Sie sind auf Seite 1von 6

M E D I Z I N

ZUR FORTBILDUNG

Michael H. Schoenberg1
Wolfgang Schlosser2
Die chirurgische
Hans Günter Beger2 Therapie der chronischen
Pankreatitis
Die chronische Pankreatitis ist ein inhomogenes Krank-
heitsbild multifaktorieller Genese und variablen Verlaufs.
Im Vordergrund der Klinik steht beim Patienten mit chroni-
der Nachbarorgane durch entzünd-
lich bedingte Pankreastumore sollte ZUSAMMENFASSUNG
resektiven Maßnahmen der Vorzug geben werden, wobei
scher Pankreatitis der zum Teil medikamentös schwer be- auch in diesen Fällen organsparende und die endokrine
herrschbare Oberbauchschmerz. Eine Indikation zur Ope- Funktion des Organs berücksichtigende Verfahren zu
ration ist zwingend gegeben, wenn neben den medika- wählen sind. Mehrorganresektionen sind in der Regel un-
mentös schwer beherrschbaren langfristigen Schmerzen Or- nötig und nur bei unklarer Dignität des Pankreasprozesses
gankomplikationen durch die chronische Pankreatitis ent- angezeigt. Durch die stadiengerechte und adäquate Wahl
stehen, die konventionell nicht beherrschbar sind. Bei der der Operationsverfahren kann bei über drei Viertel der Pati-
chirurgischen Therapie der chronischen Pankreatitis sollte enten eine lang anhaltende Schmerzfreiheit und eine Ver-
jedoch organsparend nach dem Motto „soviel wie nötig, so- meidung weiterer Pankreatitisschübe erreicht werden, ohne
wenig wie möglich“ operiert werden. Selbst bei erheblich di- eine Verschlechterung speziell der endokrinen Funktion in
latiertem Pankreasgang sind reine Pankreasdrainageopera- Kauf zu nehmen.
tionen nur bei etwa der Hälfte der Patienten langfristig er- Schlüsselwörter: Chronische Pankreatitis, chirurgische
folgreich. Bei anhaltenden Schmerzen und Komplikationen Therapie, endokrine Funktion

Surgical Treatment of Chronic Pancreatitis


Chronic pancreatitis is an inhomogenous disease of multi-
factorial genesis and with a variable clinical course. Patients
complications of the neighbouring organs
combined with an inflammatory mass of the SUMMARY
pancreas should be indicative for resective procedures.
with chronic pancreatitis suffer from upper abdominal pain These procedures should be organ preserving and should
and should be primarily treated conservatively. Surgical not decrease the endocrine function. Simultaneous resection
treatment is indicated in patients with prolonged pain and of multiple organs is unnecessary and should only be
organ complications due to chronic pancreatitis which can- employed if the histology is unclear. The adequate surgical
not be treated interventionally. Thereby, surgical treatment procedure leads to freedom of pain and significant decrease
should be organ preserving according to the guide line: in relapse of pancreatitis in 75 per cent of the patients without
„as little as possible, as much as necessary“. Even if the impairing the endocrine function of the pancreatic gland.
pancreatic duct is dilated, only half of the patients will Key words: Chronic pancreatitis, surgical therapy,
benefit from drainage operations. Chronic severe pain and endocrine function

