Anatomie des gesunden Venensystems in den Beinen

Das Venensystem der Beine besteht aus mehreren komplexen anatomischen Strukturen. Diese sind
hauptsächlich:

 Das tiefe Venennetz (90% des gesamten Venensystems) (Mehr...)

 Das oberflächliche Venennetz (10% des gesamten Venensystems) (Mehr...)
 Die Venae perforantes, die die Aponeurose durchqueren, um die oberflächlichen
und tiefen Venen zu verbinden
 Die Fußvenen, die ein komplexes Netzwerk bilden, das ein echtes Blutreservoir
darstellt.
Die Venen haben eine röhrenförmige Struktur mit einer dünneren und weicheren Muskelschicht als die
Arterien.

Die Venenklappen sind Strukturen mit zwei beweglichen Klappen in Form von Taschen, die aus fibrösem
und elastischem Gewebe bestehen und von Endothel bedeckt sind. Die Venen sind in Höhe der Klappen
erweitert, so dass sich ein sinusartiger Raum ergibt, der die Öffnungs- und Schließbewegungen der
Klappen erleichtert. Diese alle 4 bis 5 cm angeordneten Klappen stellen sicher, dass das Blut nur in eine
Richtung fließen kann, indem sie als Ventile wirken und so einen retrograden Blutstrom verhindern.

Physiologie des Venensystems der Beine

Die Hauptfunktion des Venensystems im großen Kreislauf ist der Rücktransport von
sauerstoffarmem und mit Abfallprodukten des Zellmetabolismus beladenem Blut zum Herzen.
Die Aufgaben und spezifischen Merkmale des Venensystems sind am wichtigsten in den Beinen,
weil das Venennetz die Beförderung der Blutsäule gegen die Schwerkraft sicherstellen muss.

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 Der venöse Rückstrom in den Beinen wird durch die Kombination
von zwei Hauptmechanismen sichergestellt:
 zum einen durch die beweglichen Venenklappen, die dafür sorgen, dass
das Blut nur in eine Richtung fließen kann : von der Oberfläche in die
Tiefe und von den Füßen herzwärts,
 zum anderen durch, die Pumpbewegung, die den Blutfluss in den Venen
antreibt und aufrechterhält.

Die Venenklappen lassen das Blut nur in eine Richtung zirkulieren,

wodurch der normale venöse Fluss auch ohne Druck und sogar bei negativem Druck
aufrechterhalten bleibt und ein Rückfluss der Blutsäule daher verhindert wird. Der normale Blutfluss
ist von der Oberfläche in die Tiefe und von der am weitesten distalen Körperregion herzwärts
gerichtet.

Die Pumpbewegung resultiert aus der Kombination verschiedener Kräfte:

 Impuls auf das Venensystem des Fußes
 Die Muskelpumpe genauer gesagt die Wadenmuskelpumpe (die zu einer alternierenden Öffnung und
Schließung der Venenklappen führt), die den Hauptmotor der Pumpbewegung darstellt,
 Einen geringeren Beitrag leisten auch die Herzbewegungen und der negative Druck aufgrund des
Aspirationsphänomens der Bauchhöhle, das bei Atembewegungen mit ausreichender Amplitude auftritt.

Beim Gehen wirken alle diese Mechanismen zusammen und stellen einen
guten venösen Rückstrom sicher.

Die Kontraktion der Wadenmuskeln kann einen Druck von über 200 mmHg erzeugen, einen
Druck, der das Blut aus den Venolen und venösen Sinusoiden in den Muskeln bis in die
tiefen Venen presst. Die gesunden Venenklappen, die im gesamten Venennetz (tief,
perforierend und oberflächlich) vorhanden sind, öffnen und schließen sich abwechselnd im
Rhythmus dieser Muskelkontraktionen. Bei der Muskelkontraktion führt die Druckzunahme
in den tiefen Venen zu deren Entleerung. Das venöse Blut kann dank der Venenklappen,
die als Rückschlagventile wirken, nur in eine Richtung ausgestoßen werden:
 Die Klappen im tiefen Venennetz öffnen sich und erlauben einen venösen Blutfluss von unten
nach oben.

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 Die Klappen der Venae perforantes schließen sich und verhindern so den Rückfluss von venösem
Blut in die oberflächlichen Venen.

