Patient/in Datum

Heinzfoβ, Karl 13.07.2023

Alter Größ Gewic

e ht
21.8.1979(53 Jahr c k
182 78
J) e m g

Hier alles in Stichwörtern:

Allergien / Unverträglichkeiten

Allergien: dipidolor (Anaphylaktisch schock)

Unverträglichkeiten: Keine

Genussmittel / Drogen
Nikotin: Rauche 30 zigaretten täglich seit 25 Jahren (37,5py)
Alcohol: 1-2 mal/jahr
Drogen: Keine

Sozialanamnese
Beruf: Objektbetreuer
Familienstand: verheiratet, 2 Kinder, lebe in einer Dienstwohnung

Familienanamnese
Mutter: Morbus Crohn, Multiple Sklerose
Vatter: vor 4 Wochen Apoplex

Schreiben Sie eine Zusammenfassung des Anamnesegesprächs in Form eines

Berichts mit Anamnese/ Verdachtsdiagnose/ Vorschlägen zur weiteren
Diagnostik und Therapievorschlägen.A ngaben der ersten Seite müssen hier
nicht wiederholt werden.

Bitte formulieren Sie in ganzen Sätzen und benutzen Sie Fachwörter, wo möglich!

VE: Arterielle Hypertonie (seit 21J ), Diabetes Mellitus Typ 2 (seit 2007),
Prostatakarzinom (behandeln 7 jahre lang mit Chemotherapie, aktuell in Remission)
Medikation: Ramipril 20 mg 1-0-1, Metformin 1000mg 1-0-0
VOp: Prostatektomie

Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,

nachfolgend berichte ich Ihnen über Herr Karl Heinzfoβ, einen 53-jährige Patienten,
der sich heute wegen seit 6 Tagen produktiven Hustens mit schleimigem, sähem,
gelblich gefärbtem Auswurf und Pyrexie von 38,9ºC bei uns vorstellte. Auβerdem
klagte sie über brennende, ziehende Schmerzen (6/10 NRS), die sich bei
Atembewegungen verschlimmere.

Die vegetative Anamnese ergab Schüttelfrost und Dyssomnie aufgrund der

Beschwerden. Beim Husten kommt es zu kleinen Harnverlusten (Urinincontinez). Die
Fragen nach Nachtschweiβ, Gewichtsverlust und Probleme beim Stuhlgang wurden
verneint.

Die Reiseanamnese ist leer. Der Impfstatus laut der Patientin vollständig.

Aufgrund der anamnestischen Angaben gehe ich von einem Verdacht auf eine
Pneumonie aus. Dafür sprechen der productive Husten, die Pyrexie und das eitrige
Sputum.

Alternativ kommen auch folgende Differentialdiagnosen  in Betracht:

- Akute Exazerbation einer COPD

- Tuberculose
- eine Pneumonie im Rahmen einer Bronchialobstruktion (Bronchialkarzinom)

Zur weiteren Abklärung der Beschwerden würde ich folgende diagnostische

Maßnahmen vorschlagen:
1. Körperliche Untersuchung
2. Labor: Kleines Blutbild, Elektrolyte, Gerinnung, Entzündungsparameter, BSG.
3. Erregerdiagnostik: Blutkultur und Sputumkultur.
4. Bildgebung: Röntgen-Thorax
5. Ggf. CT Thorax

Sollte sich die VD bestätigen, empfehle ich folgende Therapie:

- Antibiotikatherapie: zunächst blind, d. h. je nach vermutetem Erreger. Bei V. a.
Pneumokokkenpneumonie ist Amoxicillin/ clavulan 875/125 mg 1-1-1 der
ersten Wahl. In Abhängigkeit vom Ergebnis der mikrobiologischen
Untersuchung muss man ggf. auf ein anderes Antibiotikum umsteigen.

- Fiebersenkende Maßnahmen: Paracetamol

- Patienten anweisen, viel zu trinken sonst erschwerte Mukolyse und Gefahr der
prärenalen Niereninsuffizienz
Mit freundlichen Grüßen
Yessica Guerra Restrepo