CME-Fortbildung

Polytraumamanagement – Behandlung des

Schwerverletzten in Schockraum und OP
Christian von Rüden, Volker Bühren, Mario Perl

Die qualitativ hochwertige Therapie schwerverletzter Patienten ist anspruchsvoll

und nur dann erfolgversprechend, wenn sie am Unfallort beginnt und in der Primär-,
Postprimär- und Intensivbehandlung bis zur frühzeitig beginnenden multimodalen
Rehabilitation interdisziplinär und interprofessionell durchgeführt wird, um die zum
Teil lebensbedrohlichen Verletzungen behandeln zu können.

A B K Ü R ZU N G E N FAL L B E I S P I E L

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AIS Abbreviated Injury Scale Der Fall
AO Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese An einem Wochenendtag gerät ein 50-jähriger
ARDS Acute respiratory Distress Syndrome Motorradfahrer auf der Uferstraße des Staffelsees in
ASA-Klassi- Oberbayern in den Gegenverkehr und kollidiert frontal
fikation Klassifikation der American Society of mit einem entgegenkommenden Auto. Er wird in den
Anesthesiologists Straßengraben geschleudert und ist bei Ankunft des
ATLS® Advanced Trauma Life Support Rettungsdienstes wach und allseits orientiert. An
BE Base Excess Brustkorb, Wirbelsäule, Becken, linkem Oberschenkel
DCO Damage Control Orthopedics und linkem Fuß gibt er starke Schmerzen an.
DCS Damage Control Surgery Der kardiopulmonal stabile Patient wird mit angeleg-
DGU Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie tem Beckengurt und einer Schiene am linken Bein
DGUV Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung durch den Rettungstransporthubschrauber (RTH)
FAST Focused Assessment with Sonography in Christoph Murnau nach Auslösung des Schockraum-
Trauma alarms in den Schockraum der BG Unfallklinik Murnau
GCS Glasgow Coma Scale gebracht.
Hb Hämoglobin
Für das bereitstehende Schockraumteam stellen sich
HWS Halswirbelsäule
nun u. a. folgende Fragen:
ISS Injury Severity Score
▪ Was ist bei der Behandlung dieses Unfallverletzten
MSCT Multislice-CT
zu berücksichtigen?
MTRA Medizinisch-technische Radiologie-
▪ Welche Fachdisziplinen sollten involviert werden?
fachkraft
▪ Welche Therapieschritte sind am dringlichsten?
PHTLS® Pre-Hospital Trauma Life Support
▪ Sind operative Maßnahmen notwendig, und wie
PTT partielle Thromboplastinzeit
sind diese zeitlich zu staffeln?
RISC Revised Injury Severity Classification
RTH Rettungshubschrauber
SAV Schwerstverletztenverfahren
SDS Safe definitive orthopaedic Surgery
SF-36 Gesundheitsfragebogen (Short Form)
SGB Sozialgesetzbuch
Definition und Verwendung
TRISS Trauma and Injury Severity Score des Begriffs Polytrauma
VAV Verletzungsartenverfahren
Eine frühe formale Definition des Begriffs Polytrauma
stammt aus dem Jahr 1975. Sie beschreibt den Polytrau-
matisierten als einen Patienten mit 2 oder mehr signi-
fikanten Verletzungen [1]. Im angloamerikanischen
Sprachraum hat sich der Begriff Polytrauma bis dato je-
doch weitläufig nicht durchgesetzt, hier werden regel-

