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Nasenseptumdefekte stellen eine thera- peutische Herausforderung dar.

Bei den be
troffenen Patienten besteht ein ho- her Leidensdruck aufgrund der starken Verbor
kung, Nasenatmungsbehinde- rung, Blutungen, Pfeifgeruschen oder Schmerzen. Der op
erative Verschluss von Nasenseptumdefekten gilt allgemein als schwierig, anderer
seits sind konser- vative Behandlungsmethoden auf loka- le Applikation unterschi
edlicher Salben und Splungen begrenzt und fr die Pa- tienten unbefriedigend. Konfe
ktionierte alloplastische Obturatoren (Septum- knopf) sind schwierig zu platzieren
, werden individuell sehr unterschiedlich toleriert und lsen das Problem der Ver-
borkung nur in Einzelfllen. Auerdem vermag der chronische mechanische Reiz durch
den lockeren Sitz den Defekt zu vergrern.
Die Inzidenz von Nasenseptumde- fekten ist nicht genau bekannt. In einer schwedi
schen Population (mehr als 1300 freiwillige, ber 20-jhrige Probanden) zeigte sich
eine Prvalenz von 0,9% [11].
Der Literatur zufolge [12] sind etwa zwei Drittel der Septumdefekte iatrogenen U
r- sprungs, d. h. nach Septumoperationen, Septorhinoplastik oder weitaus seltene
r nach Schleimhauttzungen zur Blutstil- lung entstanden. Bemerkenswert ist die re
lativ groe Zahl tiologisch unklarer Spontandefekte. Nasentraumen oder In- halation
snoxen gehren zu den seltenen Ursachen.
Die Skepsis gegenber dem opera- tiven Verschluss spiegelt sich in starken Schwank
ungen der in der Literatur ange- gebenen Erfolgsquoten (zwischen weni- ger als 3
0 bis zu 100%) und der Vielzahl der angegebenen Operationsmethoden wider. Seit d
er Operationslehre von Seif- fert im Jahre 1936 [15] sind ber 40 me- thodische Vo
rschlge zum Verschluss von Nasenseptumdefekten publiziert worden, darunter
>> ein- oder beidseitige septale Verschiebe-oder Rotationslappen
>> freie Gewebetransplantate
>> untere Muschellappen
>> Vestibulum-oris-Lappen
>> endonasale Verschiebelappen
>> Stirnlappen fr besonders groe
Die Methode mit den grten Erfolgsaus- Abb. 1 8 a,b Schematische Darstellung des Se
ptums mit Defekten verschiedener Lokalisation. Vor- aussetzung fr die Operabilitt
in Brckenlappentechnik: Vertikal darf der Defekt die Hhe des Sep- tums um nicht me
hr als etwa die Hlfte bersteigen. Defekte mit einer groen sagittalen und gerinsicht
en (>93%) ist die Brckenlappentech- nik nach Schultz-Coulon [13]. Sie verbindet d
ie Seiffertsche Idee des Brckenlap- pens [15] mit der von Seeley [14] beschrie- be
nen bilateralen endonasalen Schleim- hautmobilisation. Die im Vergleich zu ander
en Methoden hohen Erfolgsquo- ten dieser Operationstechnik hngen ins- besondere i
n der stets dreischichtigen Rekonstruktion und Bercksichtigung der Gefversorgung de
r Verschiebelap- pen zusammen. Die hauptschlich sagit- tal verlaufende Blutversor
gung der Lap- pen mit den sten der A. palatina major bleibt anders als bei den ve
rtikalen sep- talen Rotations- und Verschiebelappen gewhrleistet. Dies gilt v. a.
fr die unteren Brckenlappen.
Durchfhrbarkeit und Erfolg der Brckenlappentechnik hngen wesentlich von der Lokalis
ation und Gre des De- fekts ab. Weit dorsal gelegene Septumde- fekte lassen sich n
ur schwierig endonasal nhen, allerdings beobachtet man solche dorsal gelegenen De
fekte selten, entwe- der weil sie per se seltener sind oder weil sie kaum Beschw
erden verursachen und daher nicht zur rztlichen Konsultation fhren. Bei der Gre des
Defekts ist v. a. der vertikale Durchmesser entscheidend, da die Brckenlappen von
oben und un- ten eingeschwenkt und spannungsfrei adaptiert werden mssen. Als Fau
stregel kann gelten, dass die Methode dann si- cher durchzufhren ist, wenn der ve
rti- kale Durchmesser des Defekts nicht gr- er ist als die Hlfte der vertikalen Hhe
des Septums im entsprechenden Bereich (. Abb. 1). Im Gegensatz dazu stellt die s
agittale Ausdehnung des Defekts fr die Durchfhrbarkeit der Brckenlappen- technik ke
ine prinzipielle Einschrnkung dar, obgleich die endonasale Naht im dor- salen Ber
eich sehr schwierig ist. Die Ope- rabilitt (bzw. Einschtzung der Inopera- bilitt) hn
gt also von Form und Lokalisa- tion des Defekts ab.
In Anbetracht der hohen Erfolgsquote sollte fr alle Defekte, fr die diese Krite- r
ien erfllt sind, ein operativer Verschluss empfohlen werden, da unbehandelt die G
re der Defekte im Lauf der Jahre zu- nimmt und die Grenzen der Methode er- reicht
werden. Als therapeutische Alter- nativen bei sehr groen, subtotalen De- fekten s
ind verschiedene Fernlappenplas- tiken von Stirn und Schlfe vorgeschlagen worden
wie beispielsweise krzlich der frontale subkutane Galea-Periost-Lappen [9] jedoch
erscheint infolge der mit die- sen aufwendigen Methoden verbunde- nen Nebenwirk
ungen die Akzeptanz die- ser Verfahren eher gering.
