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Skriptum
der Notfallmedizin
Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg
Klinik für Anaesthesiologie
Stand 09/2016
Inhaltsverzeichnis
1 Einführung
2 Megacode-Abläufe
2.1 Primärdiagnostik
2.2 Grundsätze einer Reanimation
2.3 Kreislaufstillstand unklarer Genese
2.4 Asystolie
2.5 Kammerflimmern
2.6 Elektromechanische Dissoziation
2.7 Ventrikuläre Tachykardie
4 Erweiterte Pharmakologie
4.1 Allgemeines
4.2 Medikamente zur kardiovaskulären Therapie
4.3 Medikamente zur Sedierung oder Narkoseinduktion
4.4 Bronchospasmolytika
4.5 Antidota
4.6 Infusionstherapie
1 Einführung
Nachdem 1974 erstmals von der American Heart Association (AHA) Standards für die
kardiopulmonale Reanimation publiziert wurden, die weltweit verbindliche Leitlinien
für Ausbildung und Durchführung der Wiederbelebung festlegten, erfolgte als Ergebnis
von interdisziplinären Diskussionen und auf Grund neuerer wissenschaftlicher
Erkenntnisse in den Jahren 1980, 1986 und 1992 eine stetige Weiterentwicklung. In
Analogie zur AHA wurde in Europa der European Resuscitation Council (ERC)
gegründet, der seinerseits 1992 eigene Leitlinien veröffentlichte. In Deutschland wurde
innerhalb der Bundesärztekammer (BÄK) mit dem "Deutschen Beirat für Erste-Hilfe und
Wiederbelebung" ebenfalls ein Gremium geschaffen, das 1991 auf bundesdeutsche
Verhältnisse abgestimmte Richtlinien herausgab.
Dieses Skript und die Inhalte des Notfallpraktikums basieren im Wesentlichen auf den
Empfehlungen des European Resuscitation Council (ERC), die seit 1998 mehrfach
überarbeitet wurden.
Diese kommentieren und modifizieren die Empfehlungen des International Liaison
Committee on Resuscitation (ILCOR). Im ILCOR haben Vertreter der AHA, des ERC,
der Heart and Stroke Foundation of Canada (HSFC), des Australian Resuscitation
Council (ARC), Resuscitation Council of Southern Africa (RCSA) und des Council of
Latin America for Resuscitation gemeinsame Empfehlungen für die Behandlung des
Herz-Kreislaufstillstandes erarbeitet. Während des Praktikums können dann -
basierend auf diesen Richtlinien - auch weiterführende Notfälle behandelt werden, die
den Rahmen eines Flussdiagramms allerdings deutlich überschreiten.
Dieses Skript kann allerdings kein erweitertes Lehrbuchwissen vermitteln und dient
ebenso wenig als Ersatz desselben. Zur Vorbereitung und insbesondere zur Vertiefung
des Praktikums ist also eine weiterführende ausführliche theoretische
Weiterbildung mittels Fachliteratur absolut notwendig und gewünscht. Weiterhin soll
jeder Student eigenständig für die Abläufe im Schema der Asystolie und für das
Kammerflimmern bis zum zweiten Kurstag ein Flussdiagramm erstellen. Diese
Bewertung geht mit in die Unterrichtsnote ein. Am 2. Kurstag erfolgt dann die Ausgabe
eines von uns überarbeiteten Flussdiagramms.
Der Kursteilnehmer sollte anhand dieses Skriptes und der nachfolgenden praktischen
Ausbildung am Megacode-Trainer in der Lage sein, eine Reanimation zu beginnen und
nach den angegebenen aktuellen Leitlinien aufrechtzuerhalten. Therapeutische
Ansätze zur antiarrhythmischen kreislaufstabilisierenden Therapie wie auch zur
Sedierung eines Notfallpatienten können daraus abgeleitet werden. Zur Technik der
Intubation, Beatmung und Herzdruckmassage sei auch auf Kurs begleitende
Vorlesungen und einschlägige Fachliteratur verwiesen.
Wie jedes Gebiet der Medizin unterliegt auch die Notfallmedizin einem steten Fluss.
Demzufolge können die hier vorgestellten Grundlagen innerhalb kurzer Zeit überholt
und ersetzt sein. Eine fortlaufende Information sollte also gerade in der Notfallmedizin
für jeden Arzt selbstverständlich sein. Wir sind jedoch bemüht, Änderungen der
aktuellen Richtlinien im Rahmen dieses Skripts fortlaufend zu berücksichtigen.
- Stand 09 / 2016 -
2 Megacode-Abläufe
Ihre Aufgabe:
Entwickeln Sie bis zum zweiten Praktikumstag einen schriftlichen Ablaufplan für
die Asystolie und für das Kammerflimmern. Sie erhalten diesen Ablauf im
Anschluss zurück.
Die Vor- und Nachteile der Megacodes sind offensichtlich. Sie bieten in komplexen
Situationen - besonders dem wenig Erfahrenen - eine sichere Leitschiene, die
schnelles Handeln ermöglicht und den Kopf für andere Dinge - z.B. für organisatorische
Aufgaben während einer Reanimation - freihält. Die Arbeit im Team wird erleichtert, da
die Vorgehensweise in ihren Grundzügen bekannt ist.
2.1 Primärdiagnostik
Die Primärdiagnostik ist ein wesentlicher Bestandteil jeder Notfallsituation. Kann sich
doch hinter der Erstmeldung eines Laien ”lebloser Patient” ein harmloser Rausch oder
ein Herz-Kreislaufstillstand verbergen. Jegliche Zeitverzögerung führt unter Umständen
zu schweren Schädigungen oder zum Tod des Patienten.
darf aber auf keinen Fall weitere Maßnahmen verzögern. Oftmals ist eine korrekte
Pulskontrolle bei einem kritischen Notfallpatienten auch für den Geübten schwer. Eine
Überprüfung des Karotispulses wird für Laien aus diesem Grunde nicht mehr
empfohlen. Laien sollten vielmehr nach einer normalen Atmung bzw. Reaktion auf
Ansprache/Schmerzreiz suchen.
Da bei zentralisiertem Kreislauf periphere Pulse möglicherweise nicht mehr tastbar sind
(z.B. A. radialis), ist eine Prüfung hier ungeeignet. Ein fühlbarer Karotispuls beweist
jedoch nicht, dass eine ausreichende Perfusion vorliegt, denn der systolische Druck
kann unter 50 mmHg liegen. Daher muss nach der Feststellung ”Puls vorhanden” und
Sicherung der zweiten Vitalfunktion ”Atmung” der Kreislauf weiter abgeklärt werden:
Zusammenfassung:
Die Primärdiagnostik ist der Einstieg in jede Notfallsituation. Sie sollte schnell und ohne
Verzögerung durchgeführt werden. Im Rahmen der Primärdiagnostik sind stets nur
wenige Schritte zu durchlaufen. (Zeitbedarf von etwa 15 sec)
Jeder Arzt sollte in der Lage sein, in dieser Zeit die Situation einzuschätzen und
die richtigen Schritte einzuleiten:
- ggf. Unfallstelle sichern
- Ansprache, ggf. Schmerzreiz
- Atem- (und ggf. Puls-)Kontrolle
- Notruf absetzen – Telefonnummer 112
Wenn kein EKG zur Verfügung steht, kann eine Differenzierung zwischen
Kammerflimmern (KF) bzw. pulsloser ventrikulärer Tachykardie (VT) und Asystolie
bzw. elektromechanische Dissoziation (EMD; Synonym: pulslose elektrische
Aktivität = PEA) nicht getroffen werden. Es wird die kardiopulmonale Reanimation
eingeleitet und eine schnellstmögliche Rhythmusanalyse (auch via AED) angestrebt!