D ie chronische Pankreatitis ist


ein inhomogenes Krankheits-
bild unterschiedlicher, zum
Teil multifaktorieller Genese und va-
riablen klinischen Verlaufs, so daß sie
das Pankreas verteilten Entzündungen
der intralobulären Pankreasgänge, die
zu Distorsionen, Einengungen und
konsekutiven Erweiterungen führen.
Bei einem großen Teil, jedoch nicht bei
Schmerzentwicklung der Erkrankung
ist jedoch nicht vorhersehbar und nur
bedingt durch konservative Maßnah-
men behandelbar. Die Hoffnung, daß
die Schmerzsymptomatik mit dem
nur schwer als einheitliche Entität zu allen Patienten, kommt es zu einem progredienten Parenchymverlust im
verstehen ist. Nach pathomorphologi- progressiven Verlust der exo- und en- Verlauf der Erkrankung abnimmt (so-
schen Kriterien lassen sich zwei For- dokrinen Funktion (3). genanntes „Ausbrennen“ der Drüse)
men der chronischen Pankreatitis un- (1) scheint sich nur für einen Teil der
terscheiden (13): Die seltene chroni- Patienten zu erfüllen. Untersuchun-
sche obstruktive Pankreatitis entsteht Klinik gen von Lankisch et al. zeigen, daß die
auf dem Boden einer Einengung des Schmerzsymptomatik bei mindestens
Ductus pancreaticus und der größeren Im Vordergrund der Klinik steht der Hälfte der Patienten auch nach
Seitenäste zweiter Ordnung durch Pan- bei Patienten mit chronischer Pan- fünf oder zehn Jahren Beobachtungs-
kreastumoren, Papillenstenose oder kreatitis der Oberbauchschmerz. Die zeit weiter fortbesteht (12).
stenosierende Vernarbungen im Be- Unsere Kenntnis über Schmerzen
reich des Pankreas (posttraumatisch 1Chirurgische Abteilung (Direktor: Prof. Dr.
bei chronischer Pankreatitis ist noch
oder infolge einer akuten Pankreatitis). med. M. H. Schoenberg), Rotkreuz-Kranken- lückenhaft. Erwiesen ist, daß Drucker-
Die zweite, häufigere Form ist die chro- haus, München höhung im Hauptgang und im Pan-
nisch kalzifizierende Pankreatitis, ge- 2Chirurgische Klinik I (Direktor: Prof. Dr. med. kreasparenchym und eine spezielle, bei
kennzeichnet durch die irregulär über Hans Günter Beger), Universität Ulm chronischer Pankreatitis morpholo-

Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 10, 12. März 1999 (49) A-625
M E D I Z I N
ZUR FORTBILDUNG