Bei solchen Patienten mit nach un- serer Einschtzung inoperablen Sep- tumdefekten s
ind wir der Empfehlung von Federspil u. Schneider [8] gefolgt und haben passgena
ue Silikonobtura- toren angefertigt und eingesetzt. Die vor- liegende Nachunters
uchung soll die Er- gebnisse dieser Vorgehensweise aufzei- gen und bewerten.
Patienten und Methode
Patientenkollektiv
Die Patienten wurden dem Erstautor zwi- schen Februar 2008 und Mrz 2009 nach Boch
um bzw. Neuss wegen des Vorhan- denseins eines symptomatischen Sep- tumdefekts m
it der Frage nach der Mg- lichkeit eines operativen Verschlusses zu- gewiesen. Di
e Entscheidung gegen ei- nen operativen Verschluss bzw. fr die hier vorgestellte
Methode basierte zum einen auf Patientenwunsch, zum ande-
Abb. 3 9 a,b Indivi- dueller Septumob- turator aus Silikon. Der Pfeil deutet fr d
ie Orientierung im- mer nach links vorn
ren auf der klinischen Einschtzung, dass die vorliegende Defektgre die Mglich- keite
n fr einen operativen Verschluss in der Brckenlappentechnik nach Schultz- Coulon be
rstieg (. Abb. 1).
Methode
Nach entsprechender Aufklrung, Vorbe- reitung und Kostenbernahmeerklrung der Kranke
nkasse erfolgt zunchst die Anfertigung eines Abdrucks der inneren Nase (. Abb. 2)
: In Allgemeinansthe- sie wird die Nase zunchst endoskopiert und von Borken und Bl
utkrusten gereini- gt. Die Schleimhute werden nicht abge- schwollen, um den Abdru
ck des Septums nicht zu verflschen. In die rechte Nasen- haupthhle wird eine Silik
onfolie einge- bracht. Diese verhindert das Eindringen von Abformmaterial in den
unteren und mittleren rechten Nasengang, wodurch das Entfernen des Abformmateri
als er- schwert wrde. Mit Hilfe eines Injektors wird ber das linke Nasenloch ein a
ddi- tionsvernetzendes Abformsilikon in die Nase eingebracht, sodass es die Defe
kt- rnder auf beiden Seiten berlappt. Bei dem Material handelt es sich um A-Sili-
kon der Fa. Coltene-Whaledent (Altstt- ten, Schweiz). Die beiden Komponenten gela
ngen erst am Ende der auf einer Dop- pelmischkartusche aufgesetzten Mischka- nle
zusammen.
Das Material muss deutlich ber das linke Nasenloch hinaus nach auen ap- pliziert w
erden (. Abb. 2a). Auf die- se Weise entsteht ein Handgriff fr die Entfernung des M
aterials, die Aus- hrtung des Materials kann auerhalb der Nase kontrolliert werden
. Auer- dem hat der Epithetiker nach bereinkunft eine rumliche Orientierung: Der Han
dgriff ist immer links vorn. Nach etwa 5 min ist das Material ausgehr- tet und kan
n entfernt werden. Dieses ist mitunter mit deutlichen Manipu- lationen verbunden
, da der den Sep- tumdefekt rechts berlappende An- teil nach links luxiert werden
muss. Diese Manipulationen sind der wesent- liche Grund fr die Notwendigkeit ein
er Allgemeinansthesie. Die Nase wird auf den etwaigen Verbleib von Abformmate- ri
al erneut endoskopiert.
Im Labor wird der gewonnene Ab- druck ausgednnt und idealisiert. Es werden ebenso
die dnnen, spter ber den Defekt hinausragenden Rnder an- gebracht. Auf der Seite de
s Handgriffs (links) wird ein Pfeil mit Spitze zum Na- seneingang zeigend eingesch
nitten, um spter ein falsches Einsetzten des Obtu- rators zu verhindern. Daraufhi
n wird ei-
Abb. 4 8 a Fr das Einsetzen in die Nase wird ein monofiler Faden auf einer Seite
analog zu einer Tabaksbeutelnaht eingebracht, sodass b die Obtura- torlippe eine
r Seite zusammengezogen und durch den Defekt eingebracht werden kann. Nach Durch
trennen und Entfernen des Fadens entfaltete sich diese Obturatorlippe endonasal
ne Gussform aus technischem Gips her- gestellt, welche die Negativform zum sp- te
ren Obturator beschreibt. In diese wird dann A-Silikon (medical grade) appli- zier
t und im Wrmeofen ausvulkanisiert (. Abb. 3).
Das Einsetzen des Obturators erfolgt meist in Oberflchenansthesie, bei eini- gen P
atienten in erneuter Allgemeinans- thesie. Der rechte Teil des Obturators, der de
n Septumdefekt rechts berlappen soll, wird mit einem monofilen 20-Faden hnlich dem
Zuziehen eines Tabaksbeu- tels zusammengebunden (. Abb. 4). Dann kann der flexib
le Obturator ber die linke Nasenffnung eingesetzt und mit der zusammengebundenen S
eite in den Defekt eingefhrt werden. Durch das Lsen des Fadens entfaltet sich der
rechte Anteil des Obturators wieder (. Abb. 5). Abschlieend wird der korrekte fes
te Sitz berprft.
Abb. 5 8 a,b In situ befindlicher individueller Obturator in der Ansicht von rec
hts und links
Alle Behandlungen erfolgten ambu- lant. Die Patienten erhielten keine peri- oper
ative antibiotische Prophylaxe und keine spezifischen Empfehlungen bzgl. Nasensa
lben oder Splungen.