von Rüden C et al. Polytraumamanagement – Behandlung … Z Orthop Unfall 2017; 155: 603–622 603
 CME-Fortbildung
haft die Begrifflichkeiten „severely injured patient“ oder
„major trauma“ verwendet. Im deutschsprachigen Raum
wurde von Trentz und Tscherne erstmals 1978 definiert,
dass bei einem Polytrauma Verletzungen von 2 oder
mehr Körperregionen vorliegen, von denen mindestens
1 Verletzung oder die Summe aller Verletzungen lebens-
bedrohlich ist [2, 3].
Obwohl ein internationaler Konsens über die Definition
des Begriffs Polytrauma nach wie vor aussteht [4], hat
die von Trentz später präzisierte Definition nichts von ih-
rer Aktualität verloren: Das Polytrauma ist ein „Syndrom
von mehrfachen Verletzungen“ von definiertem Schwe-
regrad – im sog. Injury Severity Score (ISS) > 16 – mit
konsekutiven systemischen Reaktionen, die zu Dysfunk-
tion oder Versagen von entfernten, primär nicht verletz-
ten Organen oder Organsystemen mit vitaler Bedrohung
führen können [5, 6, 7].
Dieser Ansatz wurde in der Berliner Definition des Poly-
traumas weiter präzisiert [8].
D E F I N IT I O N
Aktuelle Definition Polytrauma
Signifikante Verletzungen an 3 oder mehr Orten in
2 oder mehr sog. Abbreviated-Injury-Scale-Regionen
(AIS-Regionen) in Verbindung mit einer oder mehr
Abweichungen der folgenden 5 Parameter
▪ Blutdruck,
▪ Glasgow Coma Scale (GCS),
▪ Basenüberschuss,
▪ partielle Thromboplastinzeit (PTT),
▪ Patientenalter.
Merke
Es zeigt sich bei der Berliner Definition des Polytrau-
mas vor allem, dass nicht allein die Verletzungs-
schwere einen Patienten zum Polytraumatisierten
macht, sondern insbesondere der Schweregrad der
induzierten pathophysiologischen Veränderungen.
Grundlagen
Für die unfallbedingte Sterblichkeit Schwerverletzter sind
3 Hauptursachen maßgeblich [9, 10] (s. Infobox).
Die Behandlungsstrategie von schwer- und schwerstver-
letzten Patienten hat in den letzten Jahrzehnten erfreuli-
cherweise zu einem Sinken der Sterblichkeitsrate nach
Polytraumatisierung von etwa 40 % in den 70er-Jahren
des 20. Jahrhunderts auf heute unter 10 % geführt [11].
Diese Entwicklung ist möglicherweise auch auf die Ver-
besserung der Traumaversorgung mit Integration defi-
604 von Rüden C et al. Polytraumamanagement – Behandlung …
ÜBER SIC HT
Hauptursachen für die unfallbedingte Sterblich-
keit Schwerverletzter
▪ Sekundentod (sog. Sudden Death) am Unfallort
infolge nicht mit dem Leben vereinbarer Verlet-
zungen wie Scherverletzungen des Hirnstamms
oder Rupturen großer Gefäße.
▪ Frühletalität innerhalb der ersten Stunden nach
dem Unfall durch
– schwerwiegende Verletzungen der Atemwege
wie z. B. Spannungspneumothorax,
– hämorrhagischen Schock, z. B. infolge intraabdo-
mineller oder intrathorakaler Verletzungen oder
Beckenverletzungen mit retroperitonealen Mas-
senblutungen,
– schweres Schädel-Hirn-Trauma mit akuter Hirn-
drucksymptomatik und/oder intrakraniellen
Massenverschiebungen.
▪ Spätletalität innerhalb von 2–3 Wochen nach dem
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Unfall infolge Sepsis und Multiorgandysfunktion
oder therapierefraktären sekundären Hirnödems
nach schwerem Schädel-Hirn-Trauma.
nierter präklinischer und innerklinischer Algorithmen zu-
rückzuführen wie
▪ dem Pre-Hospital Trauma Life Support-(PHTLS®-)Kon-
zept,
▪ dem Advanced Trauma Life Support-(ATLS®-)Konzept
oder
▪ dem TEAM® Training [11].
Im Rahmen der Etablierung des TraumaNetzwerks DGU®
wurden zertifizierte lokale, regionale und überregionale
Traumazentren eingerichtet, die in wiederum zertifizier-
ten Traumanetzwerken agieren, welche für die Unfallver-
letzten eine optimale standardisierte und der Komplexi-
tät des Verletzungsmusters angepasste Behandlung ga-
rantieren [12].
Der Faktor Zeit ist hierbei von entscheidender Bedeutung
für die Prognose, da sie direkt mit dem Zeitintervall zwi-
schen dem Unfall und der initialen Behandlung im geeig-
neten Krankenhaus korreliert. Grundsätzlich gilt die 3-R-
Regel [13]:
PRINZIP 3 -R-R EGEL
„Get the right patient to the right hospital in the
right time“.
Die angemessene Initialtherapie polytraumatisierter Pa-
tienten erfordert eine zügige systematische Bestandsauf-
nahme des Verletzungsmusters und die sofortige Thera-
Z Orthop Unfall 2017; 155: 603–622
pie akut vital bedrohender Verletzungen [9]. Insofern ha-
ben die zeitliche Begrenzung der Erstbehandlung am Un-
fallort und der Transportzeit sowie die korrekte Wahl der
geeigneten Zielklinik bei diesen Patienten zu einer deut-
lichen Reduzierung therapiefreier Zeitintervalle geführt
[10].
Auch die Anwendung und zunehmende Verbreitung von
Damage Control Surgery (DCS-Konzept) und Damage
Control Orthopedics (DCO-Konzept) bei Polytraumati-
sierten in initial kritischem Zustand und die Verbesserung
der intensivmedizinischen Behandlung habenzumindest
in Deutschland breit in die Versorgungsstrategie Eingang
gefunden [14]. Daher wurden in den vergangenen Jahren
die o. g. umfassenden Konzepte zur Initialdiagnostik und
‑therapie von Schwerstverletzten entwickelt, die in der
S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung
der DGU 2016 evidenzbasiert modifiziert wurden [15].
TraumaNetzwerk DGU®
Im sog. TraumaNetzwerk DGU® wird die Schwerstverletz-
tenversorgung in Deutschland mit Unterstützung aller an
der Verletztenversorgung beteiligten Fachrichtungen,
Berufsgruppen, Verbände und staatlichen Institutionen
flächendeckend gesichert [16].
Merke
Ziel der Initiative TraumaNetzwerk DGU® ist, dass je-
der Schwerverletzte an jedem Ort in Deutschland zu
jeder Zeit die gleichen Überlebenschancen hat.
Für die Struktur der am TraumaNetzwerk DGU® beteilig-
ten Kliniken wurden in der 2. Auflage des Weißbuchs zur
Versorgung von Schwerstverletzten 3 Versorgungsstufen
definiert, die sich durch spezifische Struktur- und Pro-
zessmerkmale und Kennzahlen auszeichnen:
ÜBER SIC HT
Struktur der am TraumaNetzwerk DGU® beteilig-
ten Kliniken
▪ lokale Traumazentren (3. Versorgungsstufe)
▪ regionale Traumazentren (2. Versorgungsstufe)
▪ überregionale Traumazentren (1. Versorgungs-
stufe)
In den überregionalen Traumazentren muss über 24 Stun-
den 7 Tage pro Woche Personal vorgehalten werden, das
zur Versorgung jeglicher Verletzungsarten sowohl not-
fallmäßig als auch im Rahmen der definitiven Weiterbe-
handlung fähig ist [17]. Mögliche Ausnahmen stellen Ver-
letzungen dar, die speziellen Behandlungszentren vor-
behalten sind (z. B. Brandverletzungen).
von Rüden C et al. Polytraumamanagement – Behandlung … Z Orthop Unfall 2017; 155: 603–622
In Deutschland behandeln lokale Traumazentren durch-
schnittlich 13 Fälle/Jahr, regionale Zentren 43 Fälle/Jahr
und überregionale Zentren 147 Fälle/Jahre, bezogen auf
das im Jahresbericht definierte Basiskollektiv im 3-jähri-
gen Durchschnitt [17].
Verletzungsartenverfahren und
Schwerstverletzungsartenverfahren –
Änderungen ab 01.01.2018
Weiterführend hat die Deutsche Gesetzliche Unfallver-
sicherung (DGUV) 2013 tiefgreifende Änderungen im