gisch faßbare, chronische Pankreatitis engung des Ductus choledochus, bei einlage behandelt wurden, bezie-
assoziierte Neuritis mit Freisetzung der 25 Prozent zu einer Duodenumsteno- hungsweise nicht geeignet für inter-
sensorischen Schmerzhormone SP se, bei 75 Prozent zu einer Pankreas- ventionelle Behandlungen sind, eine
(substance P) und CGRP (Calcitonin- hauptgangstenose im präpapillären chirurgische Indikation darstellen (3,
gen assoziiertes Peptid) wesentlich zur Segment sowie bei 17 Prozent der Pa- 16). Bei etwa zehn Prozent der Pati-
Schmerzentstehung beitragen (6, 7). tienten zu einer Stenose der Vena enten mit Pankreastumoren ergibt
Die konservative Therapie be- portae beziehungsweise Vena mesen- sich eine Operationsindikation auf-
steht in Analgesie, Substitution von terica superior führt. Es sind über- grund der unklaren Dignität der in
Pankreasenzymen und Alkoholabsti- wiegend junge Männer im Alter un- den bildgebenden Verfahren sichtbar
nenz. Beobachtungen von Lankisch et ter 40 Jahren betroffen. Ebenso fin- gewordenen Veränderungen. Ziele
al. jedoch zeigen, daß zunächst nur et- den sich bei Patienten mit ei-
wa jeder dritte Patient mit alkoholisch ner chronischen Pankreatitis, Tabelle 1
induzierter Pankreatitis zur Abstinenz die wesentlich im Pankreas- Chirurgische Therapie der chronischen Pankreatitis*1
motiviert werden kann. Von diesen ab- korpus und -schwanz lokali-
stinenten Patienten werden 52 Prozent siert ist, Komplikationen im n (%)
schmerzfrei gegenüber 37 Prozent de- Sinne von entzündlichen Tu-
rer, die weiterhin Alkohol tranken moren und Pseudozysten mit Gangdrainierende 102 14
(12). Wahrscheinlich führt Alkoholab- Lokalverdrängung anderer OP/Pseudozystendrainage
stinenz nur bei jedem zweiten Patien- Organe in diesem Bereich,
ten zu einer gewissen Schmerzlinde- Pankreasgangstenosen und Linksresektion 81 11
Pankreaskopfresektion
rung. Diese Schmerzlinderung ergibt Veränderungen sowie Ver- Whipple 11 1
sich nicht sofort, sondern bedarf einer schlüsse der arteriellen und PPPHR*2 58 8
venösen Blutgefäße. 22 Pro- DPPHR*3 448 60
zent der Patienten mit chro-
Chirurgische Standards 1998 nischer Pankreatitis verster- *1 11/1972–4/1982, Chirurgische Klinik,
c Gangdrainierende Verfahren ben innerhalb von zehn Jah- FU Berlin; 5/1982–4/1997 Chirurgische
Klinik I, Universität Ulm
(Gang > 8 mm) ren, wobei durch Pankreatitis
*2 PPPHR = pyloruserhaltende Pankreaskopf-
– Partington-Rochelle induzierte Komplikationen resektion
– Pankreatikojejunostomie für 13 Prozent der Todes- *3 DPPHR = duodenumerhaltende Pankreas-
– Frey-Operation ursachen verantwortlich sind kopfresektion
c Lokale Resektion (12). Ebenso kommt es im
– Duodenumerhaltende Laufe der Krankheit zur Zu-
Pankreaskopfresektion nahme der Komorbidität, die sowohl der operativen Therapie sind: An-
– Milzerhaltende Linksresektion mit der Erkrankung selbst als auch dauernde Schmerzfreiheit oder zu-
mit den Lebensgewohnheiten dieses mindest deutliche Verbesserung der
c Mehrorganresektion Patientengkollektivs in Zusammen- Schmerzen, Verminderung oder Ver-
– Pyloruserhaltende hang steht. Diese sind pulmona- hinderung von Pankreatitisschü-
Pankreaskopfsresektion le Probleme, Herz-Kreislauf-Erkran- ben, Beseitigung von lokalen Kom-
– Totale Pankreatektomie kungen sowie alkoholische Hepato- plikationen bei weitgehender Er-
c OP-Verfahren pathien, schwere Infektionen und haltung der endokrinen und exokri-
von historischem Wert vermehrt auftretende Malignome. nen Funktion. Trotz Elimination des
– Whipple-Operation Entzündungsprozesses sollten dabei
– Subtotale Linksresektion das Duodenum, die Gallenwege und
(Child-OP) Indikation zur Operation der Magen, wenn möglich, erhalten
– Puestow-Drainage bleiben.
– Denervierungs-OP Die Indikation zur Operation ist
zwingend gegeben, wenn neben den
medikamentös schwer beherrschba- Operationsverfahren bei
geraumen Zeit von Alkoholabstinenz, ren langfristigen Schmerzen Organ- chronischer Pankreatitis
was die Motivation der Betroffenen si- komplikationen durch die chronische
cherlich negativ beeinflußt. Pankreatitis entstanden sind. Diese In der operativen Therapie der
Neben der Schmerzsymptomatik sind Gangstenose, Duodenalstenose, chronischen Pankreatitis haben sich
kommt es bei einem Teil der Patien- Pfortadereinengung mit portalem entsprechend der pathophysiologi-
ten (20 bis 30 Prozent) mit chroni- Hypertonus, Pseudozystenbildun- schen Vorstellungen drei chirurgische
scher Pankreatitis zu einer entzündli- gen, die interventionell nicht be- Verfahrensprinzipien durchgesetzt
chen Pankreaskopfvergrößerung, die herrschbar sind, Pankreasnekrosen, (Textkasten). Bei Patienten mit erwei-
nicht nur bei 91 Prozent der Patien- pankreatogener Aszites und Ausbil- tertem Pankreashauptgang ist die
ten mit besonders starken Bauch- dung von Pankreasfisteln. Ebenso Pankreasgangdrainage das Verfahren
schmerzen einhergeht, sondern auch können Pankreasgangstenosen, die der Wahl. Bei segmentaler Pankreatitis
in 48 Prozent der Fälle zu einer Ein- erfolglos interventionell durch Stent- mit Ausprägung eines entzündlichen

A-626 (50) Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 10, 12. März 1999
M E D I Z I N
ZUR FORTBILDUNG

