Kasuistiken

Anaesthesist 2009 · 58:1226–1230 M. Roiss1 · K. Bremer2 · G.N. Schmidt1

DOI 10.1007/s00101-009-1638-5 1 Zentrum für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Klinik und Poliklinik
Online publiziert: 11. Dezember 2009
für Anästhesiologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
© Springer Medizin Verlag 2009 2 KME Klinik Medizintechnik Eppendorf GmbH, Eppendorf

Intraoperativer Abfall
der Sevofluran- und
O2-Konzentration
Leckage des Beatmungssystems

Die Beherrschung und die richtige
Anwendung von technischen Gerä-
ten spielen eine wichtige Rolle in der
Anästhesie. Die genaue Kenntnis der
Funktionen und des Alarmverhal-
tens, insbesondere der Narkosege-
räte, sollte daher vorausgesetzt wer-
den. Potenzielle Fehlerquellen soll-
ten bekannt sein und offen diskutiert
werden [2, 4]. Dies gilt besonders für
Anästhesieverfahren mit „Minimal“-
oder „Low-flow“-Frischgaszufuhr.
Falldarstellung
Bei einer 84-jährigen Patientin wurde zur
Versorgung einer proximalen Humerus-
fraktur eine Intubationsnarkose durchge-
führt. Ein Regionalanästhesieverfahren
wurde von der Patientin abgelehnt. Nach
problemloser Narkoseeinleitung und en-
dotrachealer Intubation wurde die Patien-
tin bei stabiler Hämodynamik und gutem
Gasaustausch aus dem Einleitungsraum
in den Operationssaal gefahren. Die Auf-
rechterhaltung der Allgemeinanästhe-
sie erfolgte mit Sevofluran unter Einsatz
des Narkosebeatmungsgeräts Dräger-Pri-
mus IE (Dräger Medical, Lübeck). Das
Gerät hatte die morgendliche Funktions-

Abb. 1 9 Nachgestellte
Bildschirmansichten.
a Phase 1: Anästhesie mit
konnektiertem Handbeat-
mungsbeutel. b Phase 2:
5 min, c Phase 3: 12 min
und d Phase 4: 15 min nach
Diskonnektion des Hand-
beatmungsbeutels

