REFLUXO GASTROESOFÁGICO (RGE) E DOENÇA DO

REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE) EM PEDIATRIA

Objetivo da aula:

• Definir conceitos básicos de RGE e DRGE;

• Discutir sobre as variadas manifestações clínicas;
• Relacionar causas, sintomas e complicações;
• Discutir APLV x RGE;

Conceito: “Afecção crônica decorrente do refluxo de parte do conteúdo

gástrico (e por vezes, gastroduodenal) para esôfago e/ou órgãos adjacentes
(faringe, laringe, brônquios), acarretando um espectro variável de sintomas
esofágicos e/ou extra-esofágicos, associados ou não a lesões teciduais (Ex.:
esofagite).”

Introdução:

• Uma das principais queixas em consultório (“mãe com cheiro de azedo”);

• Afecção de esôfago mais comum em criança;
• Sintomas e evolução variáveis.

Fatores Genéticos:

• Evidencias clínicas: mais presente em homens do que em mulheres.

• Portadores de hérnia hiatal são filhos de pais com hérnia;
• Locua específico cromossomos 13 (13q14).

Refluxo Gastresofágico (RGE):

• Em todas as idades;
• Curta duração (< 3 minutos);
• Pós-prandial;
• Com pouco ou nenhum sintoma;
• Falha nos mecanismos de barreira antirrefluxo por diversas causas.

Doença do Refluxo Gastresofágico (DRGE):

Sintomas e/ou complicações associados. São sintomas e complicações
importantes;

Na presença de RGE, há desequilíbrio entre mecanismos de agressão e defesa.

FISIOPATOLOGIA:

Mecanismos de barreira anti-RGE:

1. Esôfago abdominal: mais curto na criança. Além da pressão abdominal

ser maior que a torácica, pois o abdome da criança é maior do que o
tórax;
2. Pilar direito do diafragma;
3. Ligamento frenoesofágico;
4. Ângulo de His: menos agudo ao nascimento, favorecendo RGE
5. Roseta gástrica (pregas mucosas - cárdia)
6. Esfíncter esofágico inferior (EEI) – mais importante no mecanismo.

Comentário da aula: Certos alimentos interferem no esvaziamento gástrico, por

exemplo, o leite materno é mais rápido em relação à fórmula infantil. Com isso,
crianças em uso de fórmula tendem a ser mais regurgitadores.

• Mecanismo de defesa - Clareamento esofágico:

o Peristaltismo
o Secreção salivar: diminui durante a noite → criança tende a regurgitar
mais nesse período.
o Forçadagravidade:obebêtendeaficarmaistempodeitado→criançare
gurgitamais.

• Fatores de agressão - Mecanismos que favorecem os episódios:

o Relaxamento transitório e hipotonia do EEI (por falta de maturação

completa);
o Elevação da pressão intra-abdominal;
o Hérnia hiatal;
 o Esvaziamento gástrico lento e aumento da pressão intragástrica →
principalmente em lactentes que não estão em aleitamento materno
exclusivo, ou seja, o aleitamento materno é um fator de proteção
para o refluxo.

• Fatores de agressão - Componentes do material refluído:

o HCl, pepsina, ácidos biliares e tripsina;

o HCl e a própria inflamação interferem no funcionamento do EEI.

Obs: chorar não significa fome, se sempre amamentar pode dar distinção
gástrica. Por isso, é preciso orientar a mãe toda a questão fisiológica.

Sinais e sintomas

• Os sinais e sintomas diferem em 3 grupos na faixa etária pediátrica:

o Lactentes;
o Crianças maiores;
o Grupos de risco para DRGE.
• Lactentes
o Sintomático = 2º ao 4º mês → 67% regurgitam;
o Resolução espontânea: 12 a 24 meses → 1 ano: apenas 1%.