Pankreaskopftumors haben sich die besteht die Indikation zu einer gang-


duodenumerhaltenden subtotalen Re- drainierenden Operation (2). Das
sektionen des Pankreaskopfes durch- Drainageverfahren nach Partington-
gesetzt. Die segmentale Pankreatitis Rochelle beinhaltet Längseröffnung
im Bereich des Corpus sollte heute mit des Pankreasganges vom präpapil-
einer milzerhaltenden Pankreaslinks- lären Segment im Pankreaskopf bis in
resektion chirurgisch saniert werden. den Pankreasschwanz. Auch der
Nur noch bei wenigen Patienten Gang des Ductus santorini zur Papille
ist eine große, mehrere Organe einbe- hin sollte längseröffnet werden. Die
ziehende Resektion indiziert. Die to- Drainage des eröffneten Ganges er-
tale Pankreatektomie hat einen stark folgt über eine ausgeschlossene Jejun-
eingeschränkten Indikationsbereich umschlinge Seit-zu-Seit (Abbildung
bei Patienten mit Oberbauchschmer- 1). Die Indikation für dieses Operati-
zen und sogenanntem ausgebrannten, onsverfahren ist nur bei einem erwei-
das heißt exo- und endokrin insuffizi- terten Pankreasgang ohne Pankreas-
enten Pankreas. Die Kausch-Whip- kopftumor gegeben (14).
plesche Operation (partielle Duode- Diese Operationsverfahren füh-
no-Pankreatektomie) ist eine primär ren nur bei etwa 50 Prozent der Pa-
onkologische Operation und stellt für Abbildung 1: Darstellung des Drainageverfahrens tienten zu lang anhaltendem Erfolg,
die benignen Veränderungen bei nach Partington-Rochelle mit Längseröffnung des das heißt völliger Schmerzfreiheit.
chronischer Pankreatitis eine Über- Pankreasganges vom präpapillären Segment bis in In Tabelle 2 sind relevante Studien
therapie dar. Gleiche Ergebnisse las- den Pankreasschwanz zum Erfolg der Pancreatikojejunosto-
sen sich durch weniger radikale, das mie, zumeist in Partington-Rochelle-
heißt organsparende Resektionsver- figsten angewandten Therapieprinzi- Technik, dargestellt. Trotz schwieri-
fahren bei geringerer perioperativer pien die duodenumerhaltende Pank- gem Vergleich sind im ersten Jahr
Komplikation und Letalität erreichen reaskopfresektion beziehungsweise über die Hälfte der Patienten in der
(pyloruserhaltende partielle Duode- die, wenn möglich, milzerhaltende Tat schmerzfrei. Nach fünf bis sieben
nopankreatektomie). Lediglich bei Linksresektion und die organerhal- Jahren jedoch reduziert sich die
Pankreastumoren im Pankreaskopf tende Gangdrainage darstellen (Ta- Schmerzfreiheit auf 28 bis 42 Prozent.
beziehungsweise im Corpus-/Cauda- belle 1). Bei längerer Nachbeobachtung
bereich unklarer Dignität kann in nimmt anscheinend die initial beob-
Einzelfällen der Chirurg gezwungen Drainierende achtete Schmerzfreiheit langsam ab
sein, im Zweifel die radikalere Opera- Operationsverfahren (16). Entsprechend hoch sind die
tion durchzuführen. Reoperationsraten, die in unter-
Die Verteilung der Operations- Bei Patienten mit chronischer schiedlichen Studien bei 20 bis 50 Pro-
prinzipien im Patientenkollektiv der Pankreatitis und starken Oberbauch- zent liegen. Die Fehlerrate nach Pan-
Chirurgischen Klinik, Universität schmerzen, die einen deutlich erwei- creatikojejunostomie erklärt sich
Ulm, läßt erkennen, daß die am häu- terten Pankreashauptgang aufweisen, möglicherweise aus der Anwendung
einer gangdrainierenden Operation
Tabelle 2 bei nicht ausreichend dilatiertem
Postoperative Schmerzfreiheit nach Pankreatikojejunostomie Hauptgang und der fehlenden De-
kompression der Seitenäste. Bei Pati-
Autoren OP-Verfahren Mittlerer Patienten- Schmerz- enten mit erweitertem Pankreasgang-
Beobachtungs- anzahl freiheit system, intraduktaler Hypertension
zeitraum (n) (%)
sowie gleichzeitig bestehendem Pan-
(Jahre)
kreaskopftumor kann ein sogenann-
Sato et al. Pankreatiko- > 6 Monate 43 91 tes erweitertes Drainageverfahren
1986 jejunostomie nach Frey durchgeführt werden (9).
Mit diesem erweiterten operati-
Poctor et al. Pankreatiko- 11 Monate 22 50 ven Verfahren wird in Kombination
1979 jejunostomie mit einer longitudinalen Pancreati-
kojejunostomie nach Partington-
Bradley III Pankreatiko- 5–6 46 28 Rochelle eine limitierte lokale Pan-
1987 jejunostomie kreaskopfexzision durchgeführt (Ab-
bildung 2). In einer prospektiv-rando-
Adams et al. Pankreatiko- 6 62 42
misierten Studie konnten Izbicki et al.
1994 jejunostomie
zeigen, daß das erweiterte Drainage-
Prinz und Pankreatiko- 6–7 91 35 verfahren nach Frey in gleicher Weise
Greenlee 1981 jejunostomie zur dauerhaften Schmerzfreiheit und
zur Beherrschung der mit der Pan-