Bei der Muskelrelaxation nimmt der Druck in den tiefen Venen ab. Diese füllen sich dann
wieder mit venösem Blut aus dem am weitesten distalen Teil des Beines und des
oberflächlichen Venennetzes. Dies wird durch Öffnung der Klappen der Venae perforantes
und gleichzeitiges Schließen der Klappen im tiefen Venennetz ermöglicht.

In Ruhe fehlen dagegen der Impuls auf das Venensystem des Fußes und
die Muskelpumpe. Auf das Venensystem wirken dann nur die Herz- und
Atembewegungen.

In Ruhe wird der venöse Rückstrom nur von der Herzpumpe und der Atmung reguliert.

Die Wirkung der Herzpumpe führt zu einem relativ niedrigen Residualdruck des
Venenflusses, da der durch die Herzschläge erzeugte Druck nach dem Ausstrom von Blut
in das Kreislaufsystem und vor allem in die Mikrogefäße des sehr ausgedehnten
Kapillarnetzes stark abnimmt. Am Ausgang der Kapillaren liegt der Residualdruck allein
aufgrund der Drucksenkung infolge der sukzessiven Abnahme des Gefäßdurchmessers im
Bereich von 15 mmHg. Dieser Druck reicht jedoch aus, um einen positiven Druckgradienten
gegenüber dem nicht vorhandenen Druck im rechten Herzen herzustellen.

In Ruhe wirkt neben dem Effekt dieses Residualdrucks auch der Effekt der Atmung auf den
venösen Rückstrom: Bei der Einatmung senkt sich das Zwerchfell, wodurch der
intraabdominale Druck zunimmt und der Blutfluss verlangsamt wird; umgekehrt nimmt der
intraabdominale Druck bei der Ausatmung ab und der Blutfluss verstärkt sich.

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 Zentraler Venenkatheter

Der zentrale Venenkatheter, abgekürzt ZVK, ist ein Begriff aus der Medizin. Man bezeichnet
damit einen dünnen Plastikschlauch, der in das Venensystem eingeführt wird und dessen Ende
in der oberen oder unteren Hohlvene vor dem rechten Vorhof des Herzens liegt.

Im Unterschied zu peripheren Venenkathetern erlaubt ein ZVK die Zufuhr hochkonzentrierter

Elektrolyt- und Nährstofflösungen und die Messung des zentralvenösen Druckes (ZVD) als Anhalt
für das intravaskuläre Volumen ( = Blutvolumen). Da die Anlage eines zentralen Venenkatheters
aufwändiger und komplikationsträchtiger als die eines peripheren Katheters ist, bedarf es einer
klaren Indikation für diesen Eingriff. Solche Indikationen sind unter anderem:

 Notwendigkeit der Infusion von Lösungen und Medikamenten, die stark venenreizend wirken, z.B.
höherdosiertes Natriumbikarbonat, Kaliumchlorid sowie hochkalorische Fettemulsionen, diese
insbesondere im Rahmen einer parenteralen Ernährung,
 Infusion von kreislauf- und herzwirksamen Medikamenten mit kurzer Halbwertszeit,
insbesondere Katecholaminen
 Fehlende Möglichkeit der Anlage eines peripheren Infusionszugangs, dies tritt z.B. ein bei:
o sämtlichen Schockformen (vor allem Volumenmangelschock und septischer Schock)
o ausgedehnten Verbrennungen
o Hypothermie
o lange dauernder Infusionstherapie mit rezidivierenden Punktionen peripherer Venen

Relative Kontraindikationen sind:

 anatomische Fehlbildungen (Risiko von Fehlpunktionen)

 Störungen der Blutgerinnung (Risiko von ausgedehnten Blutergüssen)
 schwere chronische und akute Lungenerkrankungen (Risiko des Pneumothorax)
 Allergie des Patienten auf die ZVK-Materialien

Da jedoch die Anlage eines ZVK für gewöhnlich ohnehin nur bei sehr kranken Patienten
durchgeführt wird, kann eine solche Anlage auch nach Risiko-Nutzen-Abwägung bei Vorliegen
dieser relativen Kontraindikationen durchgeführt werden. Keine Indikation für die Anlage eines
ZVK ist die Therapie mit großen Infusionsvolumina, da die maximale Durchflussrate (aufgrund

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des verhältnismäßig langen Katheters) weit geringer als die einer
größeren Venenverweilkanüle ist.