2.4 Asystolie
Die Asystolie kann diagnostische Schwierigkeiten bereiten. Eine Verwechslung mit sehr
feinem Flimmern ist möglich. Im Zweifelsfall immer daran denken, die
Ableitungselektroden und die max. Amplitudenvergrößerung am EKG-Gerät zu
verändern.
Primär wird jedoch immer die CPR aufgenommen!
Das Verhältnis Thoraxkompressionen zu Beatmung ist dabei wie bei allen anderen
Formen des Herz-Kreislaufstillstandes 30 : 2, solange der Patient nicht intubiert ist.
Ist die Asystolie diagnostiziert, erhält der Patient 1 mg Adrenalin i.v.. Der i.v.-Zugang
ist dabei Mittel der Wahl. Die aktuellen Leitlinien propagieren alternativ die
intraossäre Medikamentengabe auch beim Erwachsenen mit spezieller intraossärer
Nadel. Eine intrabronchiale Gabe von Medikamenten wird nicht mehr empfohlen.
Um peripher injizierte Medikamente sicher in das zentrale Kompartiment zu befördern
muss mit 20ml Flüssigkeit nachgespült und die betreffende Extremität für zehn bis 20
Sekunden hochgehalten werden.
Eine Repetition des Adrenalinbolus von 1 mg erfolgt danach alle 4 Minuten.
Zusammenfassung – Asystolie :
– unmittelbar Aufnahme von Thoraxkompressionen und Beatmung (30:2).
– 1 mg Adrenalin so rasch wie möglich applizieren.
– frühe Sicherung des Atemweges, ggf. Intubation oder supraglottischer Atemweg
– EKG- und Pulskontrolle alle 2 Minuten
– Bei fortbestehender Asystolie / PEA Fortführung der CPR-Maßnahmen.
– 1 mg Adrenalin alle 4 min.
3. Externe Schrittmacher
Zudem sollte im Verlauf einer Reanimation der mögliche Einsatz eines externen
Schrittmachers überprüft werden. Dies gilt insbesondere bei der Behandlung nicht
beeinflussbarer hämodynamisch relevanter bradykarder Rhythmusstörungen, oder
wenn im EKG isoliert P-Wellen vorliegen. Nach Schrittmacherapplikation ist immer ein
"Pseudo"-EKG-Signal zu beobachten, dessen Effektivität obligat mittels Pulskontrolle
zu verifizieren ist. Eine Asystolie ohne P-Wellen im EKG sollte nicht mit einem
Schrittmacher behandelt werden, da kein Vorteil hinsichtlich des Kurz- oder
Langzeitüberlebens nachgewiesen werden konnte.
Anmerkung:
Die Indikation bzw. die Festlegung des Zeitpunktes zur Intubation muss nach den
vorliegenden Umständen festgelegt werden. Bei der Asystolie ist jedoch eine
frühzeitige Intubation von Vorteil, da sie eine 100%ige Oxygenierung ermöglicht.
Wichtigster Fokus bleibt aber die möglichst kontinuierliche Herzdruckmassage
(maximale Unterbrechung von 10 Sekunden).
Des Weiteren sollte man zügig einen sicheren peripher venösen Zugang anstreben
(z.B. V. jugularis externa), alternativ ist ein intraossärer Zugang zu etablieren.
Auch gibt es keine klaren zeitlichen Vorgaben, wann eine Reanimation zu beenden ist.
Dies muss im, Einzelfall entschieden werden und obliegt dem behandelnden Arzt.
Direkt nach jeder Defibrillation wird stets für 2 min im 30:2 Rhythmus reanimiert. Somit
erfolgt nicht wie bisher eine EKG- und Pulskontrolle direkt im Anschluss an die
Defibrillation, sondern gemäß den aktuellen ERC-Leitlinien erst nach 2-minütigem CPR-
Intervall. Findet sich in dieser Überprüfung von EKG und Puls wieder die Indikation zur
Defibrillation, so wird eine sofortige 2. Stromapplikation (monophasisch 360J,
biphasisch 150-360J, je nach Herstellerempfehlung) notwendig, sofort gefolgt von
einem 2-Minuten-CPR-Intervall.
Diesem folgt wieder eine Puls und EKG-Kontrolle nach 2 min. Besteht das KF weiter,
wird erneut defibrilliert. Nach der 3. erfolglosen Defibrillation erfolgt mit Beginn der
Thoraxkompressionen die Applikation von 1mg Adrenalin und 300mg Amiodaron
iv/io. Dann folgt erneut eine 2-minütige CPR mit anschließender Puls- und EKG-
Kontrolle, wobei im Verlauf Amiodaron mit 150mg wiederholt werden kann. Adrenalin
wird auch in diesem Schema im weiteren Verlauf alle 4 Minuten wiederholt.
Bei der CPR sollten die Thoraxkompressionen möglichst nicht unterbrochen werden,
wobei Kompression und Entlastung gleich lang sein sollten.
Anmerkung zu Amiodaron:
In den neuesten Empfehlungen wird Amiodaron als Antiarrhythmikum der 1. Wahl
empfohlen. Als Anfangsbehandlung einer instabilen breiten Kammerkomplex-
Tachykardie wird Amiodaron noch vor Lidocain und Adenosin empfohlen. Auch für die
stabile monomorphe und polymorphe ventrikuläre Tachykardie werden Amiodaron
oder Sotalol bevorzugt, allerdings Kontraindikation bei Torsade-de-pointes
(Magnesium).
Anmerkung zu Vasopressin:
aktuell keine Therapieempfehlung
Wichtig:
Aktuell werden aufgrund verbesserter Reanimationserfolge zunehmend biphasische
Defibrillatoren eingesetzt. Als Empfehlung (Geräte- und Herstellerabhängig!) wird
meist eine Energie von 200 Joule gegeben.
Auch die Aufnahme der Therapieoption „Lyse unter CPR“ ist zu beachten, wobei in
diesem Fall im Anschluss eine verlängerte CPR von 60 – 90 min empfohlen wird. Dies
ist notwendig, um sowohl eine mechanische als auch pharmakologische
Fragmentierung eines möglichen Thrombus der pulmonalen Strombahn
(Lungenembolie) zu erreichen.
EMD und PEA sind Synonyme für die gleiche Form des Herz-Kreislaufstillstandes.
Oftmals gibt es eine konkrete behebbare Ursache für diese Situation, die zwar eine
elektrische Aktion des Herzens erkennen lässt, jedoch nicht zu einem ausreichenden
Auswurf führt. Als Beispiel seien hier angeführt:
Grundsätzlich wird hier wie bei der Asystolie vorgegangen, wobei nach möglichen
Ursachen des Herz-Kreislaufstillstandes zu suchen ist (s.o.), hier sei die besondere
Bedeutung der Sonographie betont.