Nachuntersuchung
Alle Patienten wurden im Oktober 2009 zur Nachuntersuchung und Beantwor- tung de
s Fragebogens aufgefordert. Die Nachuntersuchung umfasste die Endos- kopie der N
ase und Kontrolle des Obtura- tors auf festen Sitz mit Hilfe einer Pinzet- te. G
egenstand des Fragebogens war au- er den Fragen des (eigentlich zur Evalu- ation
der Lebensqualitt bei Patienten mit chronischer Sinusitis entwickelte) SNOT- 20 G
AV (Sino-Nasal Outcome Test-20 German Adapted Version [1]) die sub- jektive Eins
chtzung des Auftretens und der Hufigkeit von Blutungen, Pfeifge rusch, Schmerzen, F
remdkrpergefhl
Statistik und Temperaturempfindung der Atem- luft (. Tab. 1). Die Patienten wurd
en
Die Daten des Fragebogens wurden mit aufgefordert, die jeweiligen Kriterien vor
Hilfe des einseitigen homoskedatischen t- und nach Einsetzen des Obturators ein-
Tests im Programm Microsoft Excel auf zuschtzen.
Signifikanz untersucht. Das Signifikanz- niveau wurde bei p<0,05 festgelegt.
Ergebnisse
Insgesamt wurden Abdruckentnahme und Einsetzen des Obturators bei 14 Pati- enten
(davon 11 Mnner, 3 Frauen) durch- gefhrt (. Tab. 2). Das durchschnitt- liche Alte
r der Patienten zum Zeitpunkt des Einsetzens des Obturators lag bei 50,4 (2974) J
ahren. Anamnestisch war der Defekt den Patienten durchschnittlich 17 (337) Jahre
bekannt. Urschlich fr den Septumdefekt waren vermutlich
>> Septumvoroperationen in 10,
>> Conchotomie mit postoperativer
Tamponade in einem,
>>Blutstillung nach Epistaxis in 2 Fllen und
>> inhalative Noxen (beruflich aner-
kannte Chromatexposition) in einem Fall.
Hinweise fr das Vorliegen einer We- gener-Granulomatose ergaben sich bei keinem P
atienten. Indikation zur Obtu- ratoranpassung waren Nasenatmungsbe- hinderung, r
ezidivierende Epistaxis, Bor- kenbildung, Pfeifgerusch, Schmerzen, Kltegefhl beim E
inatmen. Die Defekt- gre, ermittelt aus den Abdrcken, lag bei durchschnittlich 35,7
(25,747,2) mm fr den lngsten sagittalen Durchmesser und 23,3 (18,5 bis 29,4) mm fr
den lngs- ten vertikalen Durchmesser.
Die Narkosedauer fr die Abdruckent- nahme betrug durchschnittlich 14 min (1019). B
ei keinem Patienten traten Komplikationen auf. Das Abformmateri- al konnte stets
in einem Stck entfernt werden. Es fanden sich keine Reste in der Nase oder im Nase
nrachen. In keinem Fall traten intranasale Verletzungen oder Blutungen auf. Das
Einsetzen des Obtu- rators erfolgte bei 11 Patienten in Oberfl- chenansthesie inne
rhalb weniger Minu- ten. Bei 3 Patienten wurde fr das Einset- zen eine Allgemeina
nsthesie bevorzugt, weil der Obturator bedingt durch die Gr- e des Defekts so gro wa
r, dass erheb- liche Manipulationen fr die richtige Po- sitionierung vorauszusehe
n waren.
Bei allen Patienten zeigte sich pri- mr ein passgenauer Sitz des Obturators. Denn
och klagten 4 Patienten nach 2 Ta- gen bzw. 2, 5 und 8 Monate nach dem Ein- setz
en ber persistierende Schmerzen als Folge des Obturators:
>> Bei einer Patientin zeigte sich 2 Tage
nach dem Einsetzen, dass der dorsale Anteil des rechten Obturatorlippe auf der l
inken Seite gelegen war und daher Druck auf des dorsalen Septum-anteil ausbte. Na
ch Korrektur dieser trotz Endoskopie vermutlich beim Einsetzen entstandenen Fehl
position lieen die Schmerzen nach; bis zur Nachuntersu- chung war die Patientin s
chmerzfrei.
>> Bei einem anderen Patienten war
nach 5 Monaten Beschwerdefreiheit eine schmerzhafte Dislokation ent- standen. Di
e linke vordere Obtura- torlippe war nach rechts luxiert. Der Patient berichtete
, diese Situation sei nach eigener Manipulation entstan- den. Die Repositionieru
ng fhrte er- neut zu Schmerzfreiheit.
>> Bei den 2 weiteren Patienten war rhi-
noskopisch kein Grund fr die Schmer- zen ersichtlich, dennoch wurde der Ob- turat
or jeweils entfernt und ein erneu- ter endonasaler Abdruck mit Neuanfer- tigung
des Obturators durchgefhrt. Ei- ner dieser Patienten tolerierte auch den 2. Obtur
ator nicht, sodass er wieder ent- fernt wurde. Dieser Patient wurde nicht in die
Befragung einbezogen.
Insgesamt ergaben sich also bei 4 von 14 Patienten Schwierigkeiten, die bei 3 Pa
ti- enten behoben werden konnten, nur ein Patient tolerierte den Obturator nicht
.