Als Zugangsweg für einen ZVK wird meist die Vena jugularis interna am Hals gewählt, da die
Komplikationsrate hier am geringsten ist. Die Punktion kann durch eine Gefäßdarstellung mittels
Ultraschall und Kopftieflage des Patienten (zwecks besserer Füllung der Halsvenen) erleichtert
werden.

ZVK
Ein zentraler Venenkatheter (ZVK) ist ein dünner Kunststoffschlauch, der über eine größere Vene
in den Körper vorgeschoben wird. Er dient im Krankenhaus vor allem der Infusion von Lösungen
und Medikamenten, aber auch Blutabnahmen.

Was ist ein ZVK?

Ein ZVK – Zentralvenenkatheter oder zentralvenöser Katheter – wird meist über die
innere Drosselvene (Vena jugularis interna) oder die Schlüsselbeinvene (V. subclavia) in
die obere Hohlvene bis vor den rechten Vorhof des Herzens eingeführt. Gelingt die ZVK-
Anlage dort nicht, dient vor allem die Femoralvene in der Leiste (V.femoralis) als Ersatz.
Seltenere, alternative Venen sind beispielsweise die großen Armvenen oder die äußere
Drosselvene.

Über bis zu sechs außen liegende Zugänge (Lumina) zum Hauptschlauch verabreichen
Ärzte Medikamente und Infusionen. Liegt der ZVK herznah, nutzt er auch der Messung
des zentralen Venendrucks. Neben den ZVKs, die nur begrenzte Zeit verwendet werden
können und spätestens zur Entlassung aus dem Krankenhaus gezogen werden müssen,

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gibt es untertunnelte Katheter, wie den Broviac-Katheter, den Hickman-Katheter und
den Portkatheter, die länger verbleiben können.

Wann legt man einen ZVK?

Ein zentraler Venenkatheter hat viele Vorteile. Er liegt für gewöhnlich sicher in einem
großen Gefäß nahe des Herzens. Gelöste Medikamente und Infusionen erreichen so
schnell das Herz und können von diesem zuverlässig in den Körperkreislauf gepumpt
werden. Das ist in manchen Situationen besonders wichtig, beispielsweise bei...

 ...Infusionen, die die dünnen, peripheren Venen stark reizen (z.B. hochprozentige
Elektrolytlösungen, die meisten parenteralen Ernährungslösungen).
 ...Infusionen mit Medikamenten, die auf Herz und Kreislauf wirken, wie Katecholamine,
die möglichst kontinuierlich und sicher am Herzen ankommen müssen
 ...Infusionen mit Gewebe-giftigen Substanzen wie manche Mittel gegen Krebs
 ...Infusionen mit überlebenswichtigen Medikamenten bei schwer kranken Patienten (z.B.
Antibiotika bei bakterieller Blutvergiftung)
 ...Langzeitinfusionen

Außerdem sind die Schläuche eines ZVKs dicker (großlumiger) als die einer Kanüle, die
an Hand oder Arm gelegt wird. Das dient vor allem...

 ...der Infusionen von großem Volumen

 ...bei der Notwendigkeit vieler Transfusionen (Massentransfusion)

Außerdem legen Ärzte einen ZVK, wenn sie keine Infusionsnadel legen können –
beispielsweise bei Patienten unter Schock oder aufgrund schlechter, nicht tast- und
sichtbarer äußerer Venen (schlechter peripherer Venenstatus). Überdies erleichtert ein
ZVK die Blutabnahme - er funktioniert nämlich in beide Richtungen.

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Zentraler Venendruck

Der zentrale Venendruck (ZVD) ist der Blutdruck in den Hohlvenen vor dem rechten
Vorhof. Er gibt Auskunft über das Blutvolumen und die Herzleistung. Er beträgt
normalerweise drei bis acht Millimeter Quecksilbersäule (mmHg) und steigt, wenn das
Herz nicht mehr richtig pumpt, der Blutfluss durch Hindernisse in den Gefäßen blockiert
wird oder zu viel Blutvolumen vorhanden ist. Der zentrale Venendruck sinkt dagegen,
wenn zu wenig Blutvolumen vorhanden ist.