Zusammenfassung:
1. Asystolie und EMD erfordern neben Thoraxkompressionen und Beatmung (30:2)
eine medikamentöse Reanimation!
2. KF und pulslose VT erfordern eine schnellst mögliche Defibrillation und
begleitende medikamentöse Therapie!
Schock – Schock – Schock – Medikament – Schock........
Beachte: Aktuelle Empfehlungen zur Kinderreanimation sind der Website des ERC
zu entnehmen (www.erc.edu)
3.1 Atemstörungen
Die Ursachen einer Atemstörung lassen sich in zentrale, mechanische und periphere
Störungen unterteilen. Als Beispiele für zentrale Störungen seien das Schädel-
Hirntrauma, Intoxikationen [z.B. mit Opiaten (Atemdepression)] und zentralnervöse
Krankheitsbilder genannt.
Wichtigste mechanische Ursachen sind sicherlich thorakale Verletzungen mit
Rippenserienfraktur, Hämato- bzw. Pneumothorax und ggf. nachfolgender Entwicklung
eines Spannungspneumothorax, aber auch eine Erschöpfung der Atemmuskulatur
auf Grund einer neuromuskulären Grunderkrankung. Des Weiteren kommen vor allem
bei Kindern Fremdkörperaspirationen, eine Verlegung der proximalen Atemwege im
Bereich des Pharynx, Larynx oder der Trachea in Frage. Auch internistische
Ursachen wie Pneumonien, infektexacerbierte COPD oder Asthma sind häufige
Ursachen.
Anhand von Atemtiefe und Atemfrequenz muss man in der Notfallsituation schnell
entscheiden, ob eine ausreichende Ventilation vorliegt (umgehender Einsatz des
Pulsoxymeters, Auskultation etc.). Evtl. kann auch anhand der Atemperiodik auf das
zugrunde liegende Problem geschlossen werden (z.B. Kussmaulsche Atmung bei
Coma Diabeticum, Cheyne-Stokes-Atmung bei ZNS-Störungen).
- Sicherung der Atemwege mit der Möglichkeit 100% Sauerstoff und ein ausreichend
hohes Atemminutenvolumen (AMV) zu applizieren
Nachteilig erscheint die Komplexität des Vorganges, der ohne suffizientes Training
und eingewiesenen Helfer nur schwer durchzuführen ist. Der Zeitpunkt der Intubation
sollte dabei vom behandelnden Arzt selbst festgelegt werden, dieser beurteilt dabei
auch die gegebenen Umstände und seine eigenen Fähigkeiten (Alternative
Larynxmaske, Larynxtubus).
Besonders wichtig ist, durch Intubationsversuche keine Zeit zu vergeuden und nach
erfolgter Intubation eine genaue Lagekontrolle vorzunehmen. Es sollte eine
Kapnographie verwendet werden, um die korrekte Lage des Endotrachealtubus zu
bestätigen. Eine Auskultation erfolgt immer zuerst über dem Magen, dann über
beiden Lungenseiten. Im Zweifelsfall bei unklarer Tubuslage muss der Tubus wieder
entfernt, eine überbrückende Maskenbeatmung durchgeführt werden und zu einem
späteren Zeitpunkt erneut ein Intubationsversuch erfolgen.
Fast immer ist eine überbrückende Maskenbeatmung für den Patienten viel
nützlicher, zumal beim KF als häufigste Form des Herz-Kreislaufstillstandes eine
sofortige Elektrotherapie nötig ist. Die Beatmung über die Maske bedarf dabei
weniger Hilfsmittel und kann fast unverzüglich begonnen werden. Die Maskenbeatmung
kann allerdings auch schwierig durchzuführen sein, wobei Hilfsmittel und Tricks zur
Verfügung stehen (Güdel-Tubus, doppelter C-Griff, Kopf überstrecken etc.).
Daher sollte die Effektivität ständig überprüft werden. Auch kann ein leicht erhöhter
Beatmungsdruck (> ca. 20 cmH2O) den Magen mit Luft füllen und die
Aspirationsgefahr beim stets als nicht nüchtern geltenden Notfallpatienten erheblich
erhöhen. In jedem Falle sollte das wichtigste Notfallmedikament „Sauerstoff”
eingesetzt werden.
Anmerkung:
Beim spontan atmenden Patienten mit deutlicher Hypoxie zeigen unsere klinischen
Erfahrungen, dass die Applikation von Sauerstoff über Gesichtsmaske mit Reservoir
am effektivsten ist. Nasensonden führen beim respiratorisch insuffizienten Patienten,
der dann durch den Mund atmet, oft nicht zum gewünschten Erfolg.
Das Tidalvolumen bei einer Beatmung mit Sauerstoff sollte ca. 6-7ml/kg KG (500 - 600
ml) bei einer Frequenz von ca. 10-12/Minute betragen. Zudem ist der Einsatz
alternativer Methoden zur Atemwegssicherung wie Güdel- und Wendl-Tubus,
Larynxmaske, Kombitubus oder Larynxtubus möglich (siehe Praktikum).
Definition:
Anfallsweise auftretende Atemnot, die mit einer generalisierten Verengung der Atem-
wege einhergeht
Die Ursachen, die zu einem Schleimhautödem, zur Produktion eines sehr zähen
Bronchialschleims (Dyskrinie) und der Verengung der Bronchialmuskulatur
(Bronchospasmus) führen, sind entweder extrinsischer Natur (allergisch), oder
intrinsisch bedingt, wie beispielsweise durch Schmerzmittel ausgelöstes Asthma,
Asthma nach / bei Bronchitis, Asthma bei körperlicher Belastung.
Leitsymptome:
Dyspnoe, anfallsartige Atemnot, häufig in den frühen Morgenstunden, häufig
Hustenattacken, Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, verlängertes Exspirium, Angst und
Unruhe bis zu Panikatacken, selten Zyanose...
Auskultation: Giemen und Brummen sowie trockene RGs
Medikamente:
Eine weitere Alternative stellt die inhalative Gabe von Adrenalin (Verneblung von
Adrenalin pur) oder die titrierte i.v.-Gabe von Adenalin (Verdünnung 1:100) dar.
Anmerkung:
Theophyllin (Euphylong, 200 - 300 mg i.v.) wird in europäischen Gremien kritisch
diskutiert (wegen Tachykardie unbedingt EKG-Monitoring erforderlich).
Eine Gefahr stellt die Erschöpfung der Atemmuskulatur mit arterieller Hypoxie dar
(SpO2 85 unter maximaler O2-Therapie, pCO2 60 mmHg, zunehmende Verwirrtheit
und Somnolenz), die im Status Asthmaticus mit fehlendem Ansprechen auf die
Therapie endet und laut Definition > 1h andauert.
3.2 Herz-Kreislauf-Störungen
Die präklinische Versorgung von Patienten mit akuten Störungen der Herz-
Kreislauffunktion macht im Rettungswesen einen Hauptteil aller Einsätze aus.
Hier reicht das Spektrum von primär kardial bedingten Fällen wie Herzinfarkt, Angina
Pectoris oder Rhythmusstörungen bis hin zu den verschiedenen Schockformen, der
Lungenembolie oder der Anaphylaxie.
