M E D I Z I N

ZUR FORTBILDUNG

Michael H. Schoenberg1
Wolfgang Schlosser2
Die chirurgische
Hans Günter Beger2 Therapie der chronischen
Pankreatitis
Die chronische Pankreatitis ist ein inhomogenes Krank-
heitsbild multifaktorieller Genese und variablen Verlaufs.
Im Vordergrund der Klinik steht beim Patienten mit chroni-
scher Pankreatitis der zum Teil medikamentös schwer be-
herrschbare Oberbauchschmerz. Eine Indikation zur Ope-
ration ist zwingend gegeben, wenn neben den medika-
mentös schwer beherrschbaren langfristigen Schmerzen Or-
gankomplikationen durch die chronische Pankreatitis ent-
stehen, die konventionell nicht beherrschbar sind. Bei der
chirurgischen Therapie der chronischen Pankreatitis sollte
jedoch organsparend nach dem Motto „soviel wie nötig, so-
wenig wie möglich“ operiert werden. Selbst bei erheblich di-
latiertem Pankreasgang sind reine Pankreasdrainageopera-
tionen nur bei etwa der Hälfte der Patienten langfristig er-
folgreich. Bei anhaltenden Schmerzen und Komplikationen
der Nachbarorgane durch entzünd-
lich bedingte Pankreastumore sollte ZUSAMMENFASSUNG
resektiven Maßnahmen der Vorzug geben werden, wobei
auch in diesen Fällen organsparende und die endokrine
Funktion des Organs berücksichtigende Verfahren zu
wählen sind. Mehrorganresektionen sind in der Regel un-
nötig und nur bei unklarer Dignität des Pankreasprozesses
angezeigt. Durch die stadiengerechte und adäquate Wahl
der Operationsverfahren kann bei über drei Viertel der Pati-
enten eine lang anhaltende Schmerzfreiheit und eine Ver-
meidung weiterer Pankreatitisschübe erreicht werden, ohne
eine Verschlechterung speziell der endokrinen Funktion in
Kauf zu nehmen.
Schlüsselwörter: Chronische Pankreatitis, chirurgische
Therapie, endokrine Funktion

Surgical Treatment of Chronic Pancreatitis

Chronic pancreatitis is an inhomogenous disease of multi-
factorial genesis and with a variable clinical course. Patients
with chronic pancreatitis suffer from upper abdominal pain
and should be primarily treated conservatively. Surgical
treatment is indicated in patients with prolonged pain and
organ complications due to chronic pancreatitis which can-
not be treated interventionally. Thereby, surgical treatment
should be organ preserving according to the guide line:
„as little as possible, as much as necessary“. Even if the
pancreatic duct is dilated, only half of the patients will
benefit from drainage operations. Chronic severe pain and
complications of the neighbouring organs
combined with an inflammatory mass of the SUMMARY
pancreas should be indicative for resective procedures.
These procedures should be organ preserving and should
not decrease the endocrine function. Simultaneous resection
of multiple organs is unnecessary and should only be
employed if the histology is unclear. The adequate surgical
procedure leads to freedom of pain and significant decrease
in relapse of pancreatitis in 75 per cent of the patients without
impairing the endocrine function of the pancreatic gland.
Key words: Chronic pancreatitis, surgical therapy,
endocrine function

D ie chronische Pankreatitis ist

ein inhomogenes Krankheits-
bild unterschiedlicher, zum
Teil multifaktorieller Genese und va-
riablen klinischen Verlaufs, so daß sie
nur schwer als einheitliche Entität zu
verstehen ist. Nach pathomorphologi-
schen Kriterien lassen sich zwei For-
men der chronischen Pankreatitis un-
terscheiden (13): Die seltene chroni-
sche obstruktive Pankreatitis entsteht
auf dem Boden einer Einengung des
Ductus pancreaticus und der größeren
Seitenäste zweiter Ordnung durch Pan-
kreastumoren, Papillenstenose oder
stenosierende Vernarbungen im Be-
reich des Pankreas (posttraumatisch
oder infolge einer akuten Pankreatitis).
Die zweite, häufigere Form ist die chro-
nisch kalzifizierende Pankreatitis, ge-
kennzeichnet durch die irregulär über
das Pankreas verteilten Entzündungen
der intralobulären Pankreasgänge, die
zu Distorsionen, Einengungen und
konsekutiven Erweiterungen führen.
Bei einem großen Teil, jedoch nicht bei
allen Patienten, kommt es zu einem
progressiven Verlust der exo- und en-
dokrinen Funktion (3).
