Vortrag Prof Benzing Blutdruckeinstellung 201709

Bluthochdruck -
Welcher Zielwert für

welchen Patienten?
Prof. Dr. Thomas Benzing
Köln, 09.09.2017
Gerhard R., 57 Jahre
57-jähriger Mann mit langjähriger arterieller Hypertonie
(Candesartan 16 mg). Keine relevanten VE bekannt, keine
pAVK, keine KHK bislang bekannt.
CV RF: Nikotin 20 py, pos. FA auf Myokardinfarkt/Hypertonie.
Körperliche Untersuchung: RR 165/90, HF 84, (Nach-

messung 162/92, HF 72), Adipositas, BMI 32, Cor/Pulmo o.B.,
keine Ödeme.
Das Problem mit dem Zielblutdruck
und dem im Alltag erreichten Blutdruck.
Who cares ...?
Mit zunehmendem Psys steigt das
Risiko auf ein kardiovaskuläres Ereignis
Kanel et al. (2000) Am J Cardiol 85, 251-255

Assoziierte Risikofaktoren potenzieren die Gefahr
Kanel et al. (2000) Am J Cardiol 85, 251-255

Blutdrucksenkung
von 10 mmHg
reduziert das Risiko
um 10-30%!
Metaanalyse von 123 Studien,

613.815 Patienten:
Benefit unabh. vom Ausgangs-RR
Major cardiovascular events

Coronary heart disease
Stroke
Heart failure
Renal failure
All-cause mortality Ettehad et al. (2016)
Lancet 387, 957-967
Körperliche Untersuchung: RR 165/90, HF 84,

(Nachmessung 162/92, HF 72), Adipositas, BMI 32, Cor/Pulmo
o.B., keine Ödeme.
Wie soll dieser Patient behandelt werden?

Was ist gesichert?
Disclaimer:
1) Ich bin kritisch im Bezug auf "Leitlinien" der
unterschiedlichen Gesellschaften.
Disclaimer:
2) Ich möchte mit Ihnen teilen, welche Daten ich als
wichtig ansehe zur Hypertonietherapie.
Disclaimer:
2) Ich möchte mit Ihnen teilen, welche Daten ich als
wichtig ansehe zur Hypertonietherapie.
3) Am Ende des Vortrags möchte ich mit Ihnen geteilt
haben, wie ich vorgehe.
Quelle: ESC Pocket Guidelines, www.hochdruckliga.de

RF: 1. pos. FA auf kardiovaskuläre Ereignisse
2. männliches Geschlecht
3. Alter ≥55 Jahre (als Mann)
4. Raucher
5. Adipositas (BMI ≥30)
Quelle: ESC Pocket Guidelines, www.hochdruckliga.de

Körperliche Untersuchung: RR 165/90, HF 84, Adipositas,

BMI 32, Cor/Pulmo o.B., keine Ödeme.
Wie soll dieser Patient

behandelt werden?
Lebensstiländerung, Gewichtsreduktion
Medikation ändern
UPDATE 2017
Benzing denkt ...
Nach der aktuellen Datenlage ist regelmäßig

Ausdauersport (2-3x pro Woche) mind.
ebenso effektiv wie ein ausdosiertes
Blutdruckmedikament (Senkung um 5-7 mmHg).
Hauptvorteil: Beteiligung der Patienten

(Adhärenz, Patientenführung ...).
Levey et al. (2009) Ann Intern Med 150(9):604-12


Wie soll dieser Patient

behandelt werden?
Lebensstiländerung, Gewichtsreduktion
Candesartan 16 mg 1-0-1
Amlodipin 5 mg 1-0-0
Zielblutdruck <140/90 mmHg ?
Was ist der korrekte Zielblutdruck?
Does one size fit all?


Labor: BB unauffällig, Na+ 142, K+ 4.1, Krea 1.4 mg/dl, Hst 54

mg/dl, HS 7.7 mg/dl, LDL 167, Chol 210 mg/dl, HbA1c 6.1%.
Ustix: Ery (+), Leuko -, Nitrit -, Glucose -, Eiweiß +
Was bedeutet die leichte Erhöhung des Serumkreatinins?