Die Nachuntersuchungszeit betrug durchschnittlich 12 Monate (720). Der Rcklauf des
Fragebogens war zunchst 6 von 14. Alle Patienten wurden telefonisch an den Frage
bogen erinnert. Ein Patient war an einem Tumorleiden gestorben, ein Patient wurd
e nicht befragt, weil der Ob- turator bereits vor der Nachuntersuchung wegen Sch
merzen wieder entfernt werden
musste. Die verbleibenden 6 Fragebgen gingen nach Erinnerung ein, sodass 12 Frage
bgen zur Auswertung zur Verf- gung standen. Zur Nachuntersuchung er- schienen 8 Pa
tienten, die brigen hatten einen erheblichen Anfahrtsweg.
Die Ergebnisse der Befragung zeigt . Tab. 3. Aufgefhrt sind Skalenwerte des Gesam
tscores des SNOT-20 GAV und die Subscores fr die primren nasalen Symp- tome (PNS,
Fragen 1, 2, 3, 5, 10), die sekun- dren rhinogenen Symptome (SRS, Fragen 4, 6, 7,
8, 9, 12) die allgemeine Lebensqualitt (ALQ, Fragen 11, 13, 14, 15, 16, 17, 18,
19, 20) und die septumdefekttypischen Symptome (SDT, Fragen 2125). Auf je einem F
ragebo- gen waren fr die Situation vor und nach dem Einsetzen des Obturators alle
Fragen mit dem Wert 5 (schlechter kann es nicht mehr werden) beantwortet. Es ist
davon auszugehen, dass sie vom gleichen Pati- enten stammen und fr eine gewisse p
sy- chische berlagerung des Antwortverhal- tens sprechen. Dennoch wurden auch die
se Werte in die Auswertung einbezogen, da- her sind die Standardabweichungen hoc
h. Die Berechnung der Scores fr die Symp- tome, die fr einen Septumdefekt typisch
sind, erfolgte analog zur Berechnung im SNOT-20 GAV (Addition der Punktwerte der
Items dividiert durch die Spannweite der Items multipliziert mit 100).
Die Auswertung zeigt, dass sich durch die Obturatortherapie sowohl der Ge- samts
core des SNOT-20 GAV, als auch die jeweiligen Subscores verbesserten. Baumann et
al. [1] haben dem SNOT- 20 GAV 4 Beschwerdeklassen zugeord- net. Auffllig ist, d
ass die properativen bzw. Pr-Obturator-Werte alle der Be- schwerdeklasse IV (Skalenw
ert >52, hoch und hchstgradige Beschwerden) ange- hren. Postoperativ lagen alle We
rte in
der Beschwerdeklasse III (Skalenwert >32 bis 52, mittel- bis hochgradige Be- sch
werden), mit Ausnahme der septum- defekttypischen Zusatzfragen, hier la- gen die
postoperativen Werte in der Be- schwerdeklasse II (Skalenwert >12 bis 32, gerin
g- bis mittelgradige Beschwerden).
Die Vernderungen des Fragenbogen in der Gesamtheit waren signifikant (p<0,05). Di
e Errechnung der Signifikanz fr die Subscores zeigt jedoch, dass fr die Subs- core
s sekundre rhinogene Symptome und allgemeine Lebensqualitt keine Si- gnifikanz erreich
t wird (. Tab. 3).
Bei der Nachuntersuchung von 8 Pa- tienten zeigte sich bei allen Patienten der O
bturator in situ (. Abb. 5). Der Sitz des Obturators bei Betasten mit der Pinzet
te war fest.
Diskussion
Die Anwendung von individuellen Sep- tumobturatoren als nichtchirurgische Therap
ie von Nasenseptumdefekten wur- de erstmals 1951 von Meyer vorgeschla- gen [10].
Facer u. Kern aus der Mayo-Kli- nik [5, 6, 7] fertigten einen Obturator von Han
d aus einem Silastikblock, spter ent- wickelten sie die Septumknopf-Form, die noch
heute als konfektionierte Sep- tumobturatoren hergestellt werden. Nur 70% ihrer
Patienten tolerierten einen sol- chen Obturator langfristig. Die ungenaue Passfo
rm und der lockere Sitz mgen die Grnde dafr gewesen sein.
Die Verfgbarkeit von modernen Ab- formmaterialen bildete die Grundlage fr die von
Federspil u. Schneider [8] inau- gurierten passgenauen Silikonobtura- toren, fr d
ie zuvor ein intranasaler Ab- druck genommen wird. Die hier evaluier- te Technik
unterscheidet sich von der von
Federspil u. Schneider [8] vorgestellten Methode nur dadurch, dass wir die Nase
fr die Fertigung des Abdrucks nicht ab- geschwollen haben, da wir vermuten, dass
dadurch ein exakterer Sitz des Obturators zu erreichen ist.
Blind et al. [2] verwendeten eine hn- liche Methode, bei der die Obturatoren ei-
ne in einen Nasenvorhof reichende Vor- wlbung haben, die als Griff dienen, so- das
s die Patienten den Obturator zum tg- lichen bis wchentlichen Reinigen selbst- stnd
ig ein- und ausbringen knnen. Nur 14 von 41 Patienten tolerierten den Obtu- rator
langfristig, diese 14 Patienten hatten jedoch eine signifikante Verbesserung de
r Symptomatik, wobei es sich ebenso wie in unserer Studie um eine retrospektive
Ana- lyse handelte. Wir bewerten die Studie von Blind et al. [2] in mehreren Pun
kten kri- tisch. Unser Ziel ist es, den Obturator pass- genau einzusetzen ohne d
ie Notwendigkeit der Reinigung durch den Patienten. Das selbststndige Ein- und Au
ssetzen des Ob- turators wird durch die stndige Manipula- tion zu einem chronisch
en mechanischen Reiz mit konsekutiver Vergrerung des Septumdefekts fhren. Eine Versa
gerquo- te von 65% wundert daher nicht.