Klinik
Im Vordergrund der Klinik steht
bei Patienten mit chronischer Pan-
kreatitis der Oberbauchschmerz. Die
1Chirurgische Abteilung (Direktor: Prof. Dr.
med. M. H. Schoenberg), Rotkreuz-Kranken-
haus, München
2Chirurgische Klinik I (Direktor: Prof. Dr. med.
Hans Günter Beger), Universität Ulm
Schmerzentwicklung der Erkrankung
ist jedoch nicht vorhersehbar und nur
bedingt durch konservative Maßnah-
men behandelbar. Die Hoffnung, daß
die Schmerzsymptomatik mit dem
progredienten Parenchymverlust im
Verlauf der Erkrankung abnimmt (so-
genanntes „Ausbrennen“ der Drüse)
(1) scheint sich nur für einen Teil der
Patienten zu erfüllen. Untersuchun-
gen von Lankisch et al. zeigen, daß die
Schmerzsymptomatik bei mindestens
der Hälfte der Patienten auch nach
fünf oder zehn Jahren Beobachtungs-
zeit weiter fortbesteht (12).
Unsere Kenntnis über Schmerzen
bei chronischer Pankreatitis ist noch
lückenhaft. Erwiesen ist, daß Drucker-
höhung im Hauptgang und im Pan-
kreasparenchym und eine spezielle, bei
chronischer Pankreatitis morpholo-

Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 10, 12. März 1999 (49) A-625

gisch faßbare, chronische Pankreatitis
assoziierte Neuritis mit Freisetzung der
sensorischen Schmerzhormone SP
(substance P) und CGRP (Calcitonin-
gen assoziiertes Peptid) wesentlich zur
Schmerzentstehung beitragen (6, 7).
Die konservative Therapie be-
steht in Analgesie, Substitution von
Pankreasenzymen und Alkoholabsti-
nenz. Beobachtungen von Lankisch et
al. jedoch zeigen, daß zunächst nur et-
wa jeder dritte Patient mit alkoholisch
induzierter Pankreatitis zur Abstinenz
motiviert werden kann. Von diesen ab-
stinenten Patienten werden 52 Prozent
schmerzfrei gegenüber 37 Prozent de-
rer, die weiterhin Alkohol tranken
(12). Wahrscheinlich führt Alkoholab-
stinenz nur bei jedem zweiten Patien-
ten zu einer gewissen Schmerzlinde-
rung. Diese Schmerzlinderung ergibt
sich nicht sofort, sondern bedarf einer
Chirurgische Standards 1998
c Gangdrainierende Verfahren
(Gang > 8 mm)
– Partington-Rochelle
– Pankreatikojejunostomie
– Frey-Operation
c Lokale Resektion
– Duodenumerhaltende
Pankreaskopfresektion
– Milzerhaltende Linksresektion
c Mehrorganresektion
– Pyloruserhaltende
Pankreaskopfsresektion
– Totale Pankreatektomie
c OP-Verfahren
von historischem Wert
– Whipple-Operation
– Subtotale Linksresektion
(Child-OP)
– Puestow-Drainage
– Denervierungs-OP
geraumen Zeit von Alkoholabstinenz,
was die Motivation der Betroffenen si-
cherlich negativ beeinflußt.
