PATOLOGIA ESOFAGICA

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO

Es una patología frecuente en pacientes de nuestro medio, nos ayuda a diferenciar con el síndrome
ulcero péptico

ANATOMIA Y FISIOLOGIA ESOFAGICA

Es un conducto hueco que se divide en 3:

 CERVICAL: el tercio proximal es voluntaria, luego es involuntaria, tiene musculo liso que
ayuda en la propulsión del bolo alimenticio
 ESOFAGICA
 ABDOMINAL
ONDAS PERISTALTICAS
1. PRIMARIAS: son también llamadas de propulsión, se ingiere el bolo y sigue su trayecto de
ingestión a estomago
2. SECUNDARIAS: COMPLEMENTARIAS: llega al tercio medio el bolo alimenticio y
aparecen las ondas secundarias
a. ESTAS DOS ONDAS SON FISIOLOGICAS
3. TERCIARIAS: aparecen o pueden aparecer en los adultos mayores, lo que generan es
DISMOTILIDAD ESOFAGICA EN LA INGESTA, esta se ve cuando el paciente ingiere y tiene
la sensación de que el alimento se quedó trancado
a. ESTA ES PATOLOGICA

DEFINICION DE ERGE
 Regurgitación del contenido gástrico sin asociarse con vómito, transito retrogrado ya sea
acido o alcalino.
 Aparición de complicaciones esofágicas y/o respiratorias ya sean morfológicas o funcionales,
secundarias al reflujo de contenido gástrico al esófago.

INCIDENCIA
 Es frecuente en la consulta
 Consideraciones del ERGE
o CAUSA DE MAYOR EXPOSICION DEL ESOFAGO A JUGO GASTRICO, SON 3
1. DEFICIENCIAS MECANICAS DEL EEI: se dilatan y falla de los pilares
2. DEPURACION ESOFAGICA INEFICAZ: por las ondas peristálticas terciarias, se
fermentan os alimentos y se genera un daño al esófago
3. ANORMALIDADES DEL RESERVORIO GASTRICO: al dormir uno relaja el
esfínter, más que nada después de comer.

ETIOLOGIA
 INCOMPETENCIA DEL EEI
 AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRAABDOMINAL: esto como en las embarazadas o
personas con mucho sobrepeso.
  OBESIDAD: incluidos los alimentos irritantes
 ESTADOS EMOCIONALES
 ESTILOS DE VIDA
o CIGARRILLO: la nicotinomida genera relajación del esfínter esofágico inferior.
 FACTORES ALIMENTARIOS: colecistoquineticos (mostaza, llajua, tomate, chocolate)
 MOTILIDAD ESOFAGICA ANORMAL
o RELAJACION ANORMAL
o RELAJACION TRANSITORIA
 CIRUGIA PREVIA ESOFAGICA: no dio resultado y el cuadro clínico esta recidivando
 FACTORES HORMONALES: no está muy descrito, peros sobre todo en las damas el
uso de anticonceptivos orales generaba ERGE
 TRATAMIENTOS MEDICOS: paracetamol, tramadol, (ANALGESICOS COMO AINEs)
FISIOPATOLOGIA
 LINEA Z: es el PIP o punto de inversión de presiones
o POR ENCIMA: la presión es de -3 a -4 mmHg
o POR DEBAJ: la presión es de 8 a 10 mmHg
 Esta PIP se invierte cuando hay ERGE
 PH: de 2 a 4 en las mañanas
 CAMBIO DE EPITELIO: se transforma en epitelio cilíndrico por encima de la línea Z
ANAMNESIS
 SINTOMAS TIPICOS
oPirosis retroesternal ascendente
oRegurgitación
oDisfagia
oOdinofagia
oAcedia y eructos
 SINTOMAS ATIPICOS (son respiratorios en su mayoría y en pacientes pediátricos)
o Aspiración pulmonar
o Neumonitis recurrente
o Dolor retroesternal
o Cuadros asmatiformes
o Ronquera crónica ahogamiento
o Tos crónica y nocturna
o Faringitis, laringitis, disfagia

ENDOSCOPIA GASTROINTESTINAL ALTA

 OBJETIVO
o Comprobar presencia de afección de la mucosa
 El segmento distal es el que más está afectado
o Valorar presencia de metaplasia esofágica
 Esófago de Barret
 o Localizar la unión escamo cilíndrica
 A los 35 a 40 cm
 Si está más arriba, hay un acortamiento y no es fisiológico
o Presencia o ausencia de hernia hiatal
o Ulceraciones o deformaciones
 Esto si es que hay estadios avanzados
 QUE EVALUA
o TIPOS DE REFLUJO
 Acido péptico
 Alcalino
 Biliar

CLASIFICACION DE SAVARY MILLER PARA ESOFAGITIS

 GRADO 0: normal sin alteración
 GRADO 1: erosión simple o múltiple en un solo pliegue; las erosiones pueden ser
eritematosas o eritematoso exudativas
 GRADO 2: erosiones múltiples; las erosiones pueden ser confluyentes
 GRADO 3:
o A PARTIR DE ESTE GRADO ES QUIRURGICA