BG-lichen Heilverfahren etabliert [20]. Ab 01.01.2018
wird diese Neuordnung die alleinige Grundlage der Zulas-
sungen, Verfahren und Überprüfungen im 5-Jahres-Zeit-
raum darstellen.
Von besonderer Bedeutung ist hier das sog. Verletzungs-
artenverfahren (VAV), basierend auf § 34 des SGB VII. Es
bildet die gesetzliche Grundlage der o. g. 3-zügigen sta-
tionären Traumaversorgung in Deutschland.
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In Bezug auf die Behandlung polytraumatisierter Patien-
ten ist das sog. Schwerstverletzungsartenverfahren (SAV)
der DGUV maßgeblich. Die Anforderungen der gesetz-
lichen Unfallversicherungsträger nach § 34 SGB VII an
Krankenhäuser zur Beteiligung am SAV sind entspre-
chend hoch. Sowohl an die Qualifikation und Verfügbar-
keit ärztlicher Kompetenzen als auch an die sachliche
Ausstattung der an der Versorgung beteiligten Kern-
bereiche werden über das Weißbuch der DGU hinaus-
gehende Anforderungen gestellt, um dem Kernprinzip
des SGB VII, d. h. der „Behandlung mit allen geeigneten
Mitteln“ im Rahmen der DGUV-versicherten Patienten
ausreichend Rechnung zu tragen.
Die Indikationen, welche Verletzungen dem SAV bzw.
welche dem VAV zuzuordnen sind, sind im sog. Verlet-
zungsartenverzeichnis mit Erläuterungen unter Ein-
schluss des SAV in der Fassung vom 01.01.2013 mit Stand
vom 01.07.2014 der DGUV zu entnehmen [19]. Unter
Punkt 10.1 sind das Polytrauma und weitere schwere Ver-
letzungen mit mäßiger Ausprägung (ISS zwischen 16 und
24) dem VAV, das Polytrauma und weitere schwere Ver-
letzungen mit schwerer Ausprägung (ISS ab 25, bei Kin-
dern ISS ab 16) sowie Verläufe mit Sepsis und Organver-
sagen insbesondere bei Indikation zu Organersatzverfah-
ren dem SAV zuzuordnen [20].
Schockraummanagement
Indikation
Grundsätzlich ist nicht nur das Verletzungsmuster aus-
schlaggebend für die Anmeldung eines Schockraums,
sondern auch der Unfallmechanismus, der nicht notwen-
digerweise zu Verletzungen führen muss, aber dennoch
eine richtungsweisende Empfehlung darstellt.
605
 CME-Fortbildung
Merke
Der Einschätzung des Notarztes vor Ort kommt eine
wesentliche Bedeutung bei der Alarmierung eines
Schockraums zu, indem er die wesentlichen Informa-
tionen der Leitstelle und somit dem aufnehmenden
Krankenhaus übermittelt.
Eine Auswahl an Indikationen zur Anmeldung und Durch-
führung einer Schockraumbehandlung (sog. Schlüssel-
empfehlungen), die derzeit durch eine Arbeitsgruppe
der Sektion Notfallmedizin, Intensivmedizin und Schwer-
verletzten-Versorgung der DGU wissenschaftlich bearbei-
tet werden, findet sich in der S3-Leitlinie Polytrauma/
Schwerverletzten-Behandlung [14] (s. Infobox).
ÜBER SIC HT
Schlüsselempfehlungen zur Anmeldung einer
Schockraumbehandlung
1. Verletzungsmuster
▪ systolischer Blutdruck unter 90 mmHg (alters-
adaptiert bei Kindern) nach Trauma
▪ Vorliegen von penetrierenden Verletzungen der
Rumpf-Hals-Region
▪ Vorliegen von Schussverletzungen der Rumpf-Hals-
Region
▪ GCS unter 9 nach Trauma
▪ Atemstörungen/Intubationspflicht nach Trauma
▪ Frakturen von mehr als 2 proximalen Knochen
▪ instabiler Thorax
▪ Beckenfrakturen
▪ Amputationsverletzung proximal der Hände/Füße
▪ Querschnittsverletzung
▪ offene Schädelverletzungen
▪ Verbrennungen > 20 % und Grad ≥ IIb
2. Unfallhergang
▪ Explosionstrauma
▪ Einklemmung/Verschüttung
▪ Sturz aus über 3 Metern Höhe
▪ Verkehrsunfall (VU) mit
– Frontalaufprall mit Intrusion von mehr als 50–
75 cm
– Geschwindigkeitsveränderung von > 30 km/h
– Fußgänger-/Zweiradkollision
– Tod eines Insassen
– Ejektion eines Insassen
Ausstattung des Schockraums
Die Erstbehandlung eines Unfallverletzten wird im
Schockraum durchgeführt, der den Übergabe- und Erst-
behandlungsraum der aufnehmenden Klinik darstellt
und speziell für die Versorgung der schwerverletzten Pa-
tienten ausgelegt ist.
606 von Rüden C et al. Polytraumamanagement – Behandlung …
Er sollte in unmittelbarer Nähe zum Diagnostikraum mit
Computertomografen lokalisiert sein (▶ Abb. 1). Bezüg-
lich der Ausstattung des Schockraums sind die Vorgaben
der DGUV im SAV von besonderer Bedeutung (s. o.).
Im überregionalen Traumazentrum sind ein Schockraum
zur gleichzeitigen Behandlung von mindestens 2 Schwer-
verletzten mit einer Grundfläche von wenigstens 50 m2
oder 2 einzeln nutzbare Schockräume in räumlicher Nähe
zur Krankenanfahrtszone, dem Hubschrauberlandeplatz,
der radiologischen Abteilung und der Notfall-OPs zur
Durchführung von Notfalleingriffen (separates Narkose-
gerät, OP-Siebe für unfall-, viszeral-, neuro-, thorax- und
kieferchirurgische Notfalleingriffe) vorhanden. Neben Ul-
traschall, Röntgen und CT ist eine interventionelle Angio-
grafieeinheit vorzuhalten.
In der zentralen interdisziplinären Notaufnahme liegt ein
Protokoll mit Darstellung der Verantwortlichkeiten bei
der Erstbehandlung von Schwerstverletzten vor. Im
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Schockraum ist zudem die Vorhaltung aller für die Not-
fallversorgung erforderlichen Materialien und Instrumen-
te in allen kinderspezifischen Größen erforderlich [14].
Priorisierung der Maßnahmen
Nach Ankunft im Schockraum ist das Überleben
schwerstverletzter Patienten das oberste Ziel der Poly-
traumaversorgung [21]. Dazu ist eine konsequente Priori-
sierung der zeitlichen Abläufe und notwendigen Maßnah-
men mithilfe definierter Algorithmen erforderlich [22 –
24]; ▶ Abb. 2).
Ein sorgfältiges Schockraum-/OP-Management unter Be-
achtung des hippokratischen Leitspruchs μὴ βλά πτειν
(erstens nicht schaden) sollte folgende zeitlich gestaffel-
ten Behandlungsphasen beinhalten:
Vorbereitung auf den erwarteten Unfallverletzten
Vorbereitung und Sicherstellung der Ressourcen:
▪ Raum,
▪ Personal,
▪ Material.
Übergabe
Übergabe durch den Notarzt nach dem A‑B‑C‑D‑E-Sche-
ma (s. Fallbeispiel u. ▶ Abb. 3) des ATLS®-Protokolls.
Primary Survey
Diagnose und Therapie der lebensbedrohlichen Verlet-
zungen nach dem A‑B‑C‑D‑E-Schema des ATLS®-Pro-
tokolls [54] (▶ Abb. 4) inklusive Notfallsonografie (sog.
FAST: Focused Assessment with Sonography in Trauma),
ggf. konventionell-radiologische Diagnostik, ggf. MSCT.
Z Orthop Unfall 2017; 155: 603–622
 FAL L B E I S P I E L
Der Fall
Vor Umlagerung des im o. g. Fallbeispiel beschriebe-
nen Unfallverletzten erfolgt die Übergabe durch den
Hubschraubernotarzt des Christoph Murnau (hier:
rote Einsatzkleidung) nach A–B‑C–D–E-Schema und
die Wiederholung der Übergabe durch den sog. Trau-
ma Leader (hier: blaue Schürze) (▶ Abb. 3). Folgende
Berufsgruppen sind beteiligt:
▪ Weiterbildungsassistent für Orthopädie und Un-
fallchirurgie in Zusatzweiterbildung für Spezielle
Unfallchirurgie,
▪ Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie,
▪ Spezielle Unfallchirurgie,
▪ Oberarzt Unfallchirurgie,
▪ Pflegekraft Chirurgie,
▪ Pflegekraft Anästhesiologie, ▶ Abb. 1 Schock- und Diagnostikraum sollten zur Optimierung der zeitli-
▪ Fachärztin Anästhesiologie, chen Abläufe direkt nebeneinander lokalisiert sein.
▪ Facharzt für Neurochirurgie,