Die durchschnittliche Gre der Sep- tumdefekte wurde von Blind et al. [2] mit einem
lngsten Durchmesser von 11,5 mm (420 mm) angegeben. In unserer Studie betrug der
kleinste Durchmesser 18,5 mm, insgesamt betrugen die Durchmesser bis zu 47,2 mm!
Daher mssen wir deutlich kons- tatieren, dass nach unserer Auffassung die Mehrza
hl der Defekte aus der Studie von Blind et al. [2] mit der Brckenlappentech- nik
nach Schultz-Coulon htten verschlos- sen werden knnen und somit fr uns kei- ne Indi
kation zur Obturatorversorgung be- standen htte (Kontraindikationen zur Op. und P
atientenwunsch ausgenommen). Die relativ geringen Fallzahlen unseres Kollek- tiv
s haben auch damit zu tun, dass Obtura- toren nur bei sehr groen (subtotalen) Sep
- tumdefekten angewendet wurden.
Die weitaus meisten Septumdefekte werden operativ versorgt [16]. Die hchs- ten Na
chuntersuchungsdaten wurden von Schultz-Coulon beschrieben [12, 13]: Bei mehr al
s 400 Patienten konnte in 92,5% ein Verschluss des Septumdefekts erreicht werden
. Er verweist darauf, dass die Rede- fekte kleiner sind als der Ursprungsdefekt
und daher weniger Beschwerden verursa- chen. Auerdem sei die Methode nach an- gem
essener Wartezeit bei dann kleinerem Redefekt wiederholbar. Grnde fr Rede- fekte s
ind Septumhmatome, postope- rative Infektionen (Periostitis im Nasen- rckenbereich
) oder Traumen.
Fr die wenigen Patienten, fr die sich eine operative Versorgung nicht eignet, konn
ten wir mit den individuell angefer- tigten Septumobturatoren aus Silikon in 11
von 13 Fllen eine zufriedenstellende Lsung mit Beschwerdereduktion errei- chen. In
sbesondere die septumdefektty- pischen Beschwerden lieen sich durch den Septumobt
urator gnstig beeinflus- sen (Beschwerdeklasse IV zu Beschwer- deklasse II). Die n
ur mige Besserung im SNOT-20 GAV (von Beschwerdeklas- se IV zu Beschwerdeklasse III
) mag damit zusammenhngen, dass dieser nicht fr die Evaluierung des Septumdefekts
kon- zipiert ist. Signifikante Verbesserungen lieen sich insbesondere fr die primre
n nasalen Symptome und fr die septumde- fekttypischen Symptome erreichen, wh- rend
die Verbesserungen sekundrer rhi- nogener Symptome und der allgemeinen Lebensqua
litt nicht signifikant waren.
Bei einigen Patienten verursachte der Obturator Schmerzen, die auf eine Dis- lok
ation (einmal iatrogen, einmal durch Manipulation) zurckzufhren waren. Reposition
erbrachte in diesen Fllen Schmerzfreiheit. Bei einem anderen Pati- enten wurde Sc
hmerzfreiheit durch eine Neuanpasung erreicht. Der feste Sitz des Obturators bei
den nachuntersuchten Pa- tienten spricht fr die Sicherheit des Ver- fahrens und
die Konstanz der Defektgr- e, d. h. der Obturator selbst bewirkte kei- ne Vergrerung
des Septumdefekts im nachuntersuchten Zeitraum.
Nach unseren Erfahrungen stellt dieses Verfahren daher eine hilfreiche und kom-
plikationsarme Ergnzung der Therapie nicht operabler Septumdefekte dar.
Fazit fr die Praxis
Der dreischichtige Verschluss von Nasen- septumdefekten in Brckenlappentech- nik
fhrt in ber 90% der Flle zum Er- folg. Der Eingriff ist fr erfahrene Rhino- chirurge
n endonasal durchfhrbar und komplikationsarm. Die Grenzen der Me-
Originalien
thode sind durch die vertikale Hhe der Defekte bestimmt. Fr Subtotaldefekte stelle
n individuell gefertigte Obtura- toren eine effektive und komplikations- arme th
erapeutische Alternative dar.
Nasenseptumdefekte represent a therapeutic challenge in patients affected, there
is a ho-her suffering due to the strong Verborkung, nasal breathing is obstruct
ed, bleeding, whistling or pain. The surgical closure of Nasenseptumdefekten is
generally considered difficult, on the other hand, conservative treatment method
s are limited to local le application of different ointments and washes and unsa
tisfactory for the patient. Prefabricated alloplastic obturators ("septum-button
") are difficult to place, are tolerated individually very different and solve t
he problem of comparison borkung only in individual cases. In addition, the chro
nic mechanical irritation by the loose seat can increase the defect.
The incidence of Nasenseptumde-defective is not precisely known. In a Swedish po
pulation (more than 1,300 volunteers, over 20-year-old subjects) showed a preval
ence of 0.9% [11].
According to the literature [12] are about two-thirds of the septal iatrogenic o
rigin, ie after Septumoperationen, or septorhinoplasty - emerged after Schleimha
uttzungen for hemostasis - far less frequently. Noteworthy is the relatively larg
e number of unknown etiology spontaneous defects. Nasal trauma or include in-hal
ationsnoxen a rare cause.