CLASIFICACION DE LOS ANGELES (ve el grado de afectación esofágica)

 GRADO A: una o más erosiones mucosas no mayores de 5 mm, no se extienden entre las
partes superiores de dos pliegues mucosos
 GRADO B: una o más erosiones mucosas mayores de 5mm en longitud, no se extienden
entre las partes superiores de dos pliegues
 GRADO C: uno o más erosiones mucosas que son continuas entre las partes superiores de
dos o más pliegues mucosos compromete > 75% de circunferencia
 GRADO D: una o más erosiones mucosas que comprometen al menos 75% de la
circunferencia del esófago
ENDOSCOPIA + CONFIRMACION DE BIOPSIA: GOLD ESTANDAR PARA ESOFAGITIS POR
REFLUJO Y ESTADIAJE DEL ESOFAGO DE BARRET

SERIE ESOFAGO GASTRODUODENALES

 OBJETIVOS:
o demostrar presencia de hernia hiatal grande
o Alteraciones anatómicas
o Descartar otras patologías

PH METRIA DE 24 HRS
 Era considerado estándar de oro para la ERGE
 OBJETIVO
 o Indicado en todo paciente con sospecha de ERGE con síntomas típicos, especialmente
atípicos

o NO TE DIFERENCIA SI ES ACIDO O BASE.

o Se define como episodios de reflujo aquellos con Ph< 4
o La presencia de ph menor a 4 por un tiempo mayor de 4% del tiempo total es una
prueba anormal

PH IMPEDANCIOMETRIA DE 24 HRS
 Es similar pero si te dice la diferencia entre un acido y un álcali

MANOMETRIA ESOFAGICA
 OBJETIVOS
o Demostrar desordenes de la motilidad esofágica: INVERSION DE PRESIONES
o Predecir mala respuesta al tratamiento médico y sugerir cirugía
o Demostrar presencia o de esófago intraabdominal y presión del EEI
 CUANDO SIRVE
o Para controlar POST OPERATORIO (AQUÍ SI ES GOLD ESTANDAR)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Ulcera péptica
 Neoplasias de esófago
o SINDROME CONSTITUCIONAL: puede haber algunas alteraciones y está dada
por hiporexia, anorexia y pérdida de peso.
 Esófago de Barret
 Hernia hiatal
 Acalasia
o Lo más frecuente es la disfagia
 Trastornos de la motilidad esofágica
 Colelitiasis
o Dolor después de la ingesta de colecistoquineticos
 Cardiopatía coronaria