Beeinflusst die Labordiagnostik unsere
Therapiestrategie?
Die Abschätzung der Filtrationsrate
mit Hilfe von Formeln
Achtung: das Serum-Kreatinin alleine ist kein guter

Marker für die Abschätzung der Nierenfunktion.
Gründe:
• Krea-Anstieg nicht linear zur Abnahme der Nierenfunktion

• S-Kreatinin bleibt lange normal trotz abnehmender GFR
(etwa 50% gehen verloren, bevor Krea signifikant ansteigt).
Die Abschätzung der Filtrationsrate
mit Hilfe von Formeln
Boron, Boulpaep (2009) Medical Physiology

UPDATE 2017
Benzing denkt ...
Verfügbarkeit von verschiedenen Formeln
für die eGFR (Cockcroft-Gault, MDRD, CKD-Epi):
Für den Alltag ist die CKD-Epi Formel im

Screening am besten validiert. Sie existiert
in Modifikationen für verschiedene
Altersgruppen und benötigt keine Gewichts-
angabe.
Hauptvorteil: CKD-Epi viel besser bei normaler

oder nahezu normaler Nierenfunktion.
Levey et al. (2009) Ann Intern Med 150(9):604-12
Geschätzte glomeruläre Filtrationsrate
(estimated GFR, eGFR): 55 ml/min
Stadieneinteilung der
chronischen Nierenerkrankung (CKD)
CKD-Staging eGFR (ml/min/1.73m2)
CKD1 (G1) >90

CKD2(G2) 60-89
CKD3(G3) 30-59
CKD3a 45-59
CKD3b 30-44
CKD4 (G4) 15-29
CKD5 (G5) <15
UPDATE 2017
Fazit für die Praxis:
Bei Patienten mit Risikofaktoren für eine
chronische Nierenerkrankung (Hypertonie,
Diabetes, KHK, pAVK) sollte immer das
S-Kreatinin bestimmt und dann die eGFR
berechnet werden.
Levey et al. (2015) JAMA 313: 837–846

Abschätzung der Nierenfunktion
mit Formeln
65-jährige Patientin mit KHK (BMI 28):
Nov. 2014: Krea 0.7 okay eGFR 93

Nov. 2010: Krea 1.1 okay ? eGFR 50
mit Formeln

mit Formeln

Die Patientin hat in einem Jahr 50% ihrer

Nierenfunktion verloren durch eine progrediente
vaskuläre Nephropathie.
UPDATE 2017
Warum ist das so wichtig,

eine CKD zu erkennen?
Die CKD gilt heute als einer der bedeutsamsten
unabhängigen kardiovaskulären
Risikofaktoren überhaupt.
CKD ist ein stärkerer Risikofaktor als Diabetes
für das Auftreten eines Myokardinfarktes
Tonelli et al., Lancet 2012; 380: 807–14

Alberta Kidney Disease Network
CKD ist der stärkste Risikofaktor für Tod nach
Myokardinfarkt
Tonelli et al., Lancet 2012; 380: 807–14

Alberta Kidney Disease Network
Zur Abschätzung des Risikos und zur
Erkennung, Behandlung von
Komplikationen sowie zur Progressions-
hemmung muss zwingend die CKD
klassifiziert werden.
Stadieneinteilung der
chronischen Nierenerkrankung (CKD)
Albuminurie (ACR)
A1 <30 mg/g
A2 30-299 mg/g
A3 >300 mg/g
Levey, Coresh (2012) Lancet 379, 165-180
Quantifizierung der Eiweißausscheidung:
Der Eiweiß/Kreatinin-Quotient im Spoturin
Vorteil: einfach, verlässlich,

günstig und sehr gut für Screening
geeignet.
Eiweiß
Kreatinin
Tagesausscheidung
Eiweiß (g)
Eiweiß i.U. in 24 h =
Krea (g)
Ginsberg et al. (1983) N Engl J Med 309, 1543

Albumin/Kreatinin-Quotient (ACR) im Spoturin
Der Albumin/Kreatinin-Quotient ist deshalb das empfohlene Screening-

Verfahren bei Diabetikern zur Diagnose einer diab. Nephropathie, bei
Hypertonikern zur Diagnose einer Nierenschädigung:
normal:
ACR (Alb/Krea i.U.) <30 mg/g Krea, also <0.03 g/g Krea
Definition: Mikroalbuminurie
Albumin/Krea-Quotient ACR >30 mg/g Kreatinin

(ACR 30-300 mg/g Krea)
Albumin/Kreatinin-Quotient (ACR) im Spoturin
57-jähriger Patient mit arterieller Hypertonie:
Spontanurin-Probe in der Praxis: Albumin 38.1 mg/dl, Kreatinin 42 mg/dl.
Albumin/Krea-Quotient = 38.1 / 42 = 0.91 g/g Krea

(n.: <30 mg/g Krea) entsprechend einer Albuminurie
von etwa 1 g pro Tag.