Heutzutage gilt die alleinige Messung des ZVDs auf Intensivstationen als zu veraltet und
ungeeignet, um feine Schwankungen der Flüssigkeitsmenge im Kreislaufsystem zu
bestimmen. Viele Studien haben gezeigt, dass der Zusammenhang nur gering ist. Nur in
Extremfällen (massiver Volumenmangel oder totale Volumenüberladung) ist die ZVD-
Messung über den ZVK zuverlässig. Hier kann auch ein Ultraschallgerät Aufschluss
bringen (durch Betrachtung der Hohlvene).

Ärzte nutzen die ZVD-Messung aber teilweise noch bei großen Operationen. Ein Abfall
deutet dann darauf hin, dass der Patient zusehends Flüssigkeit verliert (etwa durch eine
noch nicht bemerkte Blutung). Ein rascher Anstieg kann beispielsweise eine
Lungenembolie oder Herzbeuteltamponade bedeuten. In der Leberchirurgie versuchen
Ärzte überdies, den zentralen Venendruck niedrig zu halten. Dadurch verliert der Patient
nicht so viel Blut.

Wie legt man einen ZVK?

Beim Anlegen eines ZVK handelt es sich um einen minimal-invasiven Eingriff, bei dem
nur kleinste Verletzungen von Haut und Weichteilen entstehen. Wie vor jeder Operation
werden vor dem Legen eines ZVK einige Standarduntersuchungen wie eine Blutabnahme
durchgeführt (wichtig für Blutgerinnungswerte und Blutbild) bestimmt. Hinzu kommt eine
eingehende persönliche Aufklärung durch den betreuenden Arzt.

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Patienten sind bei einer ZVK-Anlage für gewöhnlich wach. Ein Monitor überwacht
Blutdruck, Herzschlag und Sauerstoffsättigung. Anders als die Anlage einer Kanüle am
Arm sind die Bedingungen beim ZVK steril. Zunächst wird die Punktionsstelle örtlich
betäubt und gründlich desinfiziert. Dann sticht der Arzt mit einer speziellen
Punktionsspritze in die Vene. Mit Hilfe eines Ultraschalls kann der Arzt mitverfolgen, wo
die Nadel liegt. Lässt sich die Spritze sehr leicht mit venösem Blut aufziehen, liegt sie
korrekt. Nach Entfernen der Spritze wird über die Nadel ein Führungsdraht vorgeschoben
und die Nadel dann entfernt. Der eigentliche Zentralvenenkatheter gelangt schließlich
über den Draht an seine Zielposition geschoben (Seldinger-Technik).

Als nächstes entfernt der Mediziner den Draht und spült die ZVK-Schläuche durch (für
gewöhnlich mit Kochsalzlösung), um Blutreste zu entfernen. Abschließend fixiert er den
ZVK mit Nadel und Faden. Ein steriles Pflaster schützt den Zugang vor Infektionen. Eine
nachfolgende Röntgenaufnahme des Brustkorbs sichert die korrekte Lage und dient
dazu, eine bei der Punktion versehentlich entstandene Lungenverletzung
(Pneumothorax) auszuschließen.

Welche Risiken birgt ein ZVK?

Die Risiken eines ZVK sind vielfältig, können aber durch einen fachgerechten Eingriff und
konsequente Hygiene minimiert werden. Zu den möglichen Komplikationen zählen:

 Infektionen
 Verletzungen von Gefäßen und Nerven (Folge: Blutungen und Sensibilitätsstörungen)
 Herzrhythmusstörungen (meist ist der ZVK dann zu weit ins Herz geraten, ein Zurückziehen schafft
in der Regel Abhilfe)
 Pneumothorax – Luft gelangt in den Spalt zwischen Lunge und Brustfell
 Luftembolie – Luft dringt in Gefäße ein und verhindert so den weiteren Blutfluss
 Verletzung umliegender Organe und Strukturen
 Blutgerinnsel (mit Thrombembolie)
 Schmerzen

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Was muss ich bei einem ZVK beachten?
Hohe Hygienestandards und eine sorgfältige Pflege des ZVK halten das Infektionsrisiko gering.
Regelmäßige Verbands- und Pflasterwechsel helfen, den Zugang keimarm zu halten. Auch die
Infusionsschläuche werden regelmäßig gewechselt und die Zugangsöffnungen desinfiziert.
Solange ein ZVK genutzt wird und keine Hinweise auf eine Infektion oder andere Komplikationen
bestehen, verbleibt er in der Vene. Ist der ZVK nicht mehr notwendig oder treten
Infektionszeichen auf, wird er schnellstmöglich entfernt.

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