The skepticism about the operative closure is reflected (from less than 30 up to
100%) and the plurality of specified surgical procedures in severe changes in t
he literature in the specified success rates. Since the surgery theory of Seif-p
lied in 1936 [15] on 40 methodological proposals for the closure of Nasenseptumd
efekten have been published, including
>>-Or bilateral septal displacement or rotation flap
Free tissue grafts >>
Inferior turbinate flap >>
Vestibulum oris->> Flap
Endonasal >> advancement flap
>> Frontal lobe for particularly large
The method with the greatest of success-Figure 1 8 a, b Schematic representation
of the septum with defects of different localization. Prerequisite for operabil
ity in bridge flap technique: Vertical allowed a defect is the height of the sep
tum exceed by not more than about half. Defects with a large sagittal and low pr
ospects (> 93%) is the Brckenlappentech-nik after Schultz-Coulon [13]. It combine
s the idea of ??Seiffert'sche Brckenlap-pens [15] with the bilateral endonasal mu
cosa mobilization of Seeley [14] described. The high success rates compared to o
ther methods th of this surgical technique are related to the always three-layer
reconstruction and consideration of the vascular supply of the Verschiebelap gr
oups in particular. The mainly sagittal valley running blood supply to the rag w
ith the branches of the major palatine artery remains - unlike the vertical sep-
tal rotation and advancement flap - guaranteed. This is esp. for the lower bridg
e flap.
Feasibility and success of the bridge flap technique will depend largely on the
location and size of the defect he. Far posterior location Septumde-effects whic
h are hard to endonasal sew, but observed such dorsal defects rare, either becau
se they are rare per se or because they hardly cause discomfort and therefore do
not lead to medical consultation. The size of the defect is mainly the vertical
diameter crucial as the bridge flap from above and be-low swung and must be fre
e of stress adapted. As a rule of thumb that the method should also be performed
safely if the verti-cal diameter of the defect is not greater than half of the
vertical height of the septum in the corresponding region (. Fig. 1). In contras
t, the sagittal extent of the defect for the feasibility of the bridge flap tech
nique in principle no restriction, although there endonasal seam in the dorsal a
rea is very difficult. The Ope-operability (or estimate of the Inopera stability
) therefore depends on the shape and localization-tion of the defect.
Given the high success rate should apply to any damage for which these criteria
are met, a surgical closure is recommended, as untreated the size of the defects
over the years in-creases and the limitations of the method are achieved. As th
erapeutic alternatives for very large, subtotal De-defective are different Fernl
appenplas-tices proposed by the forehead and temple - such as recently the front
al subcutaneous Galea-periosteal flap [9] -, however, appear as a result of with
these elaborate methods affiliated side effects the acceptance of this method r
ather low.
In such patients, with downwards our estimates "inoperable" Septem-tumdefekten w
e are recommending Federspil and Schneider [8] followed and have tailored Siliko
nobtura factors made and used. The follow-up pre-lying to the results of this ap
proach to demon-tions and rate.
Patients and Methods
Of patients
The patients were the first author between February 2008 and March-signed to 200
9 to Bochum or Neuss because of the presence of a symptomatic dens one Septem-tu
mdefekts with the question of the possibility of a surgical closure. The decisio
n against ei-tion or surgical occlusion of the method presented here was based f
irstly on patient's request for other
Figure 3 9 a, b indi-vidual Septumob-turator of silicone. The arrow indicates th
e orientation in the chamber to the left front
ren on the clinical judgment that the present defect size exceeded the possibili
ties for surgical closure in the bridge flap technique according to Schultz-Coul
on (. Fig. 1).
Method
Following appropriate education, preparation and declaration of cost of health i
nsurance initially carried the making of an impression of the inner nose (Fig. 2
.): In Allgemeinansthe-it's nose is first endoscopy and of Borken and blood crust
s gereini-gt The mucous membranes are not completed - swollen so as not to disto
rt the impression of the septum. In the right nasal cavity at all a silicone fil
m is brought. This prevents the penetration of impression material in the lower
and middle right nasal passage, causing the removal of the impression material w
ould be difficult. With the help of an injector, a addi-tionsvernetzendes castin
g silicone is introduced into the nose, so that it overlaps the defect margins o
n both sides on the left nostril. The material is A-Sili-con of the company Colt
ene-Whaledent (Altstt th, Switzerland). The two components come together only at
the end of the mounted on a double-pelmischkartusche Mischka cannula.
The material must be clearly ap-plied over the left nostril to the outside (. Fi
g. 2a). In this manner, the result is a "handle" for the removal of the material
from the hardening of the material can be controlled outside of the nose. In ad
dition, the agreement has the Anaplastologist according to a spatial orientation
: The "handle" is always on the left front. After about 5 minutes the material i
s ausgehr-tion and may be removed. This is sometimes associated with significant
manipulations because of the Septem-tumdefekt right overlapping proportion must
be dislocated to the left. These manipulations are the important substructure of
the need for general anesthesia. The nose is endoscopy again on the possible wh
ereabouts of impression materials rial.
In the laboratory, obtained from pressure is thinned and idealized. It will be b
rought to the thin-as, later on, the defect protruding edges. On the side of the
"handle" (left), an arrow is cut with tip pointing to the Na-seneingang to prev
ent incorrect insertion of the later Obtu-erator. Then, ei-
Figure 4 8 a is a monofilament thread is introduced on one side similar to a pur
se-string suture, so that b contracted the obturators torlippe one side and can
be introduced by the defect for insertion into the nose. After the cutting and r
emoval of the thread, this Obturatorlippe unfolded endonasal
ne mold from plaster technical manu-factured, which describes the negative mold
for later refer-lower obturator. In this A-silicone ("medical grade") is then ap
-plied and vulcanized in the heating furnace (. Fig. 3).