Labor: BB unauffällig, Na+ 142, K+ 4.1, Krea 1.4 mg/dl (eGFR

55), Hst 54 mg/dl, HS 7.7 mg/dl, LDL 167 mg/dl, HbA1c 6.1%.
Ustix: Ery (+), Leuko -, Nitrit -, Glucose -, Eiweiß +
Diagnosen: arterielle Hypertonie

chronische Nierenerkrankung CKD3 A3
 Zielblutdruck nicht 140/90 mmHg, sondern 130/80 mmHg
Eckardt et al. (2013) Lancet 382, 158-169
Ziele:
1) Progressionshemmung der CKD
und 2) CV Prävention
Was ist gesichert?

Prinzipien der Progressionshemmung
Blutdruck-Kontrolle
RAS-Blockade
Gewichtsreduktion
Stop Smoking
Diät: kochsalzarm und eiweißkontrolliert
Statine und Lipidkontrolle
Vermeiden von NSAID
Therapie der Hyperurikämie ?
Blutzuckerkontrolle
Intervention gegen hohen Blutdruck
verhindert Progression
Parving et al. (1983) Lancet 8335,1175-9

Unsicherheit über die Blutdruckziele
(auch der Tatsache geschuldet, dass es zwei Ziele gibt:
kardiovaskuläre Prävention und CKD-Progressionshemmung)
Psys über 130 mmHg geht mit deutlich erhöhter
Progressionsrate der CKD einher
Anderson et al. (2015) Ann Intern Med 162(4):258-65

Chronic Renal Insufficiency Cohort Study
Long-Term Follow-up of the Modification of
Diet in Renal Disease Study
134/81 mmHg
126/77 mmHg
"merken Sie sich

etwa 130/80 mmHg"
patients enrolled:
non-diabetic kidney disease
Ann Intern Med 2005;142:342-351
eGFR 13-55 ml/min
Der positive Effekt von RR-Senkung auf die
CKD-Progression hängt an der Proteinurie
Base-line urinary protein (g/day)
Lewis (2010) J Am Soc Nephrol 21, 1086-1092

AASK Trial (African Americans)
CKD progression, ESRD, death 130/78

vs.
141/86
primary end points: progression of chronic kidney disease,

which was defined as a doubling of the serum creatinine N Engl J Med 2010;363:918-929
level, a diagnosis of ESRD, or death
UPDATE 2017
Bei Patienten mit CKD sollte der Blutdruck
konsequent eingestellt werden.
Blutdruckziel:
<140/90 mmHg Praxismessung = <135/85 mmHg
Eigenmessung (oder 24h-Tagesmittelwert)
bei allen Hypertonikern.
<130/80 mmHg bei Proteinurie (>0.5 g/g Krea)
bei großer Proteinurie im Einzelfall

ggf. <125/75 mmHg (antiproteinurisch wirksam)
UPDATE 2017
Bei Patienten mit CKD sollte der Blutdruck
konsequent eingestellt werden.
Blutdruckziel:
<130/80 mmHg bei Proteinurie (>0.5 g/g Krea)
VERMEIDEN SIE ZU STARKE BLUTDRUCK-

SENKUNG (v.a. bei älteren Patienten).
Mechanismus der Hypertonie bei CKD/Proteinurie:
Volume Overload, verstärkte Natrium-Retention

Resistenz gegenüber ANP
erhöhte Aktivität der Na-K-ATPase
Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems
(aber Renin häufig niedrig)
Erhöhte Sympathikus-Aktivität
UPDATE 2017
Wichtig ...
Ausdauer-Sport, Gewichtsreduktion
gehören genauso zur RR-Therapie wie
(praktisch immer) Kochsalz-Restriktion und

Diuretika-Therapie (Krea : meist Torasemid),
ggf. sequentielle Nephronblockade
Unverzichtbar:
RR überprüfen in 24-Std. Blutdruckmessung
Yanomamo tribe living
in the Amazon of Northern Brazil
sodium intake may be as low as 10 to 20 mmol/day

while potassium intake may be as high as 200 mmol/day:
no hypertension, no CV disease with age
Kochsalz-Aufnahme, Ziel < 5 g/d
Wie kontrollieren?
Patient #1:
24 h-Sammelurin: 2.1 L/d

Na+ i.U. 116.6 mmol/L
Kochsalz-Aufnahme, Ziel < 5 g/d
Wie kontrollieren?
Patient #1:
24 h-Sammelurin: 2.1 L/d

Na+ i.U. 116.6 mmol/L
pro Tag: 116.6 mmol x 2.1
= 244.8 mmol
Der Patient konnte die 244.8 / 17 = 14.4