A-628 (52) Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 10, 12. März 1999
M E D I Z I N
ZUR FORTBILDUNG

kreatitis assoziierten Komplikation in Pankreaskopfresektion erfüllt somit 13 Prozent die Pfortader erfolgreich
benachbarte Organe wie Gallengang- die Kriterien einer organerhalten- dekomprimiert werden. Ebenso
und Duodenalstenosen führt. Die den, auf lokale Exzision des ent- hochgradige Stenosen des präpa-
Nachbeobachtungszeit reichte von ei- zündlichen Pankreaskopftumors be- pillären Duodenums durch entzünd-
nem halben bis vier Jahre. Die Auto- schränkten Operation und bewirkt liche Gewebsbänder, wie sie bei vier
ren kamen zu dem Schluß, daß die damit eine Minimalisierung der Prozent der Patienten zu klinisch re-
Operation nach Frey bei geringer frühen postoperativen Morbidität levanten Beschwerden führten, kön-
perioperativer Morbidität und ohne (Abbildung 3a) (4). Bei Patienten nen beseitigt werden (2).
Letalität die Lebensqualität der Pati- mit intrapankreatischer Gal-
enten nachhaltig verbessert (11). lenwegsstenose, die durch
die subtotale Resektion des
Pankreaskopfes nicht de-
Lokale Resektionsverfahren komprimiert werden kann,
ist eine zusätzliche biliäre
Die duodenumerhaltende Pan- Anastomose erforderlich
kreaskopfresektion ist indiziert bei (Abbildung 3b, 3c). Diese in-
chronischer Pankreatitis, starken nere Gallenwegsanastomose
Oberbauchschmerzen und einem muß bei etwa 23 Prozent der
vergrößerten Pankreaskopf. 40 bis Patienten durchgeführt wer-
70 Prozent der Patienten haben zu- den und sollte mit einer
sätzlich zum entzündlichen Pank- Cholecystektomie kombi-
reaskopftumor lokale Komplikatio- niert werden. Bei Patienten
nen in diesem Bereich wie Choledo- mit multiplen Stenosen und Abbildung 2: Darstellung des Drainageverfahrens nach Frey et al. (9)
chus-, Duodenum-, Pfortaderstenose Dilatationen im Pankreas-
mit lokalem Hypertonus, die die hauptgang wird anstatt der End-zu- Die frühe und späte postoperati-
operative Therapie dringlich indizie- End-Anastomose des Pankreasgan- ve Morbidität ist nach duodenumer-
ren. Die Operation führt zu einer ges bis in den Caudabereich längs haltender Pankreaskopfresektion er-
Entfernung von etwa 20 bis 30 Pro- aufgeschnitten und eine Seit-zu-Seit- freulich niedrig, da nur eine lokale
zent des gesamten Pankreas und ver- Anastomose mit dem linken Pan- Exzision des entzündlichen Pan-
meidet die Entfernung von Duode- kreas durchgeführt (Abbildung 3d). kreaskopftumors, aber keine weitere
num, der extrahepatischen Gallen- Diese Variante erfolgte bei sieben Organresektion erfolgt. Sechs Pro-
wege sowie eine Teilentfernung des Prozent aller Patienten. Durch diese zent der Patienten mußten infolge
Magens. Die duodenumerhaltende Operationstechnik konnte auch bei von Blutungen der Pankreasanasto-
Abbildung 3: a) Rekon-
struktion nach organer-
haltender lokaler Exzi-
sion des Pankreaskopf-
tumors (duodenumerhal-
tende Pankreaskopfre-
sektion); b) Subtotale Re-
sektion des Pankreas-
kopfes und Dekompres-
sion der intrapankrea-
tischen Gallenwegssteno-
se; c) Rekonstruktion
a b nach subtotaler Resektion
des Pankreaskopfes und
Dekompression der Gal-
lenwegsstenose mit einer
nach Y-Roux hochgezoge-
nen Schlinge (Roux-Ope-
ration); d) Kombination
der duodenumerhalten-
den Pankreaskopfresek-
tion mit einer Seit-zu-
Seit-Anastomose mit dem
linken Pankreas bei mul-
tiplen Stenosen und Di-
c d latation des Pankreas-
hauptganges.

Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 10, 12. März 1999 (53) A-629
M E D I Z I N
ZUR FORTBILDUNG

mose, Anastomoseninsuffizienz oder nung der Nachbarorgane erhalten wer- Median von fünf Jahren 14,7 Prozent,
intraabdominellen Abszessen reope- den. Der Großteil der Patienten ist wobei die Todesursache in keinem Fall
riert werden. Eine lokale Ischämie auch langfristig schmerzfrei oder leidet im Zusammenhang mit der Operation
des Duodenums wurde nur bei zwei unter signifikant weniger Schmerzen. zu sehen war. Bei 88 Prozent der
Patienten beobachtet und konnte nachuntersuchten Patienten hatten
problemlos übernäht werden (5). Die sich die Schmerzintensität und -fre-
postoperative Krankenhausliegezeit Die Pankreaslinksresektion quenz deutlich gebessert. 51,7 Prozent
betrug im Median 14,5 Tage, vier von hatten einen normalen Glukosestoff-
448 Patienten verstarben frühpost- Bei Patienten mit segmentaler wechsel. 20,7 beziehungsweise 27,6
operativ (0,9 Prozent), ein Patient chronischer Pankreatitis, die im Pan- Prozent litten an einem latenten oder
verstarb am zehnten postoperativen kreaskorpus- und -schwanz lokalisiert manifesten Diabetes. Im Vergleich zu
Tag an einer fulminanten Lungen- ist, sollte heute eine Pankreaslinksre- den präoperativen Daten hatte sich bei
embolie, die übrigen drei Patienten sektion durchgeführt werden. Subtota- 25,5 Prozent der Patienten die endo-
verstarben im Multiorganversagen le Linksresektionen (Operationen krine Situation verschlechtert. Bei 74,5
bei Sepsis im Rahmen einer schwe- nach Child) sind wegen der hohen Prozent entsprach die endokrine
ren frühpostoperativen Anastomo- frühen wie späten postoperativen Funktion den präoperativen Werten.
seninsuffizienz und Peritonitis. Nach- Komplikationsrate (schwer beherrsch- Im Vergleich zu resektiven Ope-
untersuchungen von Patienten nach barer Diabetes mellitus) verlassen rationen im Pankreaskopfbereich
duodenumerhaltender Pankreasre-
sektion nach median 2, 3,6 und 6 Jah- Tabelle 3
ren ergaben Schmerzfreiheit bei 75 Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion bei chronischer Pankreatitis: Spätergebnisse
bis 82 Prozent aller Patienten sowie
eine signifikante Verminderung der Beger et al. 1985 (2) Beger et al. 1989 (3) Beger et al. 1997 (5)
Nachbeobachtung Nachbeobachtung: Nachbeobachtung:
Schmerzen bei sieben bis elf Prozent
2 Jahre (median) 3,6 Jahre (median) 6 Jahre (median)
der Patienten. Sieben Prozent der 56 Patienten (%) 128 Patienten (%) 258 Patienten (%)
Patienten benötigten weiterhin eine
analgetische Medikation bei deutlich – keine/selten
niedrigerem Schmerzniveau. Die Bauch-
Spätletalität nach duodenumerhal- schmerzen 92,8 84 88
tender Pankreaskopfresektion war
vier Prozent, 4,7 beziehungsweise 8,9 – weiterhin
Prozent, abhängig vom jeweili- Schmerzen 7,1 11 12
gen Nachbeobachtungszeitraum. Nur
acht bis elf Prozent aller Patienten – berufstätig 85,7 67 63
mußten wegen erneuter Pankreatitis-
schübe im Krankenhaus behandelt – weitere
werden (Tabelle 3). Die Befürchtung, Pankreatitis-
schübe mit
daß durch die Pankreaskopfresekti-
Krankenhaus-
on die endokrine Funktion des Or- behandlung – 11 10
gans wesentlich beeinträchtigt wird,
ist für die duodenumerhaltende – Spätletalität 3,6 4,7 8,9
Pankreaskopfresektion nicht rele-
vant. Frühe und späte postoperative
Untersuchungen der Patienten zei- worden. Bei einem Teil dieser Patien- kommt es bei längerer Nachbeob-
gen, daß der Glukosestoffwechsel bei ten gelingt die Milzerhaltung und bie- achtungszeit bei einem größeren Teil
etwa 90 Prozent der Patienten im tet den Vorteil, daß nur das hinter der der Patienten zu einer Verschlechte-
Vergleich zu präoperativ unverän- Stenose liegende und chronisch ge- rung der endokrinen Funktion, da
dert war. 5,9 Prozent zeigten sogar ei- schädigte Pankreasparenchym ent- der wesentliche Anteil des Inselap-
ne Verbesserung der endokrinen fernt werden muß, wobei die Arteria parates im resezierten Pankreaskor-
Funktion. Das heißt, sie benötigten und Vena lienalis erhalten werden pus lokalisiert ist. Dennoch bietet
keine Medikation oder konnten die können. In einer prospektiven Studie die Pankreaslinksresektion gegebe-
Insulindosis reduzieren. Eine Ver- konnte bei etwa einem Drittel der Pati- nenfalls unter Milzerhaltung die
schlechterung war nur bei zwei Pro- enten die Milzerhaltung erreicht wer- Möglichkeit, nur die entzündlichen
zent der Patienten zu beobachten den (33,7 Prozent). Die frühen post- Segmente des Pankreascorpus und
(12, 13, 14). operativen Komplikationen waren im -schwanzes organsparend zu entfer-
Trotz Resektion des entzündli- wesentlichen durch die erhebliche Ko- nen und für einen Großteil der Pati-
chen Pankreaskopftumors kann bei morbidität der Patienten bestimmt. enten eine lang anhaltende Verbes-
der duodenumerhaltenden Pankreas- Kein Patient verstarb früh postopera- serung der Schmerzen und Vermin-
kopfresektion die endokrine Funktion tiv. Spät postoperativ starben inner- derung der Pankreatitisschübe zu er-
der Bauchspeicheldrüse unter Scho- halb der Nachbeobachtungszeit im reichen (15).