Neben der Schmerzsymptomatik
kommt es bei einem Teil der Patien-
ten (20 bis 30 Prozent) mit chroni-
scher Pankreatitis zu einer entzündli-
chen Pankreaskopfvergrößerung, die
nicht nur bei 91 Prozent der Patien-
ten mit besonders starken Bauch-
schmerzen einhergeht, sondern auch
in 48 Prozent der Fälle zu einer Ein-
A-626 (50) Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 10, 12. März 1999
M E D I Z I N
ZUR FORTBILDUNG
engung des Ductus choledochus, bei einlage behandelt wurden, bezie-
25 Prozent zu einer Duodenumsteno- hungsweise nicht geeignet für inter-
se, bei 75 Prozent zu einer Pankreas- ventionelle Behandlungen sind, eine
hauptgangstenose im präpapillären chirurgische Indikation darstellen (3,
Segment sowie bei 17 Prozent der Pa- 16). Bei etwa zehn Prozent der Pati-
tienten zu einer Stenose der Vena enten mit Pankreastumoren ergibt
portae beziehungsweise Vena mesen- sich eine Operationsindikation auf-
terica superior führt. Es sind über- grund der unklaren Dignität der in
wiegend junge Männer im Alter un- den bildgebenden Verfahren sichtbar
ter 40 Jahren betroffen. Ebenso fin- gewordenen Veränderungen. Ziele
den sich bei Patienten mit ei-
ner chronischen Pankreatitis, Tabelle 1
die wesentlich im Pankreas- Chirurgische Therapie der chronischen Pankreatitis*1
korpus und -schwanz lokali-
siert ist, Komplikationen im n (%)
Sinne von entzündlichen Tu-
moren und Pseudozysten mit Gangdrainierende 102 14
Lokalverdrängung anderer OP/Pseudozystendrainage
Organe in diesem Bereich,
Pankreasgangstenosen und Linksresektion 81 11
Pankreaskopfresektion
Veränderungen sowie Ver- Whipple 11 1
schlüsse der arteriellen und PPPHR*2 58 8
venösen Blutgefäße. 22 Pro- DPPHR*3 448 60
zent der Patienten mit chro-
nischer Pankreatitis verster- *1 11/1972–4/1982, Chirurgische Klinik,
ben innerhalb von zehn Jah- FU Berlin; 5/1982–4/1997 Chirurgische
Klinik I, Universität Ulm
ren, wobei durch Pankreatitis
*2 PPPHR = pyloruserhaltende Pankreaskopf-
induzierte Komplikationen resektion
für 13 Prozent der Todes- *3 DPPHR = duodenumerhaltende Pankreas-
ursachen verantwortlich sind kopfresektion
(12). Ebenso kommt es im
Laufe der Krankheit zur Zu-
nahme der Komorbidität, die sowohl der operativen Therapie sind: An-
mit der Erkrankung selbst als auch dauernde Schmerzfreiheit oder zu-
mit den Lebensgewohnheiten dieses mindest deutliche Verbesserung der
Patientengkollektivs in Zusammen- Schmerzen, Verminderung oder Ver-
hang steht. Diese sind pulmona- hinderung von Pankreatitisschü-
le Probleme, Herz-Kreislauf-Erkran- ben, Beseitigung von lokalen Kom-
kungen sowie alkoholische Hepato- plikationen bei weitgehender Er-
pathien, schwere Infektionen und haltung der endokrinen und exokri-
vermehrt auftretende Malignome. nen Funktion. Trotz Elimination des
Entzündungsprozesses sollten dabei
das Duodenum, die Gallenwege und
Indikation zur Operation der Magen, wenn möglich, erhalten
bleiben.
Die Indikation zur Operation ist
zwingend gegeben, wenn neben den
medikamentös schwer beherrschba- Operationsverfahren bei
ren langfristigen Schmerzen Organ- chronischer Pankreatitis
komplikationen durch die chronische
Pankreatitis entstanden sind. Diese In der operativen Therapie der
sind Gangstenose, Duodenalstenose, chronischen Pankreatitis haben sich
Pfortadereinengung mit portalem entsprechend der pathophysiologi-
Hypertonus, Pseudozystenbildun- schen Vorstellungen drei chirurgische
gen, die interventionell nicht be- Verfahrensprinzipien durchgesetzt
herrschbar sind, Pankreasnekrosen, (Textkasten). Bei Patienten mit erwei-
pankreatogener Aszites und Ausbil- tertem Pankreashauptgang ist die
dung von Pankreasfisteln. Ebenso Pankreasgangdrainage das Verfahren
können Pankreasgangstenosen, die der Wahl. Bei segmentaler Pankreatitis
erfolglos interventionell durch Stent- mit Ausprägung eines entzündlichen

Pankreaskopftumors haben sich die
duodenumerhaltenden subtotalen Re-
sektionen des Pankreaskopfes durch-
gesetzt. Die segmentale Pankreatitis
im Bereich des Corpus sollte heute mit
einer milzerhaltenden Pankreaslinks-
resektion chirurgisch saniert werden.
Nur noch bei wenigen Patienten
ist eine große, mehrere Organe einbe-
ziehende Resektion indiziert. Die to-
tale Pankreatektomie hat einen stark
eingeschränkten Indikationsbereich
bei Patienten mit Oberbauchschmer-
zen und sogenanntem ausgebrannten,
das heißt exo- und endokrin insuffizi-
enten Pankreas. Die Kausch-Whip-
plesche Operation (partielle Duode-
no-Pankreatektomie) ist eine primär
onkologische Operation und stellt für
die benignen Veränderungen bei
chronischer Pankreatitis eine Über-
therapie dar. Gleiche Ergebnisse las-
sen sich durch weniger radikale, das
heißt organsparende Resektionsver-
fahren bei geringerer perioperativer
Komplikation und Letalität erreichen
(pyloruserhaltende partielle Duode-
nopankreatektomie). Lediglich bei
Pankreastumoren im Pankreaskopf
beziehungsweise im Corpus-/Cauda-
bereich unklarer Dignität kann in
Einzelfällen der Chirurg gezwungen
sein, im Zweifel die radikalere Opera-
tion durchzuführen.
