Journal Club
Chirurg 2016 · 87:793
DOI 10.1007/s00104-016-0271-5
Online publiziert: 8. August 2016
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
Originalpublikation
Poh BR, Ho SP, Sritharan M et al (2016)
Randomized clinical trial of intraoperative
endoscopic retrograde cholangiopancrea-
tography versus laparoscopic bile duct
exploration in patients with choledocholi-
thiasis. Br J Surg 103(9):1117–1124.
doi:10.1002/bjs.10207
Hintergrund und Fragestellung. Für
die Behandlung der Choledocholithia-
sis im Rahmen einer laparoskopischen
Cholezystektomie (lapCCE) stehen ver-
schiedene Techniken zur Verfügung.
Prinzipiell konkurrieren laparoskopische
Verfahren der Gallengangsexploration
(LGGE) mit der endoskopischen retro-
graden Cholangiopankreatikographie
(ERCP), die prä-, intra- oder postopera-
tiv durchgeführt werden kann. Für die
Überlegenheit eines dieser Verfahren
gibt es bisher keine Evidenz. Poh et al.
führten eine unizentrische randomisiert
kontrollierte Studie zum Vergleich von
LGGE und intraoperativer ERCP bei
Patienten mit notfallmäßiger laparosko-
pischer Cholezystektomie durch.
Methoden. Es wurden Patienten mit der
Indikation für eine lapCCE bei biliärer
Kolik, Choledocholithiasis, akuter Cho-
lezystitis, aszendierender Cholangitis
und biliärer Pankreatitis eingeschlossen.
Zu den Ausschlussgründen gehörten
Elektivpatienten, Schwangere, Patienten
mit postchirurgischer Anatomie (BII,
O. Strobel · M. W. Büchler
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie, Universität Heidelberg, Heidelberg,
Deutschland
Intraoperative ERCP vs.
laparoskopische
Gallengangsexploration zur
Behandlung der
Choledocholithiasis
Y-Roux) und Patienten mit schwerer
Pankreatitis oder Cholangitis. Bei allen
Patienten erfolgte eine intraoperati-
ve Cholangiographie mit Flushen des
Gallengangs. Patienten mit Nachweis
einer persistierenden Choledocholithia-
sis wurden intraoperativ randomisiert.
Die LGGE wurde von 12 Chirurgen
mit einer Erfahrung von mindestens
40 LGGE entweder transzystisch oder
über eine Choledochotomie mit an-
schließender Stenteinlage durchgeführt.
Die intraoperative ERCP wurde von 4 er-
fahrenden Endoskopeuren im Anschluss
an die CCE jeweils mit Sphinkteroto-
mie durchgeführt. Primäre Endpunkte
waren Gallengangsclearance und die
Rate verbliebender Steine (innerhalb
von 2 Jahren postoperativ). Sekundäre
Endpunkte waren Komplikationsraten,
postoperative Verweildauer, Konversi-
onsraten und Operationsdauer.
Ergebnisse. Es wurden jeweils 52 Pati-
enten in die Gruppen ERCP und LGGE
randomisiert und in die Intention-to-tre-
at-Analyse eingeschlossen. Die Rate der
Gallengangsclearance war nach ERCP
tendenziell höher als nach LGGE (87 vs.
69 %; p = 0,057). Die Rate verbliebender
Steine war nach ERCP signifikant niedri-
ger als nach LGGE (15 vs. 42 %; p = 0,004).
Die LGGE dauerte signifikant länger als
die intraoperative ERCP (28 vs. 20 min;
p = 0,003). Dies hatte jedoch keinen rele-
vanten Einfluss auf die Operationsdauer
insgesamt (110 vs. 112 min; 0,590). Die
postoperative Verweildauer war kürzer
in der ERCP-Gruppe (2 vs. 3 Tage;
p = 0,015). Es war ein Trend für mehr
schwere Komplikationen in der LGGE-
Gruppe zu beobachten (21 vs. 10 %
Clavien-Dindo Grad ≥III; p = 0,173).
Diskussion. Die Autoren folgern, dass
die intraoperative ERCP effektiver ist
als die LGGE hinsichtlich der Rate ver-
bliebener Gallensteine bei Patienten mit
Choledocholithiasis. Eine mögliche Er-
klärung hierfür ist die Durchführung
einer Sphinkterotomie im Rahmen der
ERCP (nicht aber bei LGGE), die einen
postoperativen Abgang übersehener ver-
bliebener Gallensteine begünstigt. Wäh-
rend eine intraoperative ERCP sicher
nicht in jeder Klinik zur Verfügung
steht, favorisieren die Ergebnisse dieser
unizentrischen Studie prinzipiell auch
bei Patienten mit Indikation zur notfall-
mäßigen CCE die Durchführung einer
ERCP gegenüber der laparoskopischen
Gallengangsexploration.
Korrespondenzadresse
Prof. O. Strobel
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Trans-
plantationschirurgie, Universität Heidelberg
Im Neuenheimer Feld 110, 69120 Heidelberg,
Deutschland
Oliver.Strobel@med.uni-heidelberg.de
Interessenkonflikt. O. Strobel und M. W. Büchler
geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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