1226 | Der Anaesthesist 12 · 2009

 Zusammenfassung · Abstract

prüfung nach Checkliste und die Über- Anaesthesist 2009 · 58:1226–1230  DOI 10.1007/s00101-009-1638-5
prüfung nach der vorangegangenen An- © Springer Medizin Verlag 2009
ästhesie ohne Fehlermeldung absolviert.
M. Roiss · K. Bremer · G.N. Schmidt
Die Beatmung wurde im „Volume Mo-
Intraoperativer Abfall der Sevofluran- und O2-Konzentration.
de AutoFlow“ mit einem Frischgasfluss
Leckage des Beatmungssystems
von 0,8 l/min vorgenommen. Die O2-
Konzentration des Frischgases wurde auf Zusammenfassung
55% eingestellt. Inspiratorisch wurden so Nach problemloser Narkoseeinleitung kam rung gegeben. Der Fall zeigt, wie bedeutend
eine O2-Konzentration von 36% und eine es bei einer 84-jährigen Patientin intraopera- die Kenntnis der Funktionen, des Aufbaus
tiv während einer Anästhesie mit „Low-flow“- und des Alarmverhaltens der Anästhesiege-
Sevoflurankonzentration von 2,0 Vol.-%.
Frischgaszufuhr zu einem Abfall der inspira- räte ist. Sie sollte Bestandteil der Weiterbil-
erreicht (. Abb. 1a, Phase 1). Die Allge- torischen Sevofluran- und O2-Konzentration. dung in der Anästhesiologie sein. Feste Algo-
meinanästhesie verlief zunächst unauffäl- Trotz Erhöhung der Sevofluran- und O2-Kon- rithmen bei Beatmungsschwierigkeiten soll-
lig. Nach ca. 1 h sank die exspiratorische zentration im Frischgas konnte kein adäqua- ten trainiert werden, um eine sichere Narko-
Sevoflurankonzentration von 1,8 auf ter Anstieg der inspiratorischen Konzentra- seführung auch bei technischen Ausfällen zu
1,3 Vol.-% ab. Die inspiratorische O2-Kon- tionen erreicht werden. Als Ursache konn- gewährleisten.
te die Diskonnektion des Handbeatmungs-
zentration fiel von 36 auf 29% (. Abb. 1b,,
beutels vom Dräger-Primus-IE-Narkosebe- Schlüsselwörter
Phase 2). Trotz Erhöhung des Sevoflurans atmungsgerät identifiziert werden. Interes- Anästhesiegerät · Sicherheit · Funktionsfeh-
(Vaporeinstellung 5,0 Vol.-%) und Erhö- santerweise hatte es keine Fehleralarmie- ler · Handbeatmungsbeutel · Leckage
hung der O2-Konzentration auf 100%,
stiegen weder die inspiratorische Sevoflu-
ran- noch die O2-Konzentration adäquat Intra-operative drop in sevoflurane and oxygen concentrations.
an (. Abb. 1c,, Phase 3). Der Dräger Pri- Leakage of the ventilation system
mus IE gab zu diesem Zeitpunkt keine Abstract
Alarmmeldung und zeigte keine Lecka- After problem-free induction of narcosis in tiated. This case demonstrates how impor-
ge. Nach Entleerung der Wasserfalle des an 84-year-old female patient an intra-opera- tant knowledge of the function, set-up and
Gasmesssystems und nach Erhöhung des tive drop in sevoflurane and oxygen concen- alarm conditions of respiratory machines is.
trations occurred during low-flow anesthe- This should be an important component of
Frischgasflusses auf 8 l/min stiegen die in-
sia. Although the concentrations of sevoflu- training in anesthesiology as well as secure-
spiratorische Sevofluran- und die O2-Kon- rane and oxygen in the fresh gas flow were ly established algorithms for difficult ventila-
zentration rasch an (. Abb. 1d,, Phase 4). increased no adequate elevation of the in- tion to ensure safe anesthesia despite tech-
Zunächst wurde daher eine Störung des spiratory concentrations could be achieved. nical failures.
Gasmesssystems durch die gefüllte Was- Disconnection of the Dräger Primus IE man-
serfalle als Fehlerquelle vermutet. ual bag-valve-mask could be identified as Keywords
the cause of the drop in concentrations. In- Respiratory machine · Safety · Functional de-
Nach erneuter Reduktion des Frisch-
terestingly no error alarm function was ini- fect · Bag-valve-mask · Leakage
gasflusses auf 0,8 l/min kam es jedoch zu
einem wiederholten Abfall der inspirator-
sichen Sevofluran- und O2-Konzentrati-
on. Bei der Fehlersuche wurde im Ein-
klang mit den Leitlinien der Deutschen
Gesellschaft für Anästhesiologie und In-
tensivmedizin (DGAI) nach dem Grund-
satz: „Wann immer die maschinelle Beat-
mung gestört oder nicht möglich ist, ist
auf die vorher geprüfte manuelle Beat-
mung des Patienten zurückzuwechseln
und erst nach Sicherung der Beatmung in
Ruhe der Gerätefehler zu analysieren“ [3]
vorgegangen und mit der manuellen Be-
atmung der Patientin begonnen. Hierbei
fiel ein leerer Handbeatmungsbeutel auf.
Trotz „O2-flush“ füllte sich dieser nicht,
sodass die Diskonnektion des Handbe-
atmungsbeutels von dem Beatmungsge-
rät detektiert werden konnte. Nach dem
Wiederanschluss ließen sich die manuelle
und die maschinelle Beatmung problem-
los fortführen.