Die Verteilung der Operations-
prinzipien im Patientenkollektiv der
Chirurgischen Klinik, Universität
Ulm, läßt erkennen, daß die am häu-
Tabelle 2
Postoperative Schmerzfreiheit nach Pankreatikojejunostomie
Autoren OP-Verfahren
Beobachtungs-
Sato et al. Pankreatiko-
1986 jejunostomie
Poctor et al. Pankreatiko-
1979 jejunostomie
Bradley III Pankreatiko-
1987 jejunostomie
Adams et al. Pankreatiko-
1994 jejunostomie
Prinz und Pankreatiko-
Greenlee 1981 jejunostomie
A-628 (52) Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 10, 12. März 1999
M E D I Z I N
ZUR FORTBILDUNG
besteht die Indikation zu einer gang-
drainierenden Operation (2). Das
Drainageverfahren nach Partington-
Rochelle beinhaltet Längseröffnung
des Pankreasganges vom präpapil-
lären Segment im Pankreaskopf bis in
den Pankreasschwanz. Auch der
Gang des Ductus santorini zur Papille
hin sollte längseröffnet werden. Die
Drainage des eröffneten Ganges er-
folgt über eine ausgeschlossene Jejun-
umschlinge Seit-zu-Seit (Abbildung
1). Die Indikation für dieses Operati-
onsverfahren ist nur bei einem erwei-
terten Pankreasgang ohne Pankreas-
kopftumor gegeben (14).
Diese Operationsverfahren füh-
ren nur bei etwa 50 Prozent der Pa-
Abbildung 1: Darstellung des Drainageverfahrens tienten zu lang anhaltendem Erfolg,
nach Partington-Rochelle mit Längseröffnung des das heißt völliger Schmerzfreiheit.
Pankreasganges vom präpapillären Segment bis in In Tabelle 2 sind relevante Studien
den Pankreasschwanz zum Erfolg der Pancreatikojejunosto-
mie, zumeist in Partington-Rochelle-
figsten angewandten Therapieprinzi- Technik, dargestellt. Trotz schwieri-
pien die duodenumerhaltende Pank- gem Vergleich sind im ersten Jahr
reaskopfresektion beziehungsweise über die Hälfte der Patienten in der
die, wenn möglich, milzerhaltende Tat schmerzfrei. Nach fünf bis sieben
Linksresektion und die organerhal- Jahren jedoch reduziert sich die
tende Gangdrainage darstellen (Ta- Schmerzfreiheit auf 28 bis 42 Prozent.
belle 1). Bei längerer Nachbeobachtung
nimmt anscheinend die initial beob-
Drainierende achtete Schmerzfreiheit langsam ab
Operationsverfahren (16). Entsprechend hoch sind die
Reoperationsraten, die in unter-
Bei Patienten mit chronischer schiedlichen Studien bei 20 bis 50 Pro-
Pankreatitis und starken Oberbauch- zent liegen. Die Fehlerrate nach Pan-
schmerzen, die einen deutlich erwei- creatikojejunostomie erklärt sich
terten Pankreashauptgang aufweisen, möglicherweise aus der Anwendung
einer gangdrainierenden Operation
bei nicht ausreichend dilatiertem
Hauptgang und der fehlenden De-
kompression der Seitenäste. Bei Pati-
Mittlerer Patienten- Schmerz- enten mit erweitertem Pankreasgang-
anzahl freiheit system, intraduktaler Hypertension
zeitraum (n) (%)
sowie gleichzeitig bestehendem Pan-
(Jahre)
kreaskopftumor kann ein sogenann-
> 6 Monate 43 91 tes erweitertes Drainageverfahren
nach Frey durchgeführt werden (9).