TRATAMIENTO MEDICO
 METAS O PILARES
o Mejorar función del esfínter esofágico superior
o Acelerar el vaciamiento gástrico
 Esto se da por el mal habito sedentario
o Reducir la secreción de acido
 PRIMERA FASE
o Precauciones antirreflujo; elevación de la cabecera 10 a 15 cm, o en posición de
trendelemburg a 45° para evitar el reflujo
o Reducción de peso
o Restringir alimentos que disminuyen la presión del EEI
  No llajua, tomate, café, té, chocolate, etc.
o Modificación de hábitos
o Dieta de protección gástrica
 Con dietas especiales.
 SEGUNDA FASE:
o METAS DE LA MEDICACION
 Eliminar síntomas
 Tratar o prevenir ambas y evitar las complicaciones
 Curar la mucosa esofágica lesionada
o La mayoría de los fármacos son PROTECTORES GASTRICOS
o FARMACOS
 BLOQUEADORES H2 fectividad de 54 a 75%
 Ciclos de 8 a 12 semanas
 INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES: de 85 a 95%
 Requiere ciclos largos de 8 semanas
 Omeprazol, pantoprazol, rameprazol y esomeprazol.
 PROCINETICOS/ANTIEMETICOS/GASTROQUINETICOS
 Aumenta tono de EEII y mejora el vaciamiento gástrico aumenta la fuerza
de contracción esofágica requiere1 0 mg 3 a 4 veces al día
 PROTECTORES DE LA MUCOSA GASTRICA
 Post ingesta de alimentos principales
o RECEPTORES DEL ENTEROCITO
 AC: de acetilcolina
 Se usa su antagonista que es la atropina (PERO NO SE USA PARA
ERGE SINO PARA INTOXICACION POR ORGANOFOSFORADOS
JUNTAMENTE PREPARANDO EL LAVADO Y EL CARBON
ACTIVADO)
 H2:
 Se utilizan los bloqueadores H2, pues los H1 son antihistamínicos y los
H3 como la BUCLICINA (Aceite de bacalao) para estimular el apetito
 H2: “SI LA RADIO ME HACE FAMOSO” –nemotecnia-
o CRFN (cimetidina, ranitidina, famotidina, nisatidina.)
o Efectos secundarios: MASTITIS.
 PRESENTACION DE RANITIDINA: tabletas de 150 mg (VO c/12
hrs) o 300 mg (VO c/24hrs, esta porque tiene una molécula de
dispersión.) y en ampolla 50 mg (este cada 8 a 12 horas IV).
 BP: inhibidores de la bomba de protones
 OMEPRAZON, PANTOPRAZOL, ESOMEPRAZOL, RAMEPRAZOL (los
últimos 3 son de molécula de dispersión en 24 hrs y no hacen el efecto
inmediatamente porque son una molécula de dispersión lenta).
 OMEPRAZOL: viene de 20 mg (c/12 hrs) y 40 mg (c/24 hrs) ambos VO
y para IV viene de 40 mg. Se usa un frasco cada 24 hrs, pero si es
hemorragia digestiva alta se administra cada 12 horas, incluso se pueden
 dar en BOMBA DE OMEPRAZOL (dar dextrosa al 5% y diluir 4 frascos
de omeprazol para 24 hrs.).
o PROQUINETICOS/ANTIEMETICOS/GASTROQUINETICOS
 Esto para que no se fermenten los alimentos
 LOS MAS REPRESENTATIVOS PROQUINETICOS SON:
 METOCLOPRAMIDA: tabletas y ampollas de 10 mg VO o IV c/8hrs
 DOMPERIDONA: tabletas y ampollas de 4 mg: VO o IV c/8 hrs
o ***en caso de ERGI, se debe administrar estos compuestos 30
minutos antes de los alimentos principales***
o EFECTOS DE AMBOS, SON DOS
 EFECTO CENTRAL: es antiemético a nivel del SNC
 EFECTO PERIFERICO: el paciente después de ingerir
los alimentos hace que se acelere el vaciamiento gástrico,
ese es el efecto periférico de estos dos fármacos
 Antiguamente se decía que estos dos compuestos
aumentaban el tono del EEI, todavía sigue valedero el
criterio, pero el que se usa es que se acelera el vaciamiento
gástrico.
 ONDANSETROL: este no se usa para el ERGI pero es un antiemético,
este solo tiene un efecto, y es en SNC, viene en ampollas y tabletas de 8
mg, se usa cuando fracasaron los otros 2 compuestos para inhibir
náuseas y vómitos. Se usa en pacientes que está en quimioterapia o
radioterapia
o PROTECTORES DE LA MUCOSA GASTRICA
 LOS 3 SON JARABES, siempre e usan 5 a 10 mg DESPUES de las comidas
principales.
 Vienen combinados a la SIMETICONA o el ácido dimetil polixiloxano,
 MECANISMO DE ACCION DE SIMETICONA Y AC DMPLX
o Al comer se producen enzimas que distienden el abdomen por la
producción de burbujas de gas, lo que hacen estos es romper
estas burbujas de aire, y se eliminan más bases por vía superior
 HIDROXIDO DE ALUMINIO Y MAGNESIO
 Al ingerirlo lo que genera es una cubierta tanto de la mucosa esofágica
como la gástrica, cuando existen incluso ulceras esta se encarga de
rellenar esos espacios y generar el proceso de cicatrización
 MAGRALDATO
 SCRALFATO
 Estos últimos dos, SON LOS UNIOS QUE INHIBEN LAS SALES
BILIARES, pues si se tiene reflujos duodeno gástricos, estos dos son los
mejores
 TERCERA FASE
o QUIRURGICA
 Disminuye las complicaciones tardías y secuelas debilitantes de reflujo de larga
data
 o INDICACIONES QUIRURGICAS
 Pacientes sintomáticos con ERGE refractario a medicación y sufre recurrencia
 Paciente joven que no desea medicación vía oral
 Pacientes con esofagitis o complicaciones de la ERGE
 Pacientes niños con esofagitis severa, neumonías recurrentes. ****este más que
nada porque es difícil que los niños cumplan bien con los horarios.

o CIRUGIAS
 FUNDUPLICATURA: es crear una neovalvula para que no exista esa
constante relajación, se llama funduplicatura de Toupet, como sabemos que
existe una debilidad de los pilares, entonces se utiliza la curvatura mayor para
dar una vuelta
 GASTROPLASTIA DE COLLINS: se corta el estomago
 FUNDUPLICATURA DE DOR
 GASTROPEXIA DE HILL: el estómago gira a posterior anterior y se le
coloca los puntos
o DISPOSICION DE CIRUGIA LAPAROSCOPICA
 Es la mas fácil de realizar
 Hay 2 tecnicas
 AMERICANA: te colocas al frente de dónde vas a operar y es la
estándar
 FRANCESA: el cirujano esta entre las piernas del paciente ***este se
usa para bypass, pancreatectomia, funduplicatura, reparación de diástasis
de rectos, etc***
 FUNDUPLICATURA DE NISSEN: se hace la liberación de la región de los
pilares, se los identifica y se realiza la SUTURA Y CIERRE DE LOS PILARES,
el siguiente paso es la GASTROPEXIA, dando una neovalvula para que no
vuelva a haber reflujo
o FUNDUPLICATURA ENDOSCOPICA: en nuestro medio no existe, es de tipo
ambulatorio.
 COMPLICACIONES DE ERGE
o Hemorragia digestiva alta
o Ulceración esofágica
o Estenosis esofágica
o Metaplasia de Barret
o Ca de esófago
o Aspiración broncopulmonar (más que nada en pacientes pediátricos), llamadas
neumonitis química.