The insertion of the obturator is usually in surface anesthesia, in some conditi
ons in patients re-Allgemeinans anesthesia. The right part of the obturator, whic
h is to overlap the septal right, is a monofilament 2 0-thread - similar to that
of a pinch Tabaksbeu means of - (. Fig. 4) tied together. Then, the flexible ob
turator can be inserted through the left nostril, and introduced together with t
he linked page in the defect. By loosening the thread is the right proportion of
the obturator unfolds again (. Fig. 5). Finally, the correct tight fit is check
ed.
Figure 5 8 a, b In situ befindlicher individual obturator in the view of the rig
ht and left
All treatments were performed on an outpatient basis. The patients received no p
eri-operative antibiotic prophylaxis and no specific recommendations regarding n
asal ointments or rinses.
Follow-up
All patients were invited in October 2009 to follow up and answering tion of the
questionnaire. The follow-up included the endoscopy of the nose and control of
Obtura-tor for tightness using a pincer-te. The subject of the questionnaire was
au-SSER the questions of (actually for evalu-ation of the quality of life in pa
tients with chronic sinusitis developed) SNOT-20 GAV (Sino-Nasal Outcome Test-20
German Adapted Version [1]) which, subjective assessment of occurrence and freq
uency of bleeding, whistling noise, pain, foreign body sensation
Statistics and temperature sensation of breathing air (. Tab. 1). The patients w
ere
The data of the questionnaire were invited to the respective criteria before
Using the one-sided t-homoskedatischen and after insertion of the obturator one-
Tests in the program Microsoft Excel to zuschtzen.
Significance examined. The level of significance was set at p <0.05.
Results
A total of impression taking and inserting the obturator in 14 patients (includi
ng 11 men, 3 women) carried out (. Tab. 2). The average age of the patients at t
he time of insertion of the obturator was 50.4 (29-74) years. A history of the p
atient, the defect was an average of 17 years (3-37) is known. The reason for th
e septal defect were probably
Septumvoroperationen >> 10,
>> Turbinectomy with postoperative
Tamponade in one,
>> Hemostasis after epistaxis in 2 cases and
Inhaled toxicants >> (professionally recog-
knew Chromatexposition) in one case.
Evidence for the existence of We-gener's granulomatosis resulted in any patient.
Indication for Obtu-ratoranpassung were Nasenatmungsbe disability, recurrent ep
istaxis, boron-ing during, whistling noise, pain, feeling cold when inhaled. The
defect size, determined from the prints, was an average of 35.7 (25.7 to 47.2)
mm for the longest sagittal diameter and 23.3 (18.5 to 29.4) mm for the longest
period of vertical diameter.
The duration of anesthesia for the Abdruckent-up was an average of 14 min (10-19
). With no patients experienced complications. The Abformmateri-al could be remo
ved "in one piece" always. There were no residues in the nose or nasopharynx. In
no event occurred intranasal injury or bleeding. The insertion of the Obtu-erat
or was performed at 11 patients in surface chenansthesie within a few min-utes in
3 patients general anesthesia was used for the inser-tion preferred because the
obturator was so great due to The size of the defect that considerable - tion m
anipulation for proper position-ing were predictable.
Among all patients, pri-marily an exact fit of the obturator showed. Still compl
ained 4 patients 2 Ta gene and 2, 5 and 8 months after the on-set on persistent
pain as a result of the obturator:
>> In one patient for 2 days showed
after the onset, that the dorsal portion of the right Obturatorlippe was located
on the left side and therefore pressure on the dorsal septum share exercised. A
fter correcting this, despite endoscopy probably incurred when inserting wrong p
osition, the pain disappeared; to Nachuntersu monitoring, the patient was pain-f
ree.
Was >> In another patient
after 5 months of symptoms a painful dislocation has arisen. The left anterior O
btura-torlippe was dislocated to the right. The patient reported that this situa
tion had arisen after our own handling the. The repositioning once again led to
freedom from pain.
2 >> In the other patient was rhi-
noskopisch no reason for the pain can be seen, yet the Ob-turator each was remov
ed and carried out a renewed ter endonasal Reprinted with Neuanfer account the o
bturator. Egg-ner of these patients did not tolerate even the second obturator,
so he was removed again. This patient was not included in the survey.
Overall, therefore, difficulties arose that could not be resolved in 3 patients,
only one patient did not tolerate the obturator in 4 of 14 patients.
The average follow-up was 12 months (7-20). The return of the questionnaire was
initially 6 of 14 All patients were phone reminiscent of the questionnaire. One
patient had died of a tumor disease, a patient was not interviewed because the o
b-turator be removed prior to the follow-up because of pain
had. The remaining six questionnaires were received by memory, so 12 questionnai
res were available for evaluation available. To follow-up ap-peared 8 patients,
the other had a significant Directions.
The results of the survey shows. Table 3 Listed are the scale values ??of the to
tal score of the SNOT-20 GAV and the subscores for the primary nasal symptoms (P
NS, questions 1, 2, 3, 5, 10), the second-ary rhinogenous symptoms (SRS, questio
ns 4 , 6, 7, 8, 9, 12) the overall quality of life (ALQ, questions 11, 13, 14, 1
5, 16, 17, 18, 19, 20) and the septumdefekttypischen symptoms (SDT questions 21-
25). On each a questionnaire all questions with the value 5 were for the situati
on before and after the insertion of the obturator ("poor, it can not be") answe
red. It is assumed that they originate from the same patient and speak for a cer
tain psy-trian superposition of Antwortverhal least. Nevertheless, these values
??were included in the analysis, there-fore, the standard deviations are high. T
he calculation of the scores for the symptoms that are typical of a septal defec
t was performed, analogous to the calculation in the SNOT-20 GAV (adding the sco
res of the items divided by the span of the items multiplied by 100).