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▪ Facharzt für Radiologie,
▪ Bordtechniker/Rettungsassistent RTH [26],
▪ Notarzt RTH,
▪ Rettungsassistentin RTH

Aufnahme im Schockraum

Übergabe an das Schockraumteam

Diagnostik und Therapie

nach A-B-C-D-E-Schema (ATLS®)

Patient stabil Patient instabil

Multislice-CT (Polytraumaspirale, MSCT)

OP-Indikation keine OP-Indikation Ergebnis des FAST- MSCT

Sono: freie intraab-
dominale Flüssigkeit

Operation notfallmäßige OP-Indikation keine OP-Indikation

Laparotomie
Notfalloperation

Intensivstation

▶ Abb. 2 Schockraumalgorithmus. ATLS® = Advanced Trauma Life Support; FAST = Focused Assessment with Sonography in Trauma; MSCT = Mul-
tislice-CT [25]

von Rüden C et al. Polytraumamanagement – Behandlung … Z Orthop Unfall 2017; 155: 603–622 607
 CME-Fortbildung

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▶ Abb. 3 Übergabe und Umlagerung des Patienten im Schockraum.
a Patientenübergabe nach A‑B‑C‑D‑E-Schema.
b Komplettes Entkleiden und vollständige Inspektion/Palpation des Patienten auch rückseitig (sog. Log Roll) während der Um-
lagerung im Schockraum.

Secondary Survey Life Saving Surgery

Erneute Sichtung mit klinischer Untersuchung vom
Scheitel bis zur Sohle und ggf. erweiterter radiologischer
Diagnostik wie CT oder Angiografie bei stabilem Zustand
des Patienten sowie weitere Eingriffe wie z. B. Débride-
ment, Desinfektion, chirurgische Exploration und Versor-
gung von nicht akut lebensbedrohlichen Verletzungen,
temporäre Frakturfixation.
Sog. Damage Control Surgery (DCS)-Verfahren, die wei-
ter unten ausführlich besprochen werden, mit chirurgi-
scher Blutungskontrolle und Dekompression von Körper-
höhlen sind bei Polytraumapatienten notwendig, die auf
die Erstmaßnahmen im Rahmen der Schockbehandlung
nicht reagieren. Dringend erforderliche Akutmaßnahmen
wie Kompartmentspaltung sowie Stabilisierung langer
Röhrenknochen und Gelenke mittels Fixateur externe er-
folgen nach dem weiter unten noch ausführlich bespro-
chenen sog. Damage Control Orthopedics (DCO) Prinzip
DCO-Prinzip [55]. Diese Reihenfolge widerspricht somit