Mãe que relata criança com frênulo lingual prezo pode indicar cirurgia SE
prejudicar a amamentação. Perguntas que podem ser feitas:

1) Ela consegue dormir? Se dormir, não está com fome;

2) Ela está perdendo peso? Se está normal, não pensa em dificuldade de
amamentar;
3) A mamada é agitada? Normalmente quando ela não consegue o leite
direito ela fica agitada.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ASSOCIADAS À DRGE NO RN:

• Apneia;
• Agravamento de quadro pulmonar;
• Irritabilidade;
• Intolerância / má́ aceitação da dieta (“mamadas nervosas”);
• Estridor;
• Desenvolvimento / ganho ponderal inadequados (importante para fazer
diagnóstico diferencial com o RGE) → esse dado é muito relevante;
• Postural anormal com arqueamento para trás → refluxo grave;
• Náuseas;
• Hematêmese;
• Aspiração de conteúdo gástrico para vias respiratórias (broncoespasmo,
sibilos, cianose, microaspirações pulmonares)
• Soluço.

Diagnóstico em geral é clínico

Em crianças menores de 12 anos os sintomas podem ser inespecíficos

• Anemia
• Azia, comportamento “ruminativo”, erosão dental
• Disfagia, dor, vômitos, hematêmese

Grupos de risco para DRGE:

● Neuropatas, crianças operadas de atresia de esôfago, dismotilidade

esofágica, diminuição do clareamento, disfunção EEI e hérnia hiatal.

● Pneumopatas crônicos: tosse crônica, baixa pressão intratorácica, alta

pressão intra-abdominal, disfunção EEI e hérnia hiatal.

● Crianças submetidas a quimioterapia: mucosite e vômitos recorrentes.

Características fisiológicas associadas à maior incidência de RGE em RN:

• Dismotilidade esofágica.
• Retardo esvaziamento gástrico → principalmente em lactentes que usam
mamadeira, pior se for de leite de vaca integral, com engrossante etc.
• Volume de ingesta proporcionalmente maior (ml/kg) → mães que
amamentam toda hora e a criança regurgita pois está com o estômago
muito cheio.
Precisamos saber se usa fórmula (aumenta o RGE), rotina alimentar
(superalimentação?).

A criança “chorona”eu preciso saber como é essa dinâmica familiar, como a

mãe responde ao choro? Tem que trabalhar a ansiedade dos pais.

Regurgitação sem doença:

• Regurgitação do lactente OU
• Refluxo gastroesofágico fisiológico OU
• “happy spitter”

Ocorre especialmente nos primeiros de vida e finda antes do 1º ano de vida.

Se não houver sinais de alarme, a criança pode ser conduzida com orientações
gerais para os pais sem necessidade de exames. Manter acompanhamento
pois o refluxo fisiológico tende a desaparecer após o primeiro aonde vida.

Critério de Roma IV – diagnóstico de RGE lactente

Ocorrência obrigatória de 2 características seguintes em um lactante saudável

de 3m – 12m:

• 2 ou mais episódios diários de regurgitação por pelo menos 3 semanas;

 • Ausência de náuseas, hematêmese, aspiração, apneia, déficit de ganho
ponderal, postural anormal,

Obs: no RN existem recomendações específicas pelo risco de asfixia, tem que

ser uma elevação como um todo e não só de uma parte.

Qual seria o tratamento dietético para quem usa fórmula?

Usar fórmulas mais espessadas que tem como comprar, porém isso não é
tratamento, só irá ajudar na diminuição da frequência de golfadas, ajudando
na diminuição da ansiedade da mãe e do médico.

Recomendação Sociedade de Pediatria Americana:

Providenciar educação e suporte ao paciente e familiares fazem parte do

tratamento.

Não recomenda uso de posição específica como terapia para tratar os

sintomas durante o sono. Pode ser considerado a elevação da cabeça ou
posição lateral esquerda para tratar os sintomas em casos de crianças maiores,
porém essa recomendação é fraca.

Manejo clínico do refluxo fisiológico no recém-nascido:

• Manter o RN em posição vertical por 20 a 30 min após mamada;

• Dormir em posição supina (barriga para cima com elevação da
cabeceira a 30 a 40 graus;
• Rever a técnica de amamentação, reduzindo a possibilidade de
ingestão de aérea excessiva;
• Evira exposição passiva ao fumo. O cigarro relaxa o esfíncter esofágico
interno
• (EEI) sendo um risco para a criança, caso ela seja um fumante passivo;
• Engrossa fórmula?
• Fracionamento da dieta?
• É muito importante orientar os pais, para que eles entendam que o refluxo
fisiológico não necessita de tratamento medicamentoso, confiem na sua
conduta médica e coloquem em prática as orientações para melhora
do lacte.

DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO

Grupos de risco para DRGE:

• Neuropatas, crianças operadas de atresia de esôfago, dismotilidade

esofágica, diminuição do clareamento, disfunção EEI e hérnia hiatal.
• Pneumopatas crônicos: tosse crônica, baixa pressão intratorácica, alta
pressão intra-abdominal, disfunção EEI e hérnia hiatal.
• Crianças submetidas a quimioterapia: mucosite e vômitos recorrentes.

OBS: Reforço da professora sobre a importância de se conhecer a história e a

dinâmica familiar, além da situação psicossocial da criança, pois são aspectos
que irão influenciar na condução da doença.

Síndrome de Sandifer: caracterizada pela associação de esofagite, anemia e

postura típica da cabeça em resposta ao refluxo. A criança adota essa posição
de jogar a cabeça para trás como uma forma de evitar o refluxo de leite,
minimizando assim, os sintomas do refluxo. São crianças extremamente chorosas
e irritadas.

APLV (alergia às proteínas do leite de vaca) ou DRGE (doença do refluxo

gastroesofágico)?
Não é ainda comprovado que a APLV causa DRGE. Um teste terapêutico com
dieta de exclusão de leite de vaca e derivados por 2-4 semanas, nos lactentes
com DRGE em que se suspeita de APLV.

Obs: o mussilon pode ser feito em máquina compartilhada com leite e ficam
traços (no transporte conjunto também pode ocorrer).

Alergia à proteína do leite de vaca (APLV):

• Existe uma relação causal de cerca de 56% de refluxo e APLV;

• No caso do aleitamento materno exclusivo, a mãe deve suspender a
ingestão de leite e seus derivados por 15 dias até 4 semanas. Se houver
melhora dos sintomas do lactente, considerar como APLV;
• Já́ se a criança for alimentada por fórmula infantil ela deverá ser
suspensa. Faz-se então um teste terapêutico durante 1 mês com uma
fórmula extensamente hidrolisada. Em casos mais graves podem ser
usados os aminoácidos livres. No entanto, são ambos muito caros e difícil
acesso pelo SUS. O leite de soja pode ser usado em alguns casos, mas
nem todas as crianças têm boa resposta.
Melhor horário de usar IBP é ao acordar e em jejum, pois é quando as bombas
estão mais ativas e, sendo assim, se atinge maior inibidores de bombas de
prótons.

Por que não usamos milanca plus junto com IBP?

DIAGNÓSTICO:

● História clínica e exame físico.

● Exames documentam a presença de RGE.

● Indicações de investigação, principalmente observados em crianças maiores

ou adolescentes:

o Pirose frequente (>2x por semana por mais que 4 a 8 semanas); ❏

Sintomas de alarme: disfagia, odinofagia, sangramento gastrointestinal,
emagrecimento, anemia.
o Ausência de resposta ao tratamento clínico.

OBS: A investigação com exames em bebês é feita somente se houver uma

alteração cirúrgica importante, como por exemplo uma hérnia de hiato. Mas
no geral, já́ é feito logo o tratamento.

EXAMES DIAGNÓSTICOS:

• Radiografia contrastada do esôfago, estômago e duodeno:

o Indicação: anormalidades anatômicas, congênitas ou adquiridas

(hérnia de hiato).
o Baixo custo e fácil execução.
o Baixa sensibilidade.
o Avalia apenas o RGE pós-prandial imediato.

• Cintilografia Gastresofágica:

o Indicação: lactentes, observar RGE após dieta pH neutro;

o Baixo custo e fácil execução;
 o Baixa sensibilidade para RGE pós-prandial tardio.
o Período de observação curto.
o Pode-se avaliar se a criança faz microaspirações pulmonares, mas um
resultado normal nesse exame, não exclui a possibilidade de
broncoaspiração.

• pHmetria:
o Período de observação longo;
o Diferencia RGE fisiológico do patológico;
o Estabelece relação temporal entre refluxo e sintomas clínicos;
o Sensibilidade: 87-93%. Especificidade: 93-97%.
o Sintomas extra-digestivos de DRGE.
o Pesquisa de RGE oculto.
o Avaliação da resposta ao tratamento clínico (esôfago de Barret ou
DRGE)
o Avaliação de pré e pós-operatório de DRGE

• Impedanciometria intraluminal:

o Detecta movimento retrógrado de sólido, líquido e ar, independente

do pH.
o Avalia a alteração das resistências.
o Utilizada em conjunto com a pHmetria → padrão-ouro.