Mit diesem erweiterten operati-
11 Monate 22 50 ven Verfahren wird in Kombination
mit einer longitudinalen Pancreati-
kojejunostomie nach Partington-
5–6 46 28 Rochelle eine limitierte lokale Pan-
kreaskopfexzision durchgeführt (Ab-
bildung 2). In einer prospektiv-rando-
6 62 42
misierten Studie konnten Izbicki et al.
zeigen, daß das erweiterte Drainage-
6–7 91 35 verfahren nach Frey in gleicher Weise
zur dauerhaften Schmerzfreiheit und
zur Beherrschung der mit der Pan-

kreatitis assoziierten Komplikation in
benachbarte Organe wie Gallengang-
und Duodenalstenosen führt. Die
Nachbeobachtungszeit reichte von ei-
nem halben bis vier Jahre. Die Auto-
ren kamen zu dem Schluß, daß die
Operation nach Frey bei geringer
perioperativer Morbidität und ohne
Letalität die Lebensqualität der Pati-
enten nachhaltig verbessert (11).
Lokale Resektionsverfahren
Die duodenumerhaltende Pan-
kreaskopfresektion ist indiziert bei
chronischer Pankreatitis, starken
Oberbauchschmerzen und einem
vergrößerten Pankreaskopf. 40 bis
70 Prozent der Patienten haben zu-
sätzlich zum entzündlichen Pank-
reaskopftumor lokale Komplikatio-
nen in diesem Bereich wie Choledo-
chus-, Duodenum-, Pfortaderstenose
mit lokalem Hypertonus, die die
operative Therapie dringlich indizie-
ren. Die Operation führt zu einer
Entfernung von etwa 20 bis 30 Pro-
zent des gesamten Pankreas und ver-
meidet die Entfernung von Duode-
num, der extrahepatischen Gallen-
wege sowie eine Teilentfernung des
Magens. Die duodenumerhaltende
a b
c d
M E D I Z I N
ZUR FORTBILDUNG
Pankreaskopfresektion erfüllt somit 13 Prozent die Pfortader erfolgreich
die Kriterien einer organerhalten- dekomprimiert werden. Ebenso
den, auf lokale Exzision des ent- hochgradige Stenosen des präpa-
zündlichen Pankreaskopftumors be- pillären Duodenums durch entzünd-
schränkten Operation und bewirkt liche Gewebsbänder, wie sie bei vier
damit eine Minimalisierung der Prozent der Patienten zu klinisch re-
frühen postoperativen Morbidität levanten Beschwerden führten, kön-
(Abbildung 3a) (4). Bei Patienten nen beseitigt werden (2).
mit intrapankreatischer Gal-
lenwegsstenose, die durch
die subtotale Resektion des
Pankreaskopfes nicht de-
komprimiert werden kann,
ist eine zusätzliche biliäre
Anastomose erforderlich
(Abbildung 3b, 3c). Diese in-
nere Gallenwegsanastomose
muß bei etwa 23 Prozent der
Patienten durchgeführt wer-
den und sollte mit einer
Cholecystektomie kombi-
niert werden. Bei Patienten
mit multiplen Stenosen und Abbildung 2: Darstellung des Drainageverfahrens nach Frey et al. (9)
Dilatationen im Pankreas-
hauptgang wird anstatt der End-zu- Die frühe und späte postoperati-
End-Anastomose des Pankreasgan- ve Morbidität ist nach duodenumer-
ges bis in den Caudabereich längs haltender Pankreaskopfresektion er-
aufgeschnitten und eine Seit-zu-Seit- freulich niedrig, da nur eine lokale
Anastomose mit dem linken Pan- Exzision des entzündlichen Pan-
kreas durchgeführt (Abbildung 3d). kreaskopftumors, aber keine weitere
Diese Variante erfolgte bei sieben Organresektion erfolgt. Sechs Pro-
Prozent aller Patienten. Durch diese zent der Patienten mußten infolge
Operationstechnik konnte auch bei von Blutungen der Pankreasanasto-
Abbildung 3: a) Rekon-
struktion nach organer-
haltender lokaler Exzi-
sion des Pankreaskopf-
tumors (duodenumerhal-
tende Pankreaskopfre-
sektion); b) Subtotale Re-
sektion des Pankreas-
kopfes und Dekompres-
sion der intrapankrea-
tischen Gallenwegssteno-
se; c) Rekonstruktion
nach subtotaler Resektion
des Pankreaskopfes und
Dekompression der Gal-
lenwegsstenose mit einer
nach Y-Roux hochgezoge-
nen Schlinge (Roux-Ope-
ration); d) Kombination
der duodenumerhalten-
den Pankreaskopfresek-
tion mit einer Seit-zu-
Seit-Anastomose mit dem
linken Pankreas bei mul-
tiplen Stenosen und Di-
latation des Pankreas-
hauptganges.
Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 10, 12. März 1999 (53) A-629

mose, Anastomoseninsuffizienz oder
intraabdominellen Abszessen reope-
riert werden. Eine lokale Ischämie
des Duodenums wurde nur bei zwei
Patienten beobachtet und konnte
problemlos übernäht werden (5). Die
postoperative Krankenhausliegezeit
betrug im Median 14,5 Tage, vier von
448 Patienten verstarben frühpost-
operativ (0,9 Prozent), ein Patient
verstarb am zehnten postoperativen
Tag an einer fulminanten Lungen-
embolie, die übrigen drei Patienten
verstarben im Multiorganversagen
bei Sepsis im Rahmen einer schwe-
ren frühpostoperativen Anastomo-
seninsuffizienz und Peritonitis. Nach-
untersuchungen von Patienten nach
duodenumerhaltender Pankreasre-
sektion nach median 2, 3,6 und 6 Jah-
ren ergaben Schmerzfreiheit bei 75
bis 82 Prozent aller Patienten sowie
eine signifikante Verminderung der
Schmerzen bei sieben bis elf Prozent
der Patienten. Sieben Prozent der
Patienten benötigten weiterhin eine
analgetische Medikation bei deutlich
niedrigerem Schmerzniveau. Die
Spätletalität nach duodenumerhal-
tender Pankreaskopfresektion war
vier Prozent, 4,7 beziehungsweise 8,9
Prozent, abhängig vom jeweili-
gen Nachbeobachtungszeitraum. Nur
acht bis elf Prozent aller Patienten
mußten wegen erneuter Pankreatitis-
schübe im Krankenhaus behandelt
werden (Tabelle 3). Die Befürchtung,
daß durch die Pankreaskopfresekti-
on die endokrine Funktion des Or-
gans wesentlich beeinträchtigt wird,
ist für die duodenumerhaltende
Pankreaskopfresektion nicht rele-
vant. Frühe und späte postoperative
Untersuchungen der Patienten zei-
gen, daß der Glukosestoffwechsel bei
etwa 90 Prozent der Patienten im
Vergleich zu präoperativ unverän-
dert war. 5,9 Prozent zeigten sogar ei-
ne Verbesserung der endokrinen
Funktion. Das heißt, sie benötigten
keine Medikation oder konnten die
Insulindosis reduzieren. Eine Ver-
schlechterung war nur bei zwei Pro-
zent der Patienten zu beobachten
(12, 13, 14).
Trotz Resektion des entzündli-
chen Pankreaskopftumors kann bei
der duodenumerhaltenden Pankreas-
kopfresektion die endokrine Funktion
der Bauchspeicheldrüse unter Scho-
A-630 (54) Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 10, 12. März 1999
M E D I Z I N
ZUR FORTBILDUNG
nung der Nachbarorgane erhalten wer-
den. Der Großteil der Patienten ist
auch langfristig schmerzfrei oder leidet
unter signifikant weniger Schmerzen.
Die Pankreaslinksresektion
Bei Patienten mit segmentaler
chronischer Pankreatitis, die im Pan-
kreaskorpus- und -schwanz lokalisiert
ist, sollte heute eine Pankreaslinksre-
sektion durchgeführt werden. Subtota-
le Linksresektionen (Operationen
nach Child) sind wegen der hohen
frühen wie späten postoperativen
Komplikationsrate (schwer beherrsch-
barer Diabetes mellitus) verlassen
Tabelle 3
Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion bei chronischer Pankreatitis: Spätergebnisse
Beger et al. 1985 (2)
Nachbeobachtung
2 Jahre (median)
56 Patienten (%)
– keine/selten
Bauch-
schmerzen 92,8
– weiterhin
Schmerzen 7,1
– berufstätig 85,7
– weitere
Pankreatitis-
schübe mit
Krankenhaus-
behandlung – 11
– Spätletalität 3,6
worden. Bei einem Teil dieser Patien-
ten gelingt die Milzerhaltung und bie-
tet den Vorteil, daß nur das hinter der
Stenose liegende und chronisch ge-
schädigte Pankreasparenchym ent-
fernt werden muß, wobei die Arteria
und Vena lienalis erhalten werden
können. In einer prospektiven Studie
konnte bei etwa einem Drittel der Pati-
enten die Milzerhaltung erreicht wer-
den (33,7 Prozent). Die frühen post-
operativen Komplikationen waren im
wesentlichen durch die erhebliche Ko-
morbidität der Patienten bestimmt.