608 von Rüden C et al. Polytraumamanagement – Behandlung … Z Orthop Unfall 2017; 155: 603–622
 Schockraumphase Maßnahmen Ziel
Ankunft des Patienten Informationsweitergabe durch
den Rettungsdienst
Primary Survey Erkennen und Behandlung akut
lebensbedrohlicher Verletzungen
A u.a. HWS-Stabilisierung mit Stiffneck, Inspektion der oberen Behebung von Atemwegs-
Airway Maintenance Atemwege, Intubation wenn erforderlich, ggf. alternative hindernissen, Sicherung der
with cervical Spine Atemwege (z.B. Larynxmaske, chirurgischer Atemweg), Atemwege
Protection Maskenbeatmung, chirurgischer Atemweg, Absaugung,
Fremdkörperentfernung, Guedel- und/oder Wendel-Tubus,
sog. Chin-lift- oder Jaw-thrust-Manöver
B u.a. Beurteilung der Jugularvenen und Inspektion des Thorax, Sicherung der Oxygenierung
Breathing and manuelle Thoraxpalpation/-kompression, Auskultation, und Ventilation
Ventilation ggf. Punktionsentlastung eines Spannungspneumothorax,
Anlage einer Thoraxdrainage über Mini-Thorakotomie,
Sicherung der Ventilation und Oxygenierung zur Verhinderung
von Sekundärschädigungen, Anlage SpO2-Messung
C u.a. FAST-Sonografie, Bodycheck Abdomen/Becken/Ober- Schocktherapie, Sicherung der

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Circulation with schenkel, Suche nach größeren aktiven äußeren Blutungen, Organ- und Gewebsperfusion,
hemorrhage Control Schienung von Frakturen der Oberschenkel und des Beckens, Stoppen der Blutung
Anlage von 2 großvolumigen intravenösen Zugängen, Subs-
titution von Kristalloiden und ggf. Blutprodukten, intravenöse
Medikamentenapplikation, Blutgasanalyse, Sicherung eines
ausreichenden Blutdrucks, Blutentnahme inklusive Blutgruppe
und Kreuzblut, Kreislaufüberwachung (NIBP, EKG), Anlage
Beckengurt, Anlage von Druckverbänden oder Blutsperren
zur Blutstillung
D GCS, Pupillenform und -reaktion, Lateralisierungszeichen Vermeidung von primären und
Disability sekundären Schädigungen des
Hirngewebes
E Komplettes Entkleiden und vollständige Inspektion/Palpation Erkennen lebensbedrohlicher
Exposure with des Patienten auch rückseitig (sog. Log Roll; Abb.3b), Verletzungen und Sicherung
environmental Sichern der Wärmeerhaltung bzw. Wiederherstellung einer
Control Normothermie zur Vermeidung
von Gerinnungsstörungen

▶ Abb. 4 A‑B‑C‑D‑E-Schema im Rahmen der Erstuntersuchung gemäß ATLS®-Konzept [54].

weder der ATLS®-Lehre noch der praktizierten Vor- Das erweiterte Schockraumteam muss verletzungs-
gehensweise in vielen Schockräumen. abhängig innerhalb von 20–30 Minuten verfügbar sein.

Tertiary Survey
Regelmäßige klinische Reevaluation und ggf. erneute ap-
parative Diagnostik.
Schockraumteam
Für die Erstbehandlung des Verletzten ist das sog.
Schockraumteam zuständig. Das Basisteam im Schock-
raum umfasst gemäß Weißbuch der DGU [16] im über-
regionalen Traumazentrum dem sog. Facharztstandard
folgend die in der Übersicht gelisteten Personen.
ATLS®-Konzept
Das ATLS®-Konzept des American College of Surgeonsʼ
Committee on Trauma hat sich als empfohlene Standard-
prozedur zur Behandlung in der Primärphase der Diag-
nostik und Therapie Schwerstverletzter mittlerweile in
vielen Ländern der Welt durchgesetzt und wurde im Jahr
2003 durch die DGU in Deutschland offiziell eingeführt
[24].