Recomendações da Sociedade Americana de Pediatria:

Quando os dois exames juntos não estão disponíveis, recomenda-se realizar a

pHmetria.

• Endoscopia Digestiva Alta com Biópsia:

o Avaliação macroscópica da mucosa gástrica possibilita a coleta de

material histopatológico → complicações esofágicas e riscos
inerentes à anestesia geral inalatória.
o H. pilori não está intimamente relacionada a DRGE, mas é importante
saber se tem ela presente ou não.
PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES DIGESTIVAS E SINTOMAS EXTRA-ESOFÁGICOS PELA
DRGE DE ACORDO COM A FAIXA ETÁRIA / LOCALIZAÇÃO:

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE VÔMITO EM LACTENTES E CRIANÇAS:

TRATAMENTO:
Medidas gerais e Orientações dietéticas:

• Evitar refeições volumosas e hipercalóricas;

• Não são recomendados alimentos gordurosos, café́, chá́, chocolates,
refrigerantes;
• Não comer algumas horas antes de dormir;
• Refeições menores e mais frequentes;
• Não usar roupas apertadas;
• Espessamento de fórmulas: alguns bebês se beneficiam do uso de
fórmulas espessadas antirrefluxo, mas essa é uma conduta que varia de
pediatra para pediatra.
• Orientações de postura: “barriguinha para cima”.

Medicamentoso:

• Direciona à supressão ácida, prevenindo o refluxo ácido, nocivo à

mucosa, mas refluxos poucos ácidos ou não ácidos também são
causadores de sintomas;
• Em casos com evidências de DRGE ou em casos em que só as medidas
comportamentais não funcionarem;
• Pró-cinéticos:

o Objetivo: aumentar o tônus do EEI, melhorar o clareamento

esofágico e o esvaziamento gástrico;
o Não cicatrizam as lesões;
o Não devem ser utilizados de rotina, avaliar riscos (reações
extrapiramidais) e benefícios.
o Metoclopramida:
▪ Antidopaminérgico;
▪ Aumenta o esvaziamento gástrico;
▪ Aumenta a pressão do EE
o Domperidona:
▪ Aumenta o esvaziamento gástrico;
▪ Aumenta a pressão do EEI;
▪ Melhora a motilidade;
 ▪ Faltam estudos que comprovem sua eficácia.
o Bromoprida:
▪ Não existem controlados na pediatria;
▪ Efeitos colaterais neurológicos

Resumindo: os pró-cinéticos não são usados para tratar DRGE na pediatria.

• Inibidores da secreção ácida - Antagonistas dos receptores H2 da

histamina:

o Ranitidina:
▪ Início da ação em 30 minutos.
▪ Esofagite leve a moderada.
▪ Efeitos colaterais: cefaleia, sonolência, “ato de bater a
cabeça na parede.”
▪ Suspenso do mercado, também não é usado.
• Inibidores da secreção ácida - Antiácidos:
o Antiácidos:
▪ Sintomáticos.
▪ Diminuir a acidez noturna.
▪ Não são um tratamento definitivo.
• Inibidores da secreção ácida - Inibidores de bomba de prótons (IBP):
Omeprazol, Esomeprazol (dose 0,7 a 3,5 mg/kg/dia):

o Crianças maiores de 1 anos usam MUPS (microesferas)

o Esse é o tratamento!!!
o Esofagite erosiva
o Estenose péptica ou esôfago de Barrett
o Problemas respiratórios graves
o Doenças neurológicas graves

Em crianças com sintomas persistentes, a consulta com especialista deve ser

indicada!!

Tratamento cirúrgico:
Avaliar estado grave, comorbidades graves associadas, refratário ao
tratamento com dose dobrada, sintomas graves.

Indicações - Fundoplicatura de Nissen:

• Estenose péptica;
• Esôfago de Barrett;
• Pacientes com complicações graves refratários ao tratamento clínico:
apneia, esofagite erosiva grave;
• Crianças portadoras de comorbidades.