Kochsalzrestriktion nicht
umsetzen !
14.4 g Kochsalz-Konsum
UPDATE 2017
Wichtig ...
Kochsalz-Restriktion und
Diuretika verstärken den antihypertensiven
und wohl auch den protektiven Effekt
von ACEI und ARB
(tierexperimentelle Daten)
UPDATE 2017
Welches Medikament sollte

Einsatz finden?
UPDATE 2017
Benzing denkt ...
Wahl der Medikamente:
ACEI oder ARB senken den intraglomerulären

Druck und sind bei proteinurischer CKD zu
bevorzugen (kein Vorteil ohne Proteinurie)
(Kombination mit Diuretika erhöht Effekt)

UPDATE 2017
Benzing denkt ...

Es gibt aktuell keine Indikation zur Kombination

von ACEI und ARB oder Renin-Inhibitor.
UPDATE 2017
Benzing denkt ...

Es gibt aktuell keine Indikation zur Kombination

von ACEI und ARB oder Renin-Inhibitor.
Für ACEI/ARB existiert KEIN Krea-Limit.
UPDATE 2015
Benzing denkt ...

Dihydropyridine können Proteinurie verstärken.

UPDATE 2015
Benzing denkt ...

Dihydropyridine können Proteinurie verstärken.
Mindestens eines der Medikamente sollten

abends gegeben werden.
Bedtime dosing of antihypertensive medications
may be better than eating the pills in the morning
Hermida et al., J Am Soc Nephrol 2011

UPDATE 2017
Blutdruckziele, Fazit für die Praxis:
Individualisierte Ziele:
<130/80 mmHg bei CKD und Proteinurie

(>0.5 g/g Krea)
Diabetes: <130-140/80(90) mmHg (Praxis),

aber <130/80 mmHg bei DN mit Proteinurie
unter Vermeidung von Hypotonien.
Ältere Menschen: <150/80-90 mmHg (Praxis)

The SPRINT Trial: Sollten wir die
Blutdruckziele nochmals überdenken?
9361 Personen mit Psys>130 mmHg (aber unter 180

mmHg), Alter über 50 J. und erhöhtem CV Risiko
randomisiert in 2 Gruppen
(A) Psys<140 mmHg oder

(B) Psys<120 mmHg
Definition "erhöhtes kardiovaskuläres Risiko":

subklinische/klinische KHK, CKD (eGFR 20-60), Alter >75J,
Framingham 10J-CV-Risiko mind. 15%
Ausschluss:
Schlaganfall, Diabetes mellitus, eGFR<20, Proteinurie >1g/g
SPRINT (2015) N Engl J Med 373, 2103-2116
Blutdruckziele wieder überdenken?
28% CKD, 35% Frauen, 28% über 75 Jahre

Medikation: 50% ASS, 43% Statine
*
erreicht:
136/76 mmHg
erreicht:
121/69 mmHg

Am 11. September 2015 vorzeitiger Abbruch
dieser NIH-gesponsorten Studie (viele
Jahre vor dem erwarteten Ende).
 massiver Überlebensvorteil der

intensiven RR-Einstellung !
25% weniger CV-Ereignisse. 27% geringeres Mortalitätsrisiko.

UPDATE 2017
Sind die Daten valide?

Perkovic et al. (2015) N Engl J Med 373, 2175-2178

Metaanalyse von 19 Studien, 44.989 Patienten,
Vergleich 140/81 vs 133/76 mmHg.
Diabetiker und Non-Diabetiker eingeschlossen.
"Intensive blood pressure lowering provided

greater vascular protection."
Xie et al. (2016) Lancet 387: 435–43
ACHTUNG: Methode der Blutdruckmessung ...
Messung in ruhigem Raum im Sitzen, nach 5-min Ruhezeit automatisch,

drei Mal, daraus dann Mittelwert.
Filipovsky et al. (2016) Blood Pressure 25, 228–234

Filipovsky et al. (2016) Blood Pressure 25, 228–234
UPDATE 2017
Benzing denkt ...
Sollte diese Studie unser Vorgehen
grundlegend ändern?
Ich denke JA:

Konsequente Blutdruck-Einstellung ist von
übergeordneter Wichtigkeit. Der Effekt der
zu starken RR-Senkung wurde überschätzt.
ABER: schwierig zu behandelnde Patienten

waren ausgeschlossen (normale RR-Gruppe:
±1.8 Medikamente, intensiv: 2.8 Medikamente),
ebenso T2DM, ADPKD, Schlaganfall.
UPDATE 2017
Aram Chobanian (2015) N Engl J Med 373, 2093-2095