Kein Patient verstarb früh postopera-
tiv. Spät postoperativ starben inner-
halb der Nachbeobachtungszeit im
Median von fünf Jahren 14,7 Prozent,
wobei die Todesursache in keinem Fall
im Zusammenhang mit der Operation
zu sehen war. Bei 88 Prozent der
nachuntersuchten Patienten hatten
sich die Schmerzintensität und -fre-
quenz deutlich gebessert. 51,7 Prozent
hatten einen normalen Glukosestoff-
wechsel. 20,7 beziehungsweise 27,6
Prozent litten an einem latenten oder
manifesten Diabetes. Im Vergleich zu
den präoperativen Daten hatte sich bei
25,5 Prozent der Patienten die endo-
krine Situation verschlechtert. Bei 74,5
Prozent entsprach die endokrine
Funktion den präoperativen Werten.
Im Vergleich zu resektiven Ope-
rationen im Pankreaskopfbereich
Beger et al. 1989 (3) Beger et al. 1997 (5)
Nachbeobachtung: Nachbeobachtung:
3,6 Jahre (median) 6 Jahre (median)
128 Patienten (%) 258 Patienten (%)
84 88
11 12
67 63
10
4,7 8,9
kommt es bei längerer Nachbeob-
achtungszeit bei einem größeren Teil
der Patienten zu einer Verschlechte-
rung der endokrinen Funktion, da
der wesentliche Anteil des Inselap-
parates im resezierten Pankreaskor-
pus lokalisiert ist. Dennoch bietet
die Pankreaslinksresektion gegebe-
nenfalls unter Milzerhaltung die
Möglichkeit, nur die entzündlichen
Segmente des Pankreascorpus und
-schwanzes organsparend zu entfer-
nen und für einen Großteil der Pati-
enten eine lang anhaltende Verbes-
serung der Schmerzen und Vermin-
derung der Pankreatitisschübe zu er-
reichen (15).
 M E D I Z I N
ZUR FORTBILDUNG

Mehrorganresektionen Die totale Pankreatektomie ist auch 6. Bradley EL: Pancreatic duct pressure in
chronic pancreatitis. Am J Surg 1982; 144:
heute noch mit einer Krankenhaus- 313–316.
Bei Patienten mit entzündlichem letalität zwischen 10 und 20 Prozent 7. Bockman DE, Büchler M, Malfertheiner
Pankreaskopftumor, insbesondere und mit einer hohen späten postope- P, Beger HG: Analysis of nerves in chronic
pancreatitis. Gastroenterol 1988; 94:
wenn der Verdacht auf ein Malignom rativen Letalitätsrate sowie mit dem 1459–1469.
besteht, ist die Indikation zu einer py- sehr schwierig einzustellenden Diabe- 8. Büchler MW, Friess H, Müller MW,
loruserhaltenden Pankreaskopfresek- tes belastet. Wheatley AM: Randomized trial of duo-
denum-preserving pancreatic head resec-
tion gegeben. Die pyloruser- tion versus pylorus-preserving Whipple in
haltende Pankreaskopfresek- chronic pancreatitis. Am J Surg 1995; 169:
65–70.
tion bewirkt die Erhaltung des 9. Frey CF, Smith GJ: Description and ratio-
Magens und des postpylori- nale of a new operation for chronic pan-
schen Duodenumsegments creatitis. Pancreas 1987; 2: 701.
10. Ihse I: Chronic pancreatitis: clinical. Curr
von einigen Zentimetern (17). Opin Gastroenterol 1990; 6: 769–774.
Duodenum, Jejunum und 11. Izbicki JR, Bloechle C: Die Drainageope-
ration als Therapieprinzip der chirurgi-
Pankreaskopf sowie intra- schen organerhaltenden Behandlung der
pankreatische Gallengänge chronischen Pankreatitis. Chirurg 1997;
sind in das Resektat einbezo- 68: 865–873.
12. Lankisch PG: Chronische Pankreatitis –
gen (Abbildung 4). Die py- noch ein chirurgisches Krankheitsbild?
loruserhaltende Pankreas- Chirurg 1997; 68: 851–854.