A-630 (54) Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 10, 12. März 1999
M E D I Z I N
ZUR FORTBILDUNG

Mehrorganresektionen Die totale Pankreatektomie ist auch 6. Bradley EL: Pancreatic duct pressure in
chronic pancreatitis. Am J Surg 1982; 144:
heute noch mit einer Krankenhaus- 313–316.
Bei Patienten mit entzündlichem letalität zwischen 10 und 20 Prozent 7. Bockman DE, Büchler M, Malfertheiner
Pankreaskopftumor, insbesondere und mit einer hohen späten postope- P, Beger HG: Analysis of nerves in chronic
pancreatitis. Gastroenterol 1988; 94:
wenn der Verdacht auf ein Malignom rativen Letalitätsrate sowie mit dem 1459–1469.
besteht, ist die Indikation zu einer py- sehr schwierig einzustellenden Diabe- 8. Büchler MW, Friess H, Müller MW,
loruserhaltenden Pankreaskopfresek- tes belastet. Wheatley AM: Randomized trial of duo-
denum-preserving pancreatic head resec-
tion gegeben. Die pyloruser- tion versus pylorus-preserving Whipple in
haltende Pankreaskopfresek- chronic pancreatitis. Am J Surg 1995; 169:
65–70.
tion bewirkt die Erhaltung des 9. Frey CF, Smith GJ: Description and ratio-
Magens und des postpylori- nale of a new operation for chronic pan-
schen Duodenumsegments creatitis. Pancreas 1987; 2: 701.
10. Ihse I: Chronic pancreatitis: clinical. Curr
von einigen Zentimetern (17). Opin Gastroenterol 1990; 6: 769–774.
Duodenum, Jejunum und 11. Izbicki JR, Bloechle C: Die Drainageope-
ration als Therapieprinzip der chirurgi-
Pankreaskopf sowie intra- schen organerhaltenden Behandlung der
pankreatische Gallengänge chronischen Pankreatitis. Chirurg 1997;
sind in das Resektat einbezo- 68: 865–873.
12. Lankisch PG: Chronische Pankreatitis –
gen (Abbildung 4). Die py- noch ein chirurgisches Krankheitsbild?
loruserhaltende Pankreas- Chirurg 1997; 68: 851–854.
13. Sahel J, Cros RC, Durbec JP, Sarles H et
kopfresektion bietet signifi- al.: Multicenter pathological study of chro-
kante Vorteile im Vergleich nic pancreatitis, morphological regional
zur klassischen Kausch-Whip- Abbildung 4: Darstellung der pyloruserhaltenden partiellen Duo- variations and differences between chro-
nic calcifying pancreatitis and obstructive
ple-Operation, da die Patien- deno-Pankreatektomie unter Erhaltung des Magens und eines pancreatitis. Pancreas 1986; 1: 471.
ten relativ rasch wieder an kurzen postpylorischen Duodenumsegmentes (16). 14. Partington PF, Rochelle REL: Modified
Puestow procedure for retrograde draina-
Gewicht zunehmen und eine ge of the pancreatic duct. Ann Surg 1960;
besserte Glukosehomöostase aufwei- Andere Operationsverfahren in 152: 1037–1043.
sen. Dennoch zeigte sich in einer pro- der Therapie der chronischen Pan- 15. Schoenberg MH, Schlosser W, Rück W,
Beger HG: Distal pancreatectomy in
spektiv-randomisierten Studie, daß kreatitis wie die klassische partielle chronic pancreatitis. Digestive Surgery
Patienten nach pyloruserhaltender Duodeno-Pankreatektomie (Kausch- (im Druck).
16. Taylor RH, Bagley FH, Braasch JW, War-