UPDATE 2017
Benzing denkt ...
Zielblutdruck bei drei Gruppen von Patienten:
1) SPRINT-Population: <125-130/80 Praxisdruck

(120-125/75 mmHg in Eigenmessung)
2) Diabetes: <130-140/80(90) mmHg (Praxis),

aber <130/80 mmHg bei DN mit Proteinurie
unter Vermeidung von Hypotonien.
3) Patienten mit CKD und Proteinurie >0.5g/g Krea

<130/80 mmHg (bei großer Proteinurie und
spez. Erkrank. <120/80)
One size does not fit all.
Bei Fragen bitte Email an:
nephrologie@uk-koeln.de
oder
thomas.benzing@uk-koeln.de
Vielen Dank.

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Bluthochdruck -

Welcher Zielwert für

Körperliche Untersuchung: RR 165/90, HF 84, (Nach-

Kanel et al. (2000) Am J Cardiol 85, 251-255

Kanel et al. (2000) Am J Cardiol 85, 251-255

Metaanalyse von 123 Studien,

Benefit unabh. vom Ausgangs-RR

Major cardiovascular events

Körperliche Untersuchung: RR 165/90, HF 84,

Wie soll dieser Patient behandelt werden?

Quelle: ESC Pocket Guidelines, www.hochdruckliga.de

Quelle: ESC Pocket Guidelines, www.hochdruckliga.de

Körperliche Untersuchung: RR 165/90, HF 84, Adipositas,

Wie soll dieser Patient

Nach der aktuellen Datenlage ist regelmäßig

Hauptvorteil: Beteiligung der Patienten

Levey et al. (2009) Ann Intern Med 150(9):604-12

Körperliche Untersuchung: RR 165/90, HF 84, Adipositas,

Wie soll dieser Patient

Does one size fit all?

Körperliche Untersuchung: RR 165/90, HF 84, Adipositas,

Labor: BB unauffällig, Na+ 142, K+ 4.1, Krea 1.4 mg/dl, Hst 54

Was bedeutet die leichte Erhöhung des Serumkreatinins?

Achtung: das Serum-Kreatinin alleine ist kein guter

• Krea-Anstieg nicht linear zur Abnahme der Nierenfunktion

Boron, Boulpaep (2009) Medical Physiology

Für den Alltag ist die CKD-Epi Formel im

Hauptvorteil: CKD-Epi viel besser bei normaler

CKD-Staging eGFR (ml/min/1.73m2)

CKD1 (G1) >90

Levey et al. (2015) JAMA 313: 837–846

65-jährige Patientin mit KHK (BMI 28):

Nov. 2014: Krea 0.7 okay eGFR 93

65-jährige Patientin mit KHK (BMI 28):

Nov. 2014: Krea 0.7 okay eGFR 93

65-jährige Patientin mit KHK (BMI 28):

Nov. 2014: Krea 0.7 okay eGFR 93

Die Patientin hat in einem Jahr 50% ihrer

Warum ist das so wichtig,

Tonelli et al., Lancet 2012; 380: 807–14

Tonelli et al., Lancet 2012; 380: 807–14

Vorteil: einfach, verlässlich,

Ginsberg et al. (1983) N Engl J Med 309, 1543

Der Albumin/Kreatinin-Quotient ist deshalb das empfohlene Screening-

Albumin/Krea-Quotient ACR >30 mg/g Kreatinin

57-jähriger Patient mit arterieller Hypertonie:

Spontanurin-Probe in der Praxis: Albumin 38.1 mg/dl, Kreatinin 42 mg/dl.

Albumin/Krea-Quotient = 38.1 / 42 = 0.91 g/g Krea

Körperliche Untersuchung: RR 165/90, HF 84, Adipositas,

Labor: BB unauffällig, Na+ 142, K+ 4.1, Krea 1.4 mg/dl (eGFR

Diagnosen: arterielle Hypertonie

Was ist gesichert?

Diät: kochsalzarm und eiweißkontrolliert

Statine und Lipidkontrolle

Vermeiden von NSAID

Therapie der Hyperurikämie ?

Parving et al. (1983) Lancet 8335,1175-9

Anderson et al. (2015) Ann Intern Med 162(4):258-65

"merken Sie sich

Base-line urinary protein (g/day)

Lewis (2010) J Am Soc Nephrol 21, 1086-1092

CKD progression, ESRD, death 130/78

primary end points: progression of chronic kidney disease,