von Rüden C et al. Polytraumamanagement – Behandlung … Z Orthop Unfall 2017; 155: 603–622 609
 CME-Fortbildung
ÜBER SIC HT
Schockraumteam
Basisteam
▪ 1 Facharzt bzw. Weiterbildungsassistent für Ortho-
pädie und Unfallchirurgie
▪ 1 Weiterbildungsassistent in Orthopädie und Un-
fallchirurgie oder in Zusatzweiterbildung Spezielle
Unfallchirurgie oder 1 Weiterbildungsassistent in
Viszeral- oder Allgemeinchirurgie
▪ 1 Facharzt für Anästhesiologie bzw. Weiterbil-
dungsassistent
▪ 1 Facharzt für Radiologie bzw. Weiterbildungs-
assistent
▪ 2 Pflegekräfte Chirurgie
▪ 1 Pflegekraft Anästhesiologie
▪ 1 Medizinisch-technische Radiologie-Fachkraft
(MTRA)
▪ 1 Mitarbeiter des Transportpersonals
Erweitertes Team
▪ 1 Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie oder
Facharzt für Chirurgie mit Zusatzweiterbildung
Spezielle Unfallchirurgie (Oberarzt)
▪ 1 Facharzt für Viszeral- und Allgemeinchirurgie
(Oberarzt)
▪ 1 Facharzt für Anästhesiologie (Oberarzt)
▪ 1 Facharzt für Neurochirurgie (Oberarzt)
▪ 1 Facharzt für Radiologie (Oberarzt) mit Kenntnis in
interventioneller Radiologie
▪ 1 Facharzt für Gefäßchirurgie
▪ 1 Facharzt für Herz- und Thoraxchirurgie
▪ 1 Facharzt für Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie
▪ 1 Facharzt für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde
▪ 1 Facharzt für Augenheilkunde
▪ 1 Facharzt für Urologie
▪ 2 OP-Pflegekräfte
▪ weitere Rufdienste zur gleichzeitigen Behandlung
mehrerer Schwerverletzter
(gemäß Weißbuch der DGU [16])
Merke
Das ATLS ®-Konzept basiert auf der Maxime: „Treat
first what kills first.“
Nach den ATLS®-Richtlinien werden Verletzungen, die un-
behandelt innerhalb der ersten Minuten bis Stunden
posttraumatisch zum Tod führen würden, nach standar-
disierten Algorithmen primär erkannt und sofort behan-
delt (ATLS®-Manual [54]). Die Weiterbehandlung erfolgt
ebenfalls in zeitlich definierten Phasen, die sich prioritär
an maßgeblichen Verletzungen orientieren [24].
Mit dem sog. A‑B‑C‑D‑E-Schema werden im Rahmen der
Erstuntersuchung (sog. Primary Survey) potenziell le-
610 von Rüden C et al. Polytraumamanagement – Behandlung …
bensbedrohende Verletzungen bei Polytraumatisierten
erkannt und direkt behandelt (▶ Abb. 4).
Merke
Entscheidend ist eine engmaschig wiederholte Erhe-
bung der Vitalparameter (sog. Re-Assessment), um
eine Wirkung der getroffenen Therapiemaßnahmen
zu kontrollieren und eine akute Verschlechterung
rechtzeitig zu bemerken.
Wesentlich ist, dass es sich um ein klinisches Konzept
handelt, das mit Ausnahme der FAST-Sonografie ohne
wesentliche technische Hilfsmittel auskommt. Ein Span-
nungspneumothorax z. B. wird im ATLS®-Konzept klinisch
durch Inspektion, Auskultation und Perkussion diagnosti-
ziert, und es wird eine Thoraxdrainage eingelegt. Der Er-
folg der Maßnahme wird anhand der o. g. klinischen Para-
meter überprüft. Eine weitere Besonderheit liegt darin,
dass, solange Probleme bei Punkt A des A‑B‑C‑D‑E-Sche-
mas noch nicht adäquat adressiert sind, nicht ersatzweise
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B- oder C-Probleme adressiert werden, wenn sich auch in
einem eingespielten Teamkonzept diese Grenzen wieder
etwas auflösen.
Das Weißbuch Schwerverletztenversorgung der DGU
gibt vor, dass mindestens die Hälfte der im Schockraum
eingesetzten verantwortlichen unfallchirurgischen Ärzte
eine Fortbildung im Schockraummanagement mindes-
tens nach ATLS®-Kurs-Standard nachweisen können
muss. Die DGU empfiehlt darüber hinaus die Teilnahme
an ATLS®-Kursen oder einem ATLS®-äquivalenten Kurs-
system [16].
FAST-Sonografie
Die sog. FAST-Sonografie (Focused Assessment with So-
nography for Trauma) detektiert im Rahmen des Punktes
C beim A‑B‑C‑D‑E-Schema freie Flüssigkeit im Bauch-
raum. Sie stellt keine detaillierte Untersuchung des Ab-
domens wie die ausführliche Oberbauchsonografie dar,
sondern fokussiert auf Traumafolgen wie freie Flüssigkeit
und Organlazerationen. Neben den großen Gefäßen wer-
den die Leber und die Milz untersucht. Freie Flüssigkeit
wird im sog. Morrison-Pouch zwischen rechter Niere und
Leber und im sog. Koller-Pouch zwischen linker Niere und
Milz sowie retrovesikal dargestellt.
Ein Blick auf das Herz (sub-/para-xiphoidal links) dient da-
zu, ein Hämatoperikard zu erkennen.
Werden freie Flüssigkeit und/oder eine Organlazeration
nachgewiesen und es gelingt keine Kreislaufstabilisierung
durch die Maßnahmen des Schockraumteams, so ist
durch den Trauma Leader die Entscheidung zur Notlapa-
rotomie vor der weiterführenden Diagnostik zu treffen
und der Patient unverzüglich in den Operationssaal zu
bringen.
Z Orthop Unfall 2017; 155: 603–622
Die Erweiterung des FAST ist das e-FAST, das neben der
Standardbeurteilung des Abdomens und des Herzens
auch die Sonografie des Thorax enthält und höchst sensi-
tiv für die Diagnose eines Pneumothorax ist [26].

Merke
Die durchschnittliche Dauer von der Aufnahme des
Unfallverletzten in der Klinik bis zur FAST-Sonografie
beträgt deutschlandweit durchschnittlich 6 Minuten
[17].

Multislice-Computertomografie
(„Polytraumaspirale“)

Wenn sich der Unfallverletzte stabilisieren lässt, liegt die

Entscheidung beim Trauma Leader, ob als nächste diag-
▶ Abb. 5 Schwerverletzter im Polytrauma-CT (hier: 128-
nostische Maßnahme eine Polytrauma-Computertomo-
Zeilen-Spiraltechnologie).
grafie erfolgen soll (zur Begrifflichkeit s. a. Infobox „Hin-
tergrundwissen“).

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Merke
Das Polytrauma-CT ist der Goldstandard in der Diag-
nostik polytraumatisierter Patienten und wird am
Ende des Primary Survey durchgeführt. Lebensret-
tende Maßnahmen dürfen durch die Durchführung
eines CTs nicht verzögert werden.
beliebige 3-dimensionale Rekonstruktionen in nahezu
isotoper Auflösung zur Befundung erstellt werden kön-
nen. Knochenbrüche, Verletzungen innerer Organe, in-
trazerebrale Blutungen, Verletzungen der Wirbelsäule,
Beckenverletzungen und Verletzungen der Lunge können
ebenso genau ermittelt und klassifiziert werden.