Der Anaesthesist 12 · 2009 | 1227

 Kasuistiken
Anästhesiegasfortleitung
APL-Ventil [3]). Bei kontinuierlichem Frischgasfluss
und gleichzeitigem Einsatz von Ventilato­
SPONT MAN
ren mit exspiratorischer Zwangsentfal-
Gasmessung tung kann bei „minimal flow“ und „low
Exspirations
flow“ aufgrund des fehlenden Gasreser-
Ventil voirs zu Beginn der Exspiration eine nega-
tive Druckphase entstehen. Während der
Inspiration ist das Tidalvolumen von dem
Beatmungsbeutel
Frischgasfluss abhängig. Die kontinuier-
CO2
liche Frischgaszufuhr ist daher für Mini-
Absorber
mal flow und Low flow nur schlecht ge-
eignet.
Frischgas
Im Dräger Primus IE ist ein frisch-
gasentkoppeltes System realisiert. Das
Ventil Inspirations Prinzip der diskontinuierlichen Frisch-
Vapor (1) Ventil
gaseinspeisung in den Inspirationsgas-
zweig (frischgasentkoppeltes System)
ist in . Abb. 2a gezeigt. Der Frischgas-
O2-Flush
fluss wird nur während der Exspirations­
Kolben-Zylinder-
Ventilator
phase (. Abb. 2b, rot) des Patienten
a in die Inspirationsleitung des Atemsys-
Anästhesiegasfortleitung
tems eingeleitet. In der Inspirationspha-
APL-Ventil se (. Abb. 2b, schwarz) strömt das Gas
über ein Ventil (. Abb. 2a, b, 1) in den
Handbeatmungsbeutel. Dieser dient als
SPONTMAN
Gasmessung Reservoir und ermöglicht in der Exspira-
tionsphase die Füllung des Kolbenzylin-
Exspirations
Ventil
derventilators. Der Handbeatmungsbeu-
tel ist bei kontrollierter Beatmung in das
System integriert und füllt sowie entleert
Beatmungsbeutel sich im Rhythmus der Beatmung. Hieran
CO2 kann die Frischgasentkoppelung während
Absorber der kontrollierten Beatmung erkannt wer-
den. Im Gegensatz zum kontinuierlichen
Frischgas Frischgasfluss ist das Atemminutenvolu-
men bei dem frischgasentkoppelten Sys-
Ventil Inspirations tem unabhängig vom Frischgasfluss und
Vapor (1) Ventil somit für den Minimal- und Low-flow-
Modus geeignet.
In dem gezeigten Fallbeispiel wurde
O2-Flush der Handbeatmungsbeutel nach der Dis-
Kolben-Zylinder- konnektion durch die Umgebungsluft als
b Ventilator
Reservoir ersetzt. Es kam so zur Beimi-
schung von Raumluft (. Abb. 3). Abhän-
Abb. 2 8 Vereinfachtes Schema des Kreisteils des Dräger Primus IE, orientiert an den Darstellungen
gig vom eingestellten Frischgasfluss ver-
des Handbuchs (Dräger Medical, Lübeck). APL-Ventil „Adjustable-pressure-limiting“-Ventil
ändert sich die inspiratorische O2-Kon-
zentration. Bei einem niedrigen Frisch-
Diskussion tion aufrechtzuhalten. Interessanterwei- gasfluss resultierte ein Abfall der inspi-
se zeigte der Primus IE keine Alarmmel- ratorischen Sevofluran- und O2-Kon-
Während der hier beschriebenen All- dung, die auf diesen technischen Fehler zentration; bei dem hohen Frischgasfluss
gemeinanästhesie hat sich intraoperativ hingewiesen hätte. war die Beimischung zu vernachlässigen
aus nichtgeklärter Ursache der Handbe- Die Einspeisung des Frischgases kann (. Abb. 3). Dieses ist dadurch zu erklä-
atmungsbeutel von der Muffe des Drä- bei modernen Narkosegeräten kontinu- ren, dass kein Zusatzvolumen zur exspira-
ger Primus IE gelöst. Dadurch war es im ierlich oder diskontinuierlich erfolgen torischen Füllung des Kolbenzylinderven-
„Low-flow“-Bereich nicht mehr möglich, (konventionelle Systeme, z. B. Sulla 808 V, tilators bei hohem Frischgasfluss benötigt
die Sevofluran- und die O2-Konzentra- resp. frischgasentkoppelt, z. B. Primus; wird. In dem vorliegenden Fall war des-