Pankreaskopfresektion im Vergleich Whipple-Operation) und die totale ren KW: Ductal drainage or resection for
zur duodenumerhaltenden Pankreas- Pankreaslinksresektion mit partiel- chronic pancreatitis. Am J Surg 1981; 141:
kopfresektion mehr Schmerzen hat- ler Gangdrainage (DuVal-Operati- 28.
17. Traverso LW, Longmire WP: Preservation
ten, weniger an Gewicht zugenommen on) sind heute lediglich von histori- of the pylorus in pancreatoduodenectomy.
hatten und eine schlechtere endokrine schem Wert, auf sie kann in diesem Surg Gynecol Obstet 1978; 146: 956–962.
Funktion aufwiesen (8). Rahmen nicht weiter eingegangen
Bei unklarer Dignität des Pan- werden. Anschrift für die Verfasser
kreas jedoch ist die pyloruserhaltende Prof. Dr. med. M. H. Schoenberg
partielle Duodeno-Pankreatektomie Zitierweise dieses Beitrags: Chefarzt der
der klassischen Kausch-Whipple-Ope- Dt Ärztebl 1999; 96: A-625–631 Chirurgischen Abteilung
ration vorzuziehen, da sie schneller, [Heft 10] Rotkreuz-Krankenhaus
komplikationsärmer und mit weniger Nymphenburger Straße 163
Blutverlust durchgeführt werden kann. 80634 München
Literatur
1. Ammann R: Klinik, Spontanverlauf und
Therapie der chronischen Pankreatitis.
Totale Pankreatektomie Unter spezieller Berücksichtigung der No-
menklaturprobleme. Schweiz Med Wo-
chenschr 1989; 119: 696–706.
Die totale Pankreatektomie bei
chronischer Pankreatitis beinhaltet
2. Beger HG, Krautzberger W, Bittner R,
Büchler M, Limmer J: Duodenum-preserv-
Normierende Texte
ing resection of the head of the pancreas in Normierende Texte (Empfehlun-
die Entfernung der gesamten Bauch- patients with severe chronic pancreatitis.
speicheldrüse, des Duodenum, Jeju- Surgery 1985; 98: 467. gen, Richtlinien, Leitlinien usw.)
num und der Milz. Eine Indikation 3. Beger HG, Büchler M, Ditschuneit H, können im Deutschen Ärzteblatt
Malfertheiner P: Chronic pancreatitis. Re- nur dann publiziert werden, wenn
zur totalen Pankreatektomie ist nur search and clinical management. Berlin:
gegeben bei Patienten mit stärksten Springer, 1989. sie im Auftrag von Bundesärzte-
4. Beger HG, Büchler M: Duodenum-pre- kammer oder der Kassenärztlichen
Schmerzen nach erfolgloser Pan- serving resection of the head of the pan-
kreasgangdrainageoperation sowie creas in chronic pancreatitis with inflam- Bundesvereinigung als Herausge-
ausgeprägtester endo- und exokriner matory mass in the head. World J Surg ber oder gemeinsam mit diesen er-
1990; 14: 83. arbeitet und von den Herausgebern
Insuffizienz (13). Die totale Pankreat- 5. Beger HG, Schoenberg MH, Link KH, Sa-
ektomie wird daher bei weniger als fi F, Berger D: Die duodenumerhaltende als Bekanntgabe klassifiziert und
Pankreaskopfresektion – Ein Standard- der Redaktion zugeleitet wurden.
drei Prozent aller Patienten mit verfahren bei chronischer Pankreatitis.
chronischer Pankreatitis angewandt. Chirurg 1997; 68: 874–880.

Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 10, 12. März 1999 (55) A-631