Anamnnesebogen – Ärztekammer Nordrhein – Fachsprachprüfung

Patient/in Datum
Name: Becken-Westphalen
Vorname:
Alter: 33 j.a. (Geburtsdatum)
Gewicht: 64,9 kg
Größe: 143 cm
Allergien / Unverträglichkeiten
Ø
Genussmittel / Drogen (py oder g/d oder St. Etc. eintragen!)
- Nichtraucherin
- Alkohol – gelegentlich (Heute Morgen hat Sekt getrunken)
Sozialanamnese
- Verheiratet, Wohnt mit ihrem Mann, hat eine Tochter
- Steuerberaterin
Familienanamnese
- Vater: gesund
- Mutter:
Anamnese (z.B.: subjektiv, objektiv, Procedere) (Bitte benutzen Sie Fachwörter, wo möglich!)
Frau Becken-Westphalen ist eine 33-jährige Patientin, die sich wegen seit heute Morgen bestehenden
Kephalgie nach einem Unfall beim Schifahren ohne Ausstrahlung vorgestellt hat.
Die Patientin berichtet, dass sie Daumenmobilitätsverlust rechter Hand und stechende Schmerzen im linken
Knie beim Laufen habe.
Schmerzintensität sei 6 auf der Schmerzskala.
Darüber hinaus klagte sie über Nausea.
Es seien keine relevanten Vorerkrankungen und keine OP bekannt.
Regelmäßig nehme die Patientin keine Medikamente ein.
Die anamnestischen Angaben deuten am ehesten auf Commotio Cerebri, Fraktur des Daumens und
Kreuzbandruptur hin.
Alternativ kommen die folgenden Diagnosen in Betracht:
- TIA - SAB
- Contusio Cerebri - Hirntumor
Zur Weiteren Abklärung würde ich die folgenden Untersuchungen durchführen:
- Labor
- Blutbild (Hb, Hämatokrit)
- Entzündungsparameter (CRP, BSG)
- BZ
- Urin (Blut/Leukozyten/Erythrozyten)
- Urinkultur
- Körperliche Untersuchung (Neurologische Untersuchung) (Temperatur, Vitalparameter)
- Venöser Zugang
- Röntgenaufnahme
- Sonographie (ggf. CT und/oder MRT mit KM)
Sollte sich der Verdacht auf Commotio Cerebri erhärten, kommt folgende stationäre Therapie in Frage:
- Analgetika
- Immobilisation
- Analgetika
- Infusion
- Neurologie, Unfallchirurgen informieren (OP)