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halb durch Erhöhung des Frischgasflusses
auf 8 l/min das Problem der fallenden Se-
vofluran- und O2-Konzentration zunächst
30% O2
behoben worden. Sev. 1,8 Vol%
Die Fehleranalyse wurde in dem vor-
liegenden Fall durch die Koexistenz eines
zweiten Problems, der flüssigkeitsge-
füllten Wasserfalle der Gasmessung, ver-
zögert. Durch eine Fehlfunktion der Gas- 36% O2
messung hätte sowohl die fallende Se- Sev. 2,0 Vol%
0,8 l/min
vofluran- als auch die fallende O2-Kon- Vapor
55% O2
3,0 Vol%
zentration erklärt werden können. Aller-
dings wäre bei der vollständigen Blockade a
der Wasserfalle der Alarmhinweis „WASS.
FALLE PROBENLTG“ erschienen. Da
nach der Entleerung der Wasserfalle und
der gleichzeitigen Erhöhung des Frisch-
24% O2
gasflusses die Sevofluran- und O2-Kon- ca. 21% O2 Sev. 1,3 Vol%
zentration erneut anstiegen, schien das
Problem zunächst gelöst.
Bei dem erneuten Auftreten des Pro-
blems konnte die Diskonnektion des
Handbeatmungsbeutels nach Abarbei- 29% O2
Sev. 1,3 Vol%
tung eines festen Algorithmus rasch er- 0,8 l/min
Vapor
kannt und behoben werden. Dieses Bei- 55% O2
3,0 Vol%
spiel verdeutlicht den Vorteil von festen
Abläufen nach dem Auftreten von Proble-
b
men, wie sie z. B. in der Luftfahrt anhand
von Checklisten seit vielen Jahrzehnten
praktiziert werden. In diesem Zusam-
menhang soll hier auf die Empfehlungen
33% O2
der technischen Kommission der DGAI Sev. 1,8 Vol%
ca. 21% O2
hingewiesen werden (Infobox 1; [1]).
Eine zu geringe Frischgaszufuhr (bei
konnektiertem Handbeatmungsbeutel)
kann am leeren Handbeatmungsbeutel
erkannt werden. Wird die Kolbenzylin- 41% O2
dereinheit hierdurch unzureichend ge- Sev. 2,0 Vol%
0,8 l/min
Vapor
füllt, erscheint die Fehlermeldung „LECK 100% O2
5,0 Vol%
ODER FG TIEF“. Kann die vorgegebene
Beatmung im weiteren Verlauf nicht auf- c
rechterhalten werden, erscheint zusätzlich
der Alarm „PINSP NICHT ERREICHT“ Abb. 3 7 ­Vereinfachte,
oder „VT NICHT ERREICHT“. Laut dem schematische Darstel-
Handbuch des Primus IE füllt der Pri- lung des Dräger Pri-
mus IE – je nach ausgewählter Konfigu- mus IE in den Anästhe-
siephasen mit gemes- 72% O2
ration der Geräte – das zu geringe Gasvo- senen oder eingestell-
21% O2
Sev. 2,9 Vol%
lumen mit Umgebungsluft auf, um so die ten O2- und Sevoflu­
weitere Beatmung sicherzustellen. Hier- rankonzentrationen.
bei muss jedoch dringend beachtet wer- a Phase 1: ­Anästhesie
den, dass es zu Veränderungen in der Gas- mit konnektiertem
Hand­beatmungsbeutel. 85% O2
zusammensetzung kommen kann. Im Ge- b Phase 2: 5 min, c Pha- Sev. 3,2 Vol%
8 l/min
gensatz hierzu kann der Primus IE auf die se 3: 12 min und d Pha- 100% O2 Vapor
Diskonnektion des Handbeatmungsbeu- se 4: 15 min nach Dis- 3,5 Vol%
tels nicht durch einen Alarm hinweisen. konnektion des Hand-
d
Da die Umgebungsluft den Handbeat- beatmungsbeutels