Die reine Untersuchungsdauer liegt bei modernen Gerä-

H I N T E RG RU N DWI S S E N
Begrifflichkeit
Äquivalent verwendete Begriffe sind:
▪ Polytrauma-Computertomografie (Polytrauma-
CT)
▪ Multislice-CT (MSCT)
▪ Spiral-CT
▪ Polytraumaspirale
▪ Traumaspirale
Bei der Multislice-CT kommen derzeit unterschiedliche
Protokolle zum Einsatz: Es handelt sich hier entweder
um 1-stufige Scans mit einem Scan vom Schädel bis zur
Zielregion oder um 2-stufige Verfahren: Dabei wird zu-
erst der Scan von Schädel und Halswirbelsäule mit an
den Körper angelegten Armen durchgeführt (▶ Abb. 5).
Anschließend wird ein Scan des Rumpfes bis zu den Knie-
gelenken durchgeführt, wobei die Arme zur Verbes-
serung der Bildqualität über den Kopf gelagert werden.
Außerdem wird Kontrastmittel intravenös injiziert, so-
dass Gefäßverletzungen, ‑verschlüsse, und ‑abrisse oder
Kontrastmittelaustritt dargestellt und lokalisiert werden
können (▶ Abb. 6).
Mithilfe der gewonnenen Volumendaten entsteht eine
vollständige Darstellung des gesamten Körpers, aus der
ten mittlerweile bei etwa 10 Sekunden. Allerdings ist für
die Umlagerung, Einstellung, intravenöse Applikation des
Kontrastmittels etc. ein deutlich längerer Zeitraum ein-
zuplanen. Gemäß TraumaRegister DGU® lag im Jahr 2015
durchschnittlich innerhalb von 23 Minuten ein Ganzkör-
per-CT vor. Vor 10 Jahren dauerte dies noch mehr als 30
Minuten [17]. Diese Daten bestätigen, dass nicht nur die
Rettungs-, sondern auch die Diagnostikzeit innerhalb der
vergangenen Jahre kontinuierlich optimiert werden
konnte. Insgesamt erhalten knapp 80 % der im Trauma-
Register DGU® erfassten Patienten ein Polytrauma-CT
[56].
Stoppen der Blutung
Eine akute vital bedrohende Blutung muss im Schock-
raum sofort erkannt werden. Die nächsten notwendigen
Behandlungsschritte umfassen das Stoppen der Blutung
und die Substitution des Volumenverlustes. Relevante
äußerliche Blutungen können durch einen Kompressions-
verband temporär gestoppt werden, ggf. kommt ein
Tourniquet zur Anwendung. Innere Blutungen wie ein
akuter Hämatothorax oder eine intraabdominale Massen-
blutung stellen dagegen eine akute Lebensbedrohung
schwerverletzter Patienten dar, die eine umgehende chi-
rurgische Intervention notwendig macht.