Eine nähere Beschreibung und Therapieausführungen würden sicherlich den Rahmen
dieses Skriptes weit sprengen, so dass auf entsprechende Fachliteratur zur
Notfallmedizin verwiesen wird.
Ziel aller Bemühungen ist es aber auch hier, durch die entsprechenden Maßnahmen
die Primärvitalfunktionen Atmung und Kreislauf zu sichern, um eine Hypoperfusion
vor allem der zentralen Organe zu vermeiden.
Bei klinischem Verdacht auf akuten Infarkt sollte dem Patienten eine standardisierte
Therapie zuteil werden:
1. Sauerstoffgabe
Nach Überprüfung der Vitalzeichen beim hypoxischen/dyspnoeischen Patienten
Verbesserung der Oxygenierung durch Sauerstoffapplikation über Gesichtsmaske mit
Reservoir. Sicherlich kommt auch einer entsprechenden Beruhigung durch den Arzt
eine wichtige Rolle zu. Beim unkomplizierten Infarkt ohne Dyspnoe, Hypoxie oder
Zeichen einer Herzinsuffizienz wird eine unkritische hochdosierte Sauerstoffgabe
nicht mehr empfohlen, da eine Hyperoxämie das Infarktareal vergrößern kann.
2. Koronardilatation
Bei hypertensiven Blutdruckwerten initiale Applikation von Nitro-Spray (0,4 mg / Hub).
Cave: keine Nitro-Applikation bei systolischen Werten < 100mmHg oder weiteren
Kontraindikationen, z.B. Aortenstenose, Einnahme von Sildenafil etc.
4. Antikoagulation
Zur Verhinderung eines Appositionsthrombus werden 500 mg Aspirin (Aspisol) und
5000 IE Heparin i.v. appliziert. Zusätzlich kann bei Patienten mit STEMI-Verdacht die
Gabe von ADP-Rezeptor-Antagonisten prähospital oder in der Notaufnahme bei
geplanter Koronarintervention erwogen werden.
5. Beta-Blocker
Bestehen keine Kontraindikationen für den Einsatz eines Beta-Blockers (Asthma,
Bradykardie, Hypotonie) kann dieser bei tachykarder Kreislaufsituation schon
präklinisch verabreicht werden. Allerdings wird die präklinische Standardgabe von
Betablockern nicht empfohlen.
1. Agens entfernen
2. Adrenalin i.m. (ggf. alternativ verdünnte Gabe, titriert)
3. Kortison hochdosiert (z.B. 500 mg Solu-Decortin i.v.)
In der Regel profitieren die Patienten aufgrund der peripheren Vasodilatation von einer
initialen Schocklagerung.
Typische Auslöser anaphylaktischer Reaktionen sind im präklinischen Bereich
Südfrüchte, Nüsse, Wespen- bzw. Bienengift, im klinischen Bereich vor allem
Antibiotika, NSAR, Latex, KM und im Bereich der Anaesthesie Muskelrelaxantien.
3.3 ZNS-Störungen
In der Notfallmedizin treten akute Störungen des ZNS relativ häufig auf. Zu
unterscheiden sind dabei im Wesentlichen cerebrovaskuläre Erkrankungen wie
1. Lagerung:
Oberkörperhochlagerung, sofern es die Kreislaufsituation erlaubt (ca. 30°)
2. Rasche Narkoseeinleitung:
Einleitung und Aufrechterhaltung der Narkose z. B. mit Thiopental (Trapanal®), einem
Opiat und einem Muskelrelaxans zur Senkung des Hirndrucks (Senkung des zerebralen
Metabolismus) in Abhängigkeit der Glascow-Coma-Scale
3. bei akuter Einklemmung mäßige Hyperventilation
Vasokonstriktion im zerebralen Perfusionsgebiet (ca. 33 - 35mmHg)
Kontrolle der Beatmung mittels Kapnographie / Kapnometrie
Anmerkung:
Hochdosiertes Kortison ist entgegen einer weit verbreiteten Meinung beim Polytrauma
und auch beim SHT präklinisch kontraindiziert. Nur beim isolierten Rückenmarkstrauma
ohne weitere Begleitverletzungen kann nach bildgebender Diagnostik die Option
Kortikosteroide in der Klinik überprüft werden.
Erst bei einem Status Epilepticus wird als Ultima Ratio Thiopental (Trapanal®) als
Antikonvulsivum eingesetzt. Allerdings zieht dies die Notwendigkeit der Sicherung des
Atemwegs und der Ventilation mittels endotrachealer Intubation und Beatmung nach
sich.
3.3.3 BZ-Entgleisung
Da sich eine Hyperglykämie sehr langsam entwickelt, ist im präklinischen Bereich die
Hypoglykämie weitaus häufiger. Bei jeder unklaren Bewusstseinsstörung ist an eine
Hypoglykämie denken (BZ-Messung). Klinische Zeichen bei (noch) nicht
bewusstseinsgestörten Patienten sind neben einer eventuellen Anamnese Angst,
Blässe, Zittern, Unruhe, Heißhunger, Herzrasen, Schwitzen, weite Pupillen,
Sehstörungen oder Parästhesien.
Cave: Messung immer möglichst weit vom Substitutionsort entfernt. Applikation über
sicheren periphervenösen Zugang
Beachte:
1) Patienten mit einer Sufonylharnstoff-Therapie müssen auf Grund großer sekundärer
Hypoglykämiegefahr immer stationär aufgenommen werden.
2) Geschäftsfähigkeit nach Hypoglykämie sehr eingeschränkt (stabiles und betreutes
Umfeld wichtig)
PHTLS
Bei PHTLS beginnt die initiale Beschäftigung mit dem präklinischen Trauma mit
Aspekten der Sicherheit, Szene und Situation (beachte Eigen- und Fremdsicherung:
Absichern der Unfallstelle, Erkennen von sonstigen Gefahren wie z.B. Elektrizität,
Einsturzgefahr). Hierzu muss man sich die notwendigen Informationen einholen und
bildet eine erste Einschätzung. Beim Eintreffen am Unfallort wird nach rascher
Orientierung ein erster Eindruck (General Impression) formuliert (Sichtung und ggf.
Triage). Danach werden Atemweg und HWS-Immobilisation (A), Breathing (B),
Circulation (C), Disability (D) und Environment (E) abgeklärt (Primary Survey).
ATLS
Nach Voranmeldung durch den Rettungsdienst wird je nach Vitalparametern und
Unfallereignis der Schockraumalarm ausgelöst. Bei Ankunft des Patienten im
Schockraum haben alle Mitglieder anwesend zu sein. Bei der Übergabe sollte kurz und
prägnant der Unfallmechanismus, sowie der Zustand des Patienten und die
durchgeführten Maßnahmen in ABCDE Struktur übergeben werden. Danach erfolgt die
strukturierte und prioritätenorientierte Untersuchung des Patienten. Die Struktur des
ABCDE sollte eingehalten werden und die gefunden Pathologien laut und deutlich mit
dem gesamten Team kommuniziert werden. Es ist weiterhin wie auch präklinisch darauf
zu achten das der Patient inline mobilisiert wird (HWS und/oder Immobilisation der
gesamten WS) um weitere Schäden („do no further harm“) zu vermeiden. Sollte bei der
strukturierten Untersuchung an einem der Punkte eine Pathologie bei einem kritischen,
hämodynamisch instabilen Patienten gefunden werden, welche eine sofortige
Intervention erforderlich macht, wird die weitere Untersuchung sofort abgebrochen und
die entsprechende Intervention durchgeführt. Auch hier gilt das Prinzip der
Prioritätenorientiertheit („Treat first what kills first“).