Der Anaesthesist 12 · 2009 | 1229


Infobox 1
Gerätecheck Na
F Anschluss an Gas- und Stromversorgung
F Einschalten des Narkosegerätes und der
Überwachungsgeräte, ggf. Selbsttests
abbrechen
F Narkosegerät im Funktionsmodus
„manuell/spontan“?
F Öffnen nur des Sauerstoffventils,
O2-Flow mindestens 4 l/min
F APL-Ventil zur Drucküberprüfung auf
40–50 mbar einstellen
F Orientierende Dichtigkeitsprüfung:
Verschluss des Y-Stücks und Kompression
des Handbeatmungsbeutels: Druckauf-
bau gelingt
F Y-Stück öffnen: Gas muss abströmen
F Konnektion des Patienten an das Atem-
system, manuelle Beatmung muss
erkennbar möglich sein: Thoraxbewe-
gungen,
F Auskultationen der Lungen
F Wann immer die Beatmung nicht sicher
möglich ist: separaten Handbeatmungs-
beutel einsetzen
F Frühestmöglicher Anschluss des Patien­
ten an das Monitoring
F Umschalten auf maschinelle Beatmung
erst dann, wenn O2-, CO2- und Atemwegs­
druckmessung verfügbar sind,
F Diskonnektions- und Stenosealarm ein-
stellen
F Wenn die maschinelle Beatmung nicht si-
cher möglich ist: sofortige Rückkehr zum
manuellen Beatmungsmodus
Erst bei gesichertem Betrieb
F Anschluss des Gerätes an die Narkosegas-
fortleitung
F Befüllen des Absorberkanisters mit Atem-
kalk
aFunktionsprüfung des Narkosegerätes am
Anästhesiearbeitsplatz im Notfall nach Vorga-
be der technischen Kommission der DGAI [1].
mungsbeutel ersetzt, handelt es sich für
das Gerät nicht um eine Leckage. Auf-
grund der fehlenden Alarmunterstützung
durch den Primus IE sollte das Gerätever-
halten nach Diskonnektion des Handbe-
atmungsbeutels daher dem Anwender be-
kannt sein.
Fazit für die Praxis
Die Kenntnis der Funktionen, des Auf-
baus und des Alarmverhaltens der An-
ästhesiegeräte sollte Bestandteil der
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Weiterbildung in der Anästhesiologie
sein. Feste Algorithmen bei Beatmungs-
schwierigkeiten sollten trainiert werden,
um eine sichere Narkoseführung auch
bei technischen Ausfällen zu gewähr-
leisten.
Korrespondenzadresse
Dr. M. Roiss
Zentrum für Anästhesiologie und Intensivme-
dizin, Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie,
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Martinistr. 52, 20246 Hamburg
m.roiss@uke.uni-hamburg.de
Interessenkonflikt. Der Autor gibt an, dass kein In-
teressenkonflikt besteht.
Literatur
1. Baum JA (2006) Funktionsprüfung des Narkose-
gerätes bei geplantem Betriebsbeginn, bei Patien-
tenwechsel im laufenden Betrieb und im Notfall.
Anaesthesiol Intensivmed 47:57–62
2. Eggemann I, Böttiger BW, Spöhr S (2009) Unbe-
merkt geöffnetes „Adjustable-pressure-limiting“-
Ventil – Unmöglichkeit der manuellen Beatmung.
Anaesthesist 58:301–302
3. Siegel E (2007) Anästhesiegeräte. In: Krammer R
(Hrsg) Medizintechnik. Springer, Berlin Heidelberg
New York Tokio
4. Steinke T, Radke J (2008) ­Narkoseschlauchstenose:
Kleine Ursache – große Wirkung. Anaesthesist
57:364–368
Lesetipp
Hochschulmedizin im Wandel
Der Reformprozess der Hochschulmedizin in
Deutschland löst in der öffentlichen Wahr-
nehmung und den Medien nur ein geringes
Echo aus. Nur spektakuläre Einzelereignisse
wie die Fusion oder die Privatisierung von
Universitätsklinika, mit der damit verbun-
denen Sorge um Arbeitsplätze, lenken die
Aufmerksamkeit auf dieses gesundheits- und
gesellschaftspolitische Themengebiet. Die
Änderungen in der universitären Medizin
sind weniger die Folge des medizinisch-tech-
nischen Fortschritts, als Ausdruck des gesell-
schaftlichen und politischen Wandels.
Das Leitthemenheft „Hochschulmedizin im
Wandel“ des „Bundesgesundheitsblattes“
(Ausgabe 9/09) diskutiert organisatorische
und rechtliche Voraussetzungen für einen
Wandel in der universitären Medizin und
die Anforderungen, die dadurch entstehen.
Dieses Schwerpunktheft ist als eine inhalt-
liche Einheit mit der vorangegangenen Aus-
gabe (8/09) zu verstehen.
Es beinhaltet u.a. Beiträge zu folgenden
Themen:
F Personelle und organisatorische Voraus-
setzung zur Prävention und Kontrolle
nosokomialer Infektionen
F Die Rollen der Vorstandsmitglieder in
einem Universitätsklinikum
F Zum Verhältnis zwischen Medizinischer
Fakultät und Universität
F Privatisierung der Universitätsklinika. Eine
Erfolg versprechende Option?
F Leistungsorientierte Mittelvergabe an Me-
dizinischen Fakultäten
F Inhaltliche Perspektiven der Forschungs-
förderung von hochschulmedizinischer
Forschung auf der Ebene von BMBF, DFG
und EU
F Das Medizinstudium als Bachelor- und
Master-Studiengang
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