von Rüden C et al. Polytraumamanagement – Behandlung … Z Orthop Unfall 2017; 155: 603–622 611
 CME-Fortbildung
▶ Abb. 6 3-D‑Rekonstruktion aus den Volumendaten des
Mehrzeilenspiral-CTs mit Kontrastmitteldarstellung zur
Bilanzierung einer komplexen Kettenverletzung der rech-
ten unteren Extremität.
a Oberschenkel.
b Unterschenkel.
Bei komplexen Beckenverletzungen kommt zunächst die
Kompression mit einer Beckenschlinge o. Ä. zur Anwen-
dung. Anschließend kann bei arterieller Blutung die An-
gioembolisation oder die chirurgische Intervention ziel-
führend sein. Ausgeprägte venöse Blutungen z. B. aus
dem präsakralen Venenplexus benötigen in der Regel
eine chirurgische Intervention im Sinne des präperitone-
alen Packing.
Damage-Control-Konzepte
Der Begriff Damage Control (DC) entstammt der ame-
rikanischen Marine und bezieht sich auf die notfallmäßige
Kontrolle einer Schiffsbeschädigung bei Havarie, solange
bis der Schaden nach Erreichen des sicheren Hafens defi-
nitiv repariert werden kann [28].
Damage Control Surgery (DCS)
Die Einführung des Damage-Control-Surgery-Konzepts
(DCS-Konzept) stellt einen Paradigmenwechsel im Ma-
nagement des Schwerstverletzten dar. Historisch geht es
zurück auf Berichte zum perihepatischen Packing, die
612 von Rüden C et al. Polytraumamanagement – Behandlung …
Pringle und Halsted vor über 100 Jahren veröffentlichten
[29, 30], weitergeführt und wegweisend etabliert von
Stone et al. in Form einer verkürzten Laparotomie mit in-
traabdomineller Tamponade (sog. Packing) für Patienten
im schweren hämorrhagischen Schock [31 – 33, 25] bei
penetrierenden abdominellen Verletzungen [23, 33].
Merke
Ziel des DCS-Konzepts ist die Reduzierung chirurgi-
scher Maßnahmen auf akut lebenserhaltende Inter-
ventionen, um so den vital bedrohten schwerstver-
letzten Patienten möglichst frühzeitig zur weiteren
Behandlung und Wiederherstellung der physiologi-
schen Parameter (sog. Endpoints of Resuscitation)
auf die Intensivstation verlegen zu können [34].
Anstelle einer definitiven Sofortversorgung aller Verlet-
zungen werden nur lebensrettende Operationen zur Blut-
stillung und zur intraabdominellen Dekontamination und
Dekompression durchgeführt. Der Unfallverletzte wird
Heruntergeladen von: Cornell. Urheberrechtlich geschützt.
dann zur weiteren Stabilisierung auf die Intensivstation
verlegt. Hier wird eine weitere Optimierung der Gerin-
nungssituation, des Wärme- und Säure-Basen-Haushalts
durchgeführt. Die definitive operative Versorgung erfolgt
dann im Intervall [35]. Besonders polytraumatisierte Pa-
tienten mit der letalen Trias Gerinnungsstörung, Azidose
und Hypothermie qualifizieren für dieses Konzept, da die-
se Patienten ein erhöhtes Letalitätsrisiko aufweisen [36,
37].
ÜBER SIC HT
Letale Trias des Polytraumapatienten
▪ Gerinnungsstörung
▪ Azidose
▪ Hypothermie
Roberts et al. veröffentlichten 2016 die Ergebnisse einer
internationalen Befragung von über 200 Traumazentren
über die Indikationen zur Anwendung des DCO-Konzepts
[38]. Einigkeit bestand darin, dass Patienten mit letaler
Trias (s. o.), Transfusion von mehr als 10 Erythro-
zytenkonzentraten und Notfallthorakotomie im Schock-
raum hierfür am ehesten qualifizieren. Weitere Kriterien
waren eine Körpertemperatur < 34 °C und ein ph-
Wert < 7,2 [38]. Auch in einer zuvor durchgeführten Me-
taanalyse waren diese Kriterien evident [39].
Merke
Obwohl das DCS-Konzept klinisch weit verbreitet und
mit guten Erfahrungen verbunden ist, existiert bis
dato kaum Evidenz bezüglich der Überlegenheit die-
ses Konzepts hinsichtlich der Letalität [40].
Z Orthop Unfall 2017; 155: 603–622
Damage Control Orthopedics (DCO)
Damage Control Orthopedics (DCO) ist ein weiteres Kon-
zept, das sich mit der Behandlungsstrategie beim Poly-
trauma beschäftigt [41]. Es überlappt mit dem DCS-Kon-
zept in Bezug auf die Blutstillung als wesentliche Kom-
ponente und dem Grundgedanken, dass die initial durch-
geführten operativen Maßnahmen in Zeit und Ausmaß li-
mitiert sein sollten. Lebensrettende Sofortmaßnahmen
genießen nach wie vor die höchste Priorität, während
etwa die definitive Frakturstabilisierung prioritär hinten-
ansteht [5]. Das DCO-Konzept adressiert darüber hinaus
die Art der Stabilisierung von Frakturen und die Versor-
gung von Weichteilverletzungen.
Die Eingangskriterien in Bezug auf den Patienten entspre-
chen denen des DCS-Konzepts [17]. Zur Anwendung
kommt es, wenn bei diesen Patienten ausgedehnte
Weichteilverletzungen und/oder Frakturen im Becken-/
Extremitätenbereich vorliegen. Wesentlich ist die Mini-
mierung des chirurgischen Gewebetraumas als „Add on“
zum unfallbedingten Trauma-Load.
Pathophysiologisch liegt dem DCO-Konzept die Beobach-
tung zugrunde, dass es durch ein Trauma zu einer Ganz-
körperentzündungsreaktion mit nachfolgender Immun-
suppression kommt [42]. Die Ausprägung der Entzün-
dungsreaktion korreliert hierbei mit dem Schweregrad
der Verletzung [43, 44].
Auch die Art des Traumas trägt zur Ausprägung der Ent-
zündungsreaktion bei, wobei dem Thoraxtrauma hier
eine besondere Bedeutung zukommt [45]. Wesentlich
ist, dass die Art der chirurgischen Versorgung den Verlauf
dieser Ganzkörperentzündungsreaktion beeinflusst.
Durch eine Marknagelosteosynthese etwa kommt es zu
einer ausgeprägten Verstärkung dieser Reaktion [46],
weswegen heute die passagere primäre Frakturstabilisie-
rung durch Fixateur externe bei diesen Patienten Mittel
der Wahl ist. Bei schwer physiologisch dekompensierten
Patienten lässt sich so die Inzidenz eines pulmonalen Or-
ganversagens reduzieren [47].
PR AXISTIPP
In der klinischen Umsetzung gilt es, nach initialer
operativer Stabilisierung zwischen dem 1. und 5. Tag
im Rahmen der posttraumatischen Hyperinflamma-
tionsreaktion die notwendigen chirurgischen Eingrif-
fe zu minimieren.
Im sog. Window of Opportunity ab etwa dem 5. Tag
nach Trauma können dann definitive Stabilisierungs-
operationen durchgeführt werden [41]. Letztere sind
regelhaft erst nach dem 4.–5. Tag nach Trauma indi-
ziert [48].
von Rüden C et al. Polytraumamanagement – Behandlung … Z Orthop Unfall 2017; 155: 603–622
FA ZIT
Damage Control Surgery und Damage Control
Orthopedics
Zusammenfassend lässt sich festhalten:
Das Stufenprotokoll der DC-Konzepte umfasst 4 zeit-
lich abgestufte Phasen [24]:
1. Lebensrettende Sofortmaßnahmen im Rahmen
frühzeitiger Sichtung derjenigen Patienten, die ein
DC-Verfahren benötigen (sog. Ground Zero Reco-
gnition Phase)
2. Notoperationen zur Blutungskontrolle (sog. Oper-
ation Room Phase)
3. Intensivmedizinisches Management zur Wieder-
herstellung der physiologischen und immunologi-
schen Grundfunktionen (sog. Intensive Care Unit
Phase)
4. Geplante chirurgische Folgeeingriffe (sog. Recon-
structive Phase)
Heruntergeladen von: Cornell. Urheberrechtlich geschützt.
Im internationalen Vergleich unterscheidet sich die Be-
handlungssituation in Deutschland und etlichen anderen
europäischen Ländern von derjenigen etwa in den USA
entscheidend dadurch, dass dort in den überregionalen
Traumazentren der sog. General Surgeon für die Versor-
gung Schwerverletzter zuständig ist und auch über den
Zeitpunkt der Frakturstabilisierung entscheidet, während
in Europa Notfallmediziner, Anästhesisten und Unfallchi-
rurgen in der Regel für die Erstbehandlung verantwort-
lich sind. Da diese an der Versorgung von der Aufnahme
des Patienten über die Schockraumphase bis zur Ver-
legung auf die Intensivstation beteiligt sind, haben sie
Zugang zu jedem Patienten sowohl in Borderline-Situa-
tionen als auch in instabilen oder Extremsituationen. So-
mit hat sich die Schwerverletztenversorgung systemisch
gesehen – an die individuellen Gegebenheiten angepasst
– in verschiedenen Teilen der Welt unterschiedlich ent-
wickelt [49].
Dabei erscheint es wesentlich, nicht ohne sorgfältige Ab-
wägung Elemente eines Versorgungskonzepts in ein an-
deres zu übertragen. Dieser Fehler der unkritischen Über-
tragung amerikanischer Konzepte führte in den 1980er-
Jahren zu unzureichenden Behandlungsergebnissen bei
europäischen Patienten, als sog. Early-Total-Care-Kon-
zepte auf alle – auch instabile – Patienten angewandt
wurden. Dieses Vorgehen hatte eine deutlich erhöhte
Komplikationsrate mit zum