13. Sahel J, Cros RC, Durbec JP, Sarles H et
kopfresektion bietet signifi- al.: Multicenter pathological study of chro-
kante Vorteile im Vergleich nic pancreatitis, morphological regional
zur klassischen Kausch-Whip- Abbildung 4: Darstellung der pyloruserhaltenden partiellen Duo- variations and differences between chro-
nic calcifying pancreatitis and obstructive
ple-Operation, da die Patien- deno-Pankreatektomie unter Erhaltung des Magens und eines pancreatitis. Pancreas 1986; 1: 471.
ten relativ rasch wieder an kurzen postpylorischen Duodenumsegmentes (16). 14. Partington PF, Rochelle REL: Modified
Puestow procedure for retrograde draina-
Gewicht zunehmen und eine ge of the pancreatic duct. Ann Surg 1960;
besserte Glukosehomöostase aufwei- Andere Operationsverfahren in 152: 1037–1043.
sen. Dennoch zeigte sich in einer pro- der Therapie der chronischen Pan- 15. Schoenberg MH, Schlosser W, Rück W,
Beger HG: Distal pancreatectomy in
spektiv-randomisierten Studie, daß kreatitis wie die klassische partielle chronic pancreatitis. Digestive Surgery
Patienten nach pyloruserhaltender Duodeno-Pankreatektomie (Kausch- (im Druck).
16. Taylor RH, Bagley FH, Braasch JW, War-
Pankreaskopfresektion im Vergleich Whipple-Operation) und die totale ren KW: Ductal drainage or resection for
zur duodenumerhaltenden Pankreas- Pankreaslinksresektion mit partiel- chronic pancreatitis. Am J Surg 1981; 141:
kopfresektion mehr Schmerzen hat- ler Gangdrainage (DuVal-Operati- 28.
17. Traverso LW, Longmire WP: Preservation
ten, weniger an Gewicht zugenommen on) sind heute lediglich von histori- of the pylorus in pancreatoduodenectomy.
hatten und eine schlechtere endokrine schem Wert, auf sie kann in diesem Surg Gynecol Obstet 1978; 146: 956–962.
Funktion aufwiesen (8). Rahmen nicht weiter eingegangen
Bei unklarer Dignität des Pan- werden. Anschrift für die Verfasser
kreas jedoch ist die pyloruserhaltende Prof. Dr. med. M. H. Schoenberg
partielle Duodeno-Pankreatektomie Zitierweise dieses Beitrags: Chefarzt der
der klassischen Kausch-Whipple-Ope- Dt Ärztebl 1999; 96: A-625–631 Chirurgischen Abteilung
ration vorzuziehen, da sie schneller, [Heft 10] Rotkreuz-Krankenhaus
komplikationsärmer und mit weniger Nymphenburger Straße 163
Blutverlust durchgeführt werden kann. 80634 München
Literatur
1. Ammann R: Klinik, Spontanverlauf und
Therapie der chronischen Pankreatitis.
Totale Pankreatektomie Unter spezieller Berücksichtigung der No-
menklaturprobleme. Schweiz Med Wo-
chenschr 1989; 119: 696–706.
Die totale Pankreatektomie bei
chronischer Pankreatitis beinhaltet
2. Beger HG, Krautzberger W, Bittner R,
Büchler M, Limmer J: Duodenum-preserv-
Normierende Texte
ing resection of the head of the pancreas in Normierende Texte (Empfehlun-
die Entfernung der gesamten Bauch- patients with severe chronic pancreatitis.
speicheldrüse, des Duodenum, Jeju- Surgery 1985; 98: 467. gen, Richtlinien, Leitlinien usw.)
num und der Milz. Eine Indikation 3. Beger HG, Büchler M, Ditschuneit H, können im Deutschen Ärzteblatt
Malfertheiner P: Chronic pancreatitis. Re- nur dann publiziert werden, wenn
zur totalen Pankreatektomie ist nur search and clinical management. Berlin:
gegeben bei Patienten mit stärksten Springer, 1989. sie im Auftrag von Bundesärzte-
4. Beger HG, Büchler M: Duodenum-pre- kammer oder der Kassenärztlichen
Schmerzen nach erfolgloser Pan- serving resection of the head of the pan-
kreasgangdrainageoperation sowie creas in chronic pancreatitis with inflam- Bundesvereinigung als Herausge-
ausgeprägtester endo- und exokriner matory mass in the head. World J Surg ber oder gemeinsam mit diesen er-
1990; 14: 83. arbeitet und von den Herausgebern
Insuffizienz (13). Die totale Pankreat- 5. Beger HG, Schoenberg MH, Link KH, Sa-
ektomie wird daher bei weniger als fi F, Berger D: Die duodenumerhaltende als Bekanntgabe klassifiziert und
Pankreaskopfresektion – Ein Standard- der Redaktion zugeleitet wurden.
drei Prozent aller Patienten mit verfahren bei chronischer Pankreatitis.
chronischer Pankreatitis angewandt. Chirurg 1997; 68: 874–880.

Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 10, 12. März 1999 (55) A-631