Bei hämodynamisch stabilen Patienten und entsprechender Unfallkinematik sollte man
nach Abschluss des Primary Surveys eine CT - Polytraumaspirale veranlassen und im
Anschluss sollte ein erneuter Secondary Survey erfolgen, um die Anzahl der „Missing
Injuries“ so gering wie möglich zu halten.
Tipps:
frühzeitige Entscheidung kritischer / nicht kritischer Patient
Nütze Möglichkeit zur schnellen Rettung wenn Patient in Zwangslage
Beachte das Zeitmanagement - Beurteilung der Transportpriorität
Wiederbeurteilung nach A B C D E in regelmäßigen Abständen
Prüfe Indikation zur Ganzkörperimmobilisierung
I n h a lt Maßnahm en
Pr im a r y Su r ve y / Er st u n t e r su ch u n g u nd Be h a n dlu n g
B Br e a t h in g / Be lü ft u n g - V e n t ila t ion
Atemfrequenz abschätzen bei < 12 oder > 30/min ggf. assistierte
Atemzugtiefe abschätzen Beatmung mit Beutel / Maske;
suffiziente Atmung? Sauerstoffgabe 100%; Thoraxentlastung
Thoraxexkursion und bei Spannungspneumothorax;
Thoraxstabilität Monitoring mit SpO2-Messung
Halsvenenstau? ggf. Transport organisieren
Pupillenlichtreaktion
Se conda r y Su r v e y / w e it e r fü hr e n de Un t e r su ch u n g
Erst nachdem lebensbedrohliche Probleme behandlet sind, ggf. erst auf dem Transport!
Definition:
Akute Manifestation von Erkrankungen im Bauchraum, die einer sofortigen Diagnostik
und Therapie bedürfen.
Leitsymptome:
Schmerz, Abwehrspannung, Übelkeit, Erbrechen, eingeschränkter
Allgemeinzustand bis hin zum Schock.
Klinisch imponieren Bauchschmerzen, die umschrieben oder diffus sind, akut oder
über Stunden und Tage entstanden sein können sowie Übelkeit und Erbrechen. Des
Weiteren Meteorismus, Schonhaltung und Abwehrspannung als Zeichen einer diffusen
peritonealen Reizung. Begleitend finden sich zudem Allgemeinsymptome wie
Fieber, Exsikkose, Angst, Inappetenz, oberflächliche Atmung, Kaltschweißigkeit,
Tachykardie und Hypotonie bis hin zum Schock. Die Therapie in der Prähospitalphase
erfolgt bei den meist nicht eindeutigen Befunden symptomatisch mit
Volumensubstitution, eventuell Gabe von Antiemetika, Analgetika und Sauerstoff.
3.4.3 Verbrühung:
Definition:
Verbrennungen durch heiße Flüssigkeiten oder Dampf
3.4.4 Verbrennung:
Definition:
thermische Verletzung der Haut und der Gewebe durch
a) Flammen (Verbrennung im eigentlichen Sinne)
b) heiße Gegenstände (Kontaktverbrennungen)
c) chemische Verbrennungen
d) elektrische Verbrennungen
1) Feuer bzw. Strahlung von Lichtbogen oder Blitz
Stichworte:
Röte, Blässe, Blasen, Verkohlung (Cave: Inhalationstrauma, s.u.) und der Ausdehnung
in % der Körperoberfläche (KOF) nach der Neunerregel nach „WALLACE“
Frühzeitig sollte Sauerstoff appliziert und ein sicherer periphervenöser Zugang gelegt
werden, über den die Möglichkeit der Applikation von Analgetika (s.u.) und kristalloiden
Lösungen besteht. Abhängig von Verbrennungsgrad und Ausdehnung der Verbrennung
sollte unverzüglich mit einer Volumentherapie (Parkland-Formel) begonnen werden,
sowie der Patient nach Stabilisation in eine Spezialabteilung für
Schwerbrandverletzte gebracht werden (z.B. BG-Klinik Ludwigshafen).
Bei Verdacht auf ein Inhalationstrauma sollte die Indikation zur Intubation großzügig
gestellt werden (cave: Zuschwellen des Atemwegs!).
4 Erweiterte Pharmakologie
4.1 Allgemein
In Notfallsituationen stehen heute unzählige Substanzen für unterschiedliche
Indikationen zur Verfügung. Um den Rahmen dieses Skripts nicht zu sprengen,
möchten wir uns daher auf die wichtigsten Substanzen in der Reanimation (z.B.
Sauerstoff, Adrenalin, Amiodaron), sowie auf andere, oft benutzte Medikamente (z.B.
Sedativa, Relaxantien, Atropin) bei häufiger auftretenden Notfallsituationen
beschränken.
Dieses Skript kann also nur einen Überblick vermitteln. Es kann und soll die genaue
Information anhand von Fachliteratur nicht ersetzen, wenn die entsprechenden
Substanzen zum Einsatz kommen sollen.
einige Faustregeln:
sedierende und atemdepressive Wirkungskomponenten können durch
zerebrale Vorschädigung, Alter und Schockzustand verstärkt werden
Alter, kardiale Erkrankungen und Hypovolämie vertiefen eine durch
Medikamente ausgelöste Kreislaufdepression
Jede Kombination ähnlich wirkender Medikamente kann additiv oder
überadditiv wirken
Selbst als harmlos deklarierte Substanzen müssen unter den o.g.
Umständen vorsichtig eingesetzt werden. So kann es z.B. auch unter
Benzodiazepinen zu einem deutlichen Blutdruckabfall kommen.
Sedierende, analgetische und kreislaufwirksame Medikamente sollten, wenn
möglich, immer nach Wirkung dosiert werden
b) Applikation:
Es gibt kaum einen Notfall mit Indikation zur stationären Einweisung ohne
intravenösen Zugang. Lediglich der Zeitpunkt der Punktion und die Art des
Zugangs können variieren.
Zentralvenöse Katheter sind präklinisch zumeist überflüssig.
Krankheitsbilder mit Verdacht auf hohen Volumenbedarf verlangen mehrere
(mind. 1-2) großlumige Zugänge. Erfahrungsgemäß können selten mehr als
3 Zugänge optimal genutzt werden.
Die meisten anderen Notfälle sind mit einem gut laufenden, mittelgroßen
periphervenösen Zugang ausreichend ausgestattet (auch die Reanimation!)
Die Anlage eines intraossären Zuganges ist dann indiziert, wenn die Anlage
eines periphervenösen Gefäßzuganges verzögert ist oder misslingt. Diese
Indikation gilt gemäß den aktuellen ERC-Leitlinien sowohl für Kinder als auch
für Erwachsene.
Intraossärer Zugang:
Untersuchungen haben gezeigt, dass der intraossäre Gefäßzugang effektiv, in der
Handhabung einfach und häufig ohne Komplikationen zu etablieren ist. Alle
gängigen Notfallmedikamente können über einen intraossären Zugang appliziert
werden.
Insbesondere im Kindesalter stellt der intraossäre Zugang die Alternative der Wahl
bei verzögertem oder misslungenem periphervenösem Zugang dar und kann häufig
deutlich unter einer Minute etabliert werden. Auch bei erwachsenen Notfallpatienten
gewinnt der intraossäre Zugang in den letzten Jahren immer mehr an Bedeutung und
wird auch in den aktuellen ERC-Leitlinien entsprechend berücksichtigt. Wesentliche
Voraussetzung zur Etablierung des intraossären Zuganges ist das Vorhandensein einer
entsprechenden (Kinder- oder Erwachsenen) intraossären Nadel. Für eine
Volumentherapie ist sie beim Kind nur eingeschränkt, beim Erwachsenen jedoch nicht
geeignet.
Endotracheale Gabe:
Diese wird in den aktuellen Leitlinien nicht mehr empfohlen. Der Wirkungseintritt
ist mit der venösen Gabe zwar vergleichbar, Wirkungsdauer und Wirkdosis sind
jedoch schlecht steuerbar.
Die entsprechenden Substanzen müssen 2 - 3-fach höher dosiert und auf 10 ml NaCl
0,9% verdünnt werden, um einen guten Einspüleffekt zu gewährleisten.
Adrenalin (Suprarenin®)
1 Ampulle a 1 ml = 1 mg oder Flasche a 100 mg
Wirkungen :
Adrenalin ist ein hochpotentes direktes Sympathomimetikum, das bei der
kardiopulmonalen Reanimation einen besonderen Stellenwert einnimmt. In niedriger bis
mittlerer Dosis steht die ß-agonistische Wirkung im Vordergrund.
(positive Chronotropie, Inotropie, Dromotropie, Bathmotropie, Bronchospasmolyse)
Mit steigender Dosis erhält man eine zunehmende -mimetische Wirkung, die zu einer
ausgeprägten Vasokonstriktion führt. Adrenalin führt daher in mittlerer bis hoher
Dosierung durch Erhöhung des Herzzeitvolumens und Zunahme des peripheren
Widerstands zu einer Steigerung des arteriellen Blutdrucks und der koronaren
Perfusion.
Adrenalin in der Reanimation:
Adrenalin wird hier unter Annahme folgender Mechanismen - die jedoch nicht alle in
klinischen oder experimentellen Studien nachgewiesen sind - eingesetzt:
Unerwünschte Wirkungen:
Jede der oben genannten Wirkungen von Adrenalin kann durch die geringe
therapeutische Breite zu schweren Komplikationen führen:
akute hypertensive Krise
Herzinsuffizienz durch Erhöhung der Nachlast
Tachyarrhythmie bis hin zum KF
Indikationen:
Asystolie (Mittel der 1. Wahl), KF, EMD, Kreislaufunterstützung bei Low-Output-
Syndrom, schwere Anaphylaxie, therapieresistente Bradykardie, schwerster septischer
Schock, schweres Asthma.....
d) Schwere Anaphylaxie:
Hier wird die vasokonstriktorische, bronchospasmolytische und antihistaminerge
Wirkung von Adrenalin ausgenutzt. Die Dosis muss sich an der Ausprägung des
Krankheitsbildes orientieren.
0,5mg intramuskulär oder Titration nach Wirkung (Verdünnung initial 1 : 100 bzw. 1 : 10
bei schwerer Anaphylaxie)
Noradrenalin (Arterenol®)
Durch seine fast ausschließlich -mimetische Wirkung ist Noradrenalin ein starker
Vasokonstriktor und kann damit zur Kreislaufunterstützung bei Volumenmangel
(1:100 oder ggf. 1:10) angewandt werden. In tierexperimentellen Studien wird der
Nutzen von Noradrenalin bei der Reanimation zwar stetig diskutiert, hat bislang aber
keinen Platz in diesem Rahmen erlangt.
Atropin (Atropin®)
1 Ampulle a 1 ml = 0,5 mg
Wirkungen :
Parasympatholytikum: Atropin begünstigt die Erregungsbildung in Sinusknoten und
Vorhof, sowie die Erregungsleitung in Vorhof und AV-Knoten. Da die Ventrikel nicht
vom N. Vagus versorgt werden, hat Atropin keinen pharmakologischen Effekt auf die
ventrikuläre Funktion.
Weitere Wirkungen von Atropin: Inhibition verschiedener Drüsen, Relaxation der
glatten Muskulatur einzelner Organe etc.
Unerwünschte Wirkungen :
Tachykardie, Tachyarrhythmie
Indikationen :
In der Notfallmedizin fast ausschließlich zur Behandlung von Sinus- und
Vorhofbradykardien und AV-Blockierungen.
Amiodaron (Cordarex®):
1 Ampulle a 3 ml = 150 mg
Amiodaron vereint eine Reihe von Eigenschaften in Bezug auf seinen
antiarrhythmischen Therapieansatz. So kommen beta-blockierende Wirkung und
Auswirkung auf die Überleitung durch K-Kanal vermittelte Inhibition zum Tragen.
Als Dosisempfehlung wird eine Maximaldosis von 5 mg/kg KG angegeben. Diese sollte
über einen Zeitraum von mind. 3 min appliziert werden. Im Rahmen einer
Reanimation erfolgt die initiale schnelle Gabe von zwei Ampullen (300 mg). Bei
Erfolglosigkeit nach weiterer Defibrillation erfolgt eine Wiederholung mit 150 mg, gefolgt
von einer Dauerinfusion von 900 mg über 24 Stunden.
Cave: bei Patienten mit Kreislauf langsame i.v.-Gabe über mind. 3 min
Indikationen :
Ventrikuläre Rhythmusstörungen: Kammertachykardie, VES...
Kalzium
Als Kalziumglukonat oder Kalziumchlorid (enthält die doppelte Substanzmenge pro ml)
verfügbar.
Der Einsatz von Kalzium ist in der Notfallmedizin nur in den wenigsten Fällen indiziert:
Natriumbikarbonat
Pufferlösung, die meist in der 8,4%-igen Lösung vorliegt ( hier entspricht 1 ml genau 1
mmol). Bikarbonat wird in der Reanimation zurückhaltend eingesetzt, da eine
überschießende Azidosekorrektur wesentliche Nachteile mit sich bringt:
Erhöhung des pCO2, der wegen des niedrigen Herzzeitvolumens kaum über
den Gasaustausch gesenkt werden kann. Besser ist eine ausreichende
Ventilation, um die bestehende Azidose zu therapieren.
Compliance - und Kontraktionsstörungen des Myokards
Indikationen :
langer und erfolgloser Verlauf einer Reanimation
nachgewiesene metabolische Azidose
nachgewiesene Hyperkaliämie
Nitroglycerin (Nitrolingual®)
Injektionslösung: 1 Amp. enthält 5 ml 5 mg
Pumpspray: ein Hub enthält 0,4 mg
Zerbeißkapseln: erhältlich mit 0,2, 0,4 und 1,2 mg
Wirkungen:
Nitroglycerin erweitert vorwiegend die Gefäße im Niederdrucksystem. Dies führt zu
einem ausgeprägten venösen Pooling mit Abnahme der Vorlast des rechtem und
konsekutiv des linken Ventrikels.
Weiterhin wird ein direkter koronardilatierender Effekt für die Wirksamkeit bei
pektanginösen Beschwerden verantwortlich gemacht. Infolge der Vasodilatation kommt
es in der Regel zum Blutdruckabfall sowie zu einer reflektorischen Tachykardie.
Unerwünschte Wirkungen:
- Überschießende Blutdrucksenkung (insbesondere bei Hypovolämie)
- Tachykardie
- Übelkeit
- Kopfschmerzen
Indikationen:
Mittel der Wahl bei pektanginösen Beschwerden und hypertonen
Krankheitsbildern mit erhöhter Vorlast (z.B. kardiogenes Lungenödem).
Propofol (Disoprivan®)
Ampullen mit 1% (10mg/ml) und 2% (20mg/ml) Lösung
Propofol ist ein kurz wirksames Hypnotikum ohne eigene analgetische Wirkung, es
eignet sich in niedriger Dosierung zur Sedierung sowie in höherer Dosierung zur
Narkoseinduktion bzw. zur Aufrechterhaltung einer TIVA (total-intravenösen Narkose).
Dosisabhängig kommt es zur Atemdepression bis hin zur Apnoe, die bei
Intubationsdosen praktisch immer vorhanden ist.
Unerwünschte Wirkungen:
Bei schneller Injektion von Propofol kommt es häufig zu einer Venenreizung mit
Injektionsschmerz. Insbesondere bei älteren und kardial vorbelasteten Patienten kann
es zu einem Blutdruckabfall durch Reduktion des peripheren Widerstandes und der
Inotropie kommen.
Beurteilung:
Propofol zeichnet sich durch viele positive Eigenschaften aus: antiemetische Wirkung,
repetitive Gaben (auch zur Sedierung) möglich, gute Steuerbarkeit bei kurzer
Wirkdauer, Senkung der zentralen Stoffwechselleistung und damit Minderung des
zentralen O2-Verbrauchs.
Thiopental (Trapanal®)
Amp. mit Trockensubstanz zu 500 oder 1000 mg, auflösen in 10 oder 20 ml NaCl 0,9%
Thiopental ist ein kurz wirksames Barbiturat ohne eigene analgetische Wirkung.
Bei Gabe von 3-5 mg/kg KG wird eine ausreichende Schlaftiefe zur Intubation oder für
kurze schmerzarme Eingriffe erreicht. Es kommt dabei dosisabhängig zu einer
Atemdepression bis hin zur Apnoe, die bei Intubationsdosen praktisch immer
vorhanden ist.
Unerwünschte Wirkungen:
Thiopental ist eine stark alkalische Substanz, die bei paravenöser oder akzidenteller
intraarterieller Injektion zu schweren Nekrosen führen kann. Thiopental erfordert somit
einen sicheren venösen Zugang.
Cave: Ausgeprägter Blutdruckabfall vor allem bei älteren und hypovolämen Patienten
Beurteilung:
Thiopental ist durch seine starke Kreislaufdepression nur bedingt in der
Notfallmedizin einsetzbar (Ausnahme: Status Epilepticus und isoliertes Schädel-Hirn-
Trauma). Hier kann eine Reduktion des zellulären Metabolismus und eine Senkung
des Hirndrucks vorteilhaft sein.
Eine Dosierung über 0,5 mg / kg KG sollte jedoch nur erfolgen, wenn die Möglichkeit
zur Beatmung und Intubation besteht. Der besondere Stellenwert von Ketamin wird
durch seine kardiovaskulären Wirkungen erklärt:
1. Ketamin erhöht in den meisten Fällen Blutdruck und Herzfrequenz, was
seine Indikation gerade bei Patienten im hypovolämischen Schock unterstreicht.
Unerwünschte Wirkungen:
- Hypersalivation
- Steigerung des myokardialen O2-Verbrauchs
- Halluzinationen und Albträume, die fakultativ auftreten und durch Vorgabe von
Benzodiazepinen teilweise oder ganz unterdrückt werden können
Beurteilung :
Ketamin ist ein geeignetes Medikament zur Intubation von Patienten im
hypovolämen Schock.
Ketamin eignet sich nicht bei Patienten im kardiogenen Schock, da es den
myokardialen Sauerstoffbedarf erhöht.
Benzodiazepine:
Benzodiazepine stellen eine Stoffgruppe mit weitgehend ähnlichem Wirkungsprofil dar:
Anxiolyse
antikonvulsive Wirkung (unterschiedlich ausgeprägte Wirksamkeit)
dosisabhängige Sedierung bis Hypnose
Atemdepression bei abnehmender Vigilanz
primär geringe Wirkung auf die Herz - und Kreislauffunktion (bei
hypovolämischen und kardiovaskulär vorgeschädigten Patienten können
Benzodiazepine jedoch ausgeprägte Blutdruckabfälle auslösen)
paradoxe Reaktionen mit Unruhe und Agitation sind bei allen Substanzen
möglich; vornehmlich bei geriatrischen Patienten.
Benzodiazepine sollten zur Sedierung immer titriert werden, da erhebliche
interindividuelle und altersbedingte Unterschiede bestehen. Eine Narkoseinduktion ist
zwar prinzipiell möglich, wegen der hohen Anfangsdosierung und der langen Wirkdauer
aber nur bedingt zu empfehlen. Zur Sedierung des beatmeten Patienten ist fast immer
eine Kombination mit Opioiden angezeigt, was eine bessere Tolerierung des
endotrachealen Tubus bei geringerer Dosis der Benzodiazepine bewirkt.
Im Rahmen dieses Skripts sollen nur zwei wichtige Vertreter erwähnt werden:
1. Midazolam (Dormicum®)
Amp. zu 1 ml mit 5 mg/Amp. zu 3 ml mit 15 mg/Amp. zu 5 ml mit 5 mg
Midazolam besitzt unter den Benzodiazepinen die kürzeste Eliminations-
halbwertszeit und gilt dadurch als gut steuerbar. In der Praxis weist es jedoch eine
besonders hohe interindividuell unterschiedliche Wirksamkeit und Wirkungsdauer
auf. Die Dosierung nach Wirkung ist daher gerade bei diesem Medikament anzuraten.
Indikationen:
Aufrechterhaltung der Sedierung des beatmeten Patienten durch fraktionierte
Nachinjektionen mit guter Steuerbarkeit der Sedierungstiefe bei relativ geringen
kardiovaskulären Nebenwirkungen.
Unerwünschte Wirkungen :
- Blutdruckabfall bei vorbestehenden kardiovaskulären Erkrankungen/Hypovolämie
- Auslösung von Myoklonien (Rückbildung bei Opiat- und Benzodiazepingabe)
- negative Auswirkungen im Sinne einer Nebenniereninsuffizienz
- oft nur unzureichende Blockierung des Intubationsreizes mit konsekutivem Blutdruck-
und Frequenzanstieg
Beachte:
In den letzten Jahren deuten Studienergebnisse auf eine erhöhte Letalität nach
Etomidatgabe hin (auch nach einmaliger Applikation), so dass dieses Medikament
mehr und mehr in den (prä-)klinischen Hintergrund rückt. Weitere Studienergebnisse
stehen aus.
Opioide
Die meisten Vertreter aus der Gruppe der Opioide gehören zu den zentral wirksamen
Analgetika. Viele Opioide sind bei entsprechender Dosierung in ihrer analgetischen
Potenz vergleichbar. Sie unterscheiden sich jedoch zum Teil erheblich hinsichtlich
Wirkqualität, Wirkdauer und Nebenwirkungen.
a) Morphin (Morphin®)
Amp. zu 1 ml mit 10 mg oder 20 mg (Cave: Verwechslung!)
Morphin ist wegen seiner typischen Pharmakologie das klassische zentral wirksame
Analgetikum in der Notfallmedizin. Es wirkt als reiner Agonist mit guter Analgesie.
leichte Sedierung mit teils euphorisierender Wirkung
periphere Vasodilatation, die vor allem bei Lungenödem und Myokardinfarkt
mit erhöhter Vorlast erwünscht ist
Möglichkeit einer Histaminfreisetzung
Senkung des pulmonalen Gefäßwiderstandes
b) Fentanyl (Fentanyl®)
Amp. zu 2 ml mit 0,1 mg
Amp. zu 10 ml mit 0,5 mg
Sehr wirksames Opioid, dessen Einsatzbereich vor allem in der Anästhesie und in
der Intensivmedizin liegt.
Diese Substanz wird aber auch - wegen der charakteristischen Pharmakokinetik und
-dynamik (ausreichende Vorerfahrung wichtig) in der Notfallmedizin eingesetzt. Zur
Intubation können Dosen zwischen 0,1 - 0,2 mg verabreicht werden.
Einzelheiten zu weiteren Opioden wie Dipidolor® (Piritramid) etc. sind der Fachliteratur
zu entnehmen.
Muskelrelaxantien
a) Succinylcholin (Lysthenon®)
Amp. zu 5 ml mit 100 mg / 20 mg/ml
Einziger Vertreter der klinisch verwendeten depolarisierenden Muskelrelaxantien.
Wichtige Nebenwirkungen :
Muskelfaszikulationen nach der Injektion
Bradykarde Rhythmusstörungen
Mögliche Erhöhung von intraabdominellem und intraokulärem Druck
Gefährliche Erhöhung des Serumkaliumspiegels unter bestimmten
Voraussetzungen: Verbrennungskrankheit, Polytrauma, Immobilisation.
Vorsicht bei allen Patienten in der Klinik oder in Heimen!
b) Rocuronium (Esmeron®)
Amp. mit 5 ml / entspricht 50 mg
Nicht-depolarisierendes mittellang wirkendes Relaxans
Relativ schnelle Anschlagszeit, daher im Einzelfall zur Notfallintubation geeignet
4.4 Bronchospasmolytika
4.5 Antidota
In diesem Skript sollen nur drei häufiger benutzte Antidota kurz besprochen werden.
Bezüglich einer umfassenderen toxikologischen Information sei auf die einschlägige
Fachliteratur verwiesen.
a) Naloxon (Narcanti®)
Amp. zu 1ml mit 0,4 mg
Naloxon ist ein reiner Opioidantagonist. Es kann bei ausreichender Dosierung die
Opioidwirkung komplett aufheben (schlecht wirksam bei Buprenorphin) und so auch zu
dramatischen Nebenwirkungen führen:
b) Flumazenil (Anexate®)
Amp. zu 5 ml mit 0,5 mg / 0,1 mg / ml
Amp. zu 10 ml mit 1 mg / 0,1 mg / ml
Flumazenil antagonisiert die sedativ-hypnotische und anxiolytische Wirkung aller
gebräuchlichen Benzodiazepine. Nach hohen Dosen können Agitation und
Angstzustände auftreten.
c) Physostigmin (Anticholium®)
Amp. zu 5 ml mit 2 mg / 0,4 mg/ml
Physostigmin ist ein Cholinesterasehemmer mit zentraler Wirksamkeit.
Eine positive Wirkung ist in folgenden Fällen beschrieben:
zentrales anticholinerges Syndrom (ZAS)
Atropinintoxikation
Vergiftung mit verschiedenen Neuroleptika und tri- oder tetrazyklischen
Antidepressiva
4.6 Infusionslösungen
Plasmaersatzmittel / Kolloide:
Plasmaexpander werden bei ausgeprägtem Volumenmangel benutzt, also v.a. bei
Schockzuständen durch Blutverlust (s. Polytrauma) oder bei anderen schweren
intravasalen Volumenverlusten (s. Ileus)
Cave: Kontraindiziert bei Hypovolämie bei Verbrennungen
Plasmaexpander sollten nicht ohne echte Indikation gegeben werden, da sie klinisch
bedeutsame Nebenwirkungen besitzen und auch einen relevanten Kostenfaktor
darstellen. Hervorgehoben sei hier die potentiell allergene Wirkung, die in
unterschiedlicher Ausprägung alle Präparate betrifft. Plasmaersatzmittel werden in der
Regel kombiniert oder im Wechsel mit kristalloiden Lösungen gegeben.
allergische Potenz
Intravasale Halbwertszeit ca. 2 - 4 Std. Volumeneffekt ca. 80 %
Die Eigenschaften der einzelnen Präparate unterscheiden sich zum Teil erheblich in
Abhängigkeit von Molekulargewicht und Substitutionsgrad. Noch unzureichend
abgeklärt sind die langsame Elimination der Hydroxyäthylstärke mit möglichen
Beeinflussungen von Leber- und Nierenfunktion, sowie eine negative Beeinflussung der
Blutgerinnung. Volumeneffekt 100 – 120 %
Beachte:
Die Verwendung von Hydroxyethylstärke (HAES) wird aktuell sehr kontrovers
diskutiert. Insbesondere ein potentielles Risiko von Nierenfunktionsstörungen, aber
auch eine Erhöhung der Mortalität wird in mehreren intensivmedizinischen Studien
beschrieben. HAES sollte nach aktuellem Stand (2014) bei Patienten mit Sepsis
und Verbrennungen, sowie bei kritisch Kranken nicht mehr angewendet werden.
Aktuell wird der Einsatz von HAES lediglich bei Patienten mit Volumenmangel aufgrund
von akutem Blutverlust empfohlen, wenn die Behandlung mit kristalloiden
Infusionslösungen allein nicht ausreicht.
Verantwortlichkeit:
Klinik für Anästhesiologie / HeiCuMed
Dank an alle, die an diesem Skript über die Jahre verantwortlich mitgearbeitet
haben (u.a. Dr. Amann, Dr. Lutz und Dr. Polarz, Dr. Fresenius, Dr. Schönau, Dr.
Glätzer, PD Bopp, Dr. Bernhard, Dr. Meister, Dr. Winkler, R. Fantl, Dr. Scheiwein, PD
Brenner, Dr. Dockter, Prof. Popp, L. Eisleben, Dr. Deininger, PD Knapp)