The evaluation shows that improved by the Obturatortherapie both the Ge-samtscor
e of the SNOT-20 GAV, as well as the respective subscores. Baumann et al. [1] ha
ve the SNOT-20 GAV 4 complaint classes assigned. It is striking that the preoper
ative or "pre-obturator values" all the loading schwerdeklasse IV (scale value>
52, high and hchstgradige complaints) be-heard. Postoperatively, all values ??wer
e in
the complaint class III (scale value> 32 to 52, moderate to severe complaints),
with the exception of the septum defect typical additional questions, here la-ti
ons postoperative values ??in the loading schwerdeklasse II (scale value of> 12
to 32, mild to moderate symptoms).
The changes in the questionnaire in the entirety was significantly (p <0.05). Th
e calculation of significance for the subscores, however, shows that for the sub
s-cores "secondary Rhinogenous symptoms" and "overall quality of life" is no Si-
gnifikanz reached (. Tab. 3).
At follow-up of 8 patients was seen in all patients, the obturator in situ (. Fi
g. 5). The seat of the obturator at palpation with forceps was fixed.
Discussion
The use of individual Jul-tumobturatoren than non-surgical treatment of Nasensep
tumdefekten were de first time in 1951 by Meyer pro-posed [10]. Facer and core o
f the Mayo climate technology [5, 6, 7] made an obturator by hand from a Silasti
kblock, later she developed the "Septumknopf-form", which are still produced as
a made-Jul-tumobturatoren. Only 70% of patients tolerated a such an obturator lo
ng term. The imprecise fit and loose seat may have been the reasons.
The availability of modern waste form materials formed the basis for those of Fe
derspil and Schneider [8] inau-figured-fit Silikonobtura factors for which previ
ously a intranasal As pressure is taken. The here evaluier-te technique differs
from that of
Federspil and Schneider [8] presented method only in that we have the nose for t
he production of the impression from not-swollen because we suspect that this is
a more accurate fit of the obturator can be reached.
Blind et al. [2] used a simi-lar method that have ei-ne-reaching in a nasal vest
ibule pre-camber the obturators, which serve as a "handle", so-that the patient'
s obturator for every-day to weekly cleaning autonomously can activate and deplo
y. Only 14 of 41 patients tolerated the Obtu-tor in the long term, however, thes
e 14 patients had a significant improvement in symptoms, which it was, as in our
study was a retrospective analysis. We review the study of reactive et al. [2]
critically on several points. Our goal is to provide the obturator pass exactly
use without the need for cleaning by the patient. The independent inputs and exp
osing the Ob-turators will guide you through the constant manipulation of a chro
nic mechanical irritation with subsequent enlargement of the septal defect. A "V
ersagerquo-te" of 65% is therefore not surprising.
The average size of Septem-tumdefekte was by Blind et al. [2] having a longest d
iameter of 11.5 mm (4-20 mm). In our study, the smallest diameter was 18.5 mm, t
otal amounted to 47.2 mm in diameter up to! Therefore, we must clearly kons-tati
eren that in our opinion the majority of the defects from the study by Blind et
al. [2] with the Brckenlappentech-nik after Schultz-Coulon could have been sealed
-sen and thus for us no-ne indication for Obturatorversorgung be-would have stoo
d (contraindications to Op. Patient's request and excluded). The relatively low
numbers of our collective speci-men also have to do with the fact that Obtura fa
ctors were applied only for very large (subtotal) Jul-tumdefekten.
The vast majority of septal defects are treated surgically [16]. The high-est fo
llow-up data were described by Schultz-Coulon [12, 13]: In more than 400 patient
s a closure of the septal defect was achieved in 92.5%. He points out that the s
peech effects are smaller than the original defect
and therefore less discomfort cause chen. Furthermore, the method according to o
btain reasonable waiting time is then repeated with a smaller Redefekt. Reasons
for speech effects are Septumhmatome, postoperative infection (periostitis in the
nose and back area) or trauma.
For the few patients for whom surgical treatment is not suitable, we could with
the individually-saturated Septumobturatoren Customized silicone in 11 of 13 cas
es a satisfactory solution with complaint reduction achieve. In particular, the
septumdefektty-scopic complaints settled by the Septumobturator favorable influ-
ence (Class IV complaint to complaints deklasse II). The "only" moderate improve
ment in SNOT-20 GAV (of complaint Klas-se complaint IV Class III) may be due to
that it is not de-signed for the evaluation of the septal defect. Significant im
provements could be achieved in particular for primary nasal symptoms and for th
e septumde-fekttypischen symptoms, whereas the improvements secondary rhi-nogene
r symptoms and overall quality of life were not significant.
In some patients, the obturator caused pain to a Dis-lokation (iatrogenic once a
gain by manipulation) were due. Reduction services provided in those cases, free
dom from pain. In another patient pain relief was achieved by a Neuanpasung. The
fixed position of the obturator in the reexamined patients speaks for the safet
y of the procedure and the constancy of the Defektgr-SSE, ie the obturator itself
caused no-ne enlargement of the septal defect in the follow-up examination peri
od.
In our experience, this method provides therefore a useful and com-plikationsarm
e adjunct therapy inoperable septal defects dar.
Conclusions for clinical practice
The three-layer closure of nasal septal defects in Brckenlappentech-nology leads
in over 90% of the cases suc-cess The intervention is feasible and complications
experienced Rhino endonasal surgeons. The boundaries of the metal
Alien Origin
method are determined by the vertical height of the defects. For Subtotaldefekte
provide custom-made Obtura factors an effective and complication-poor therapeut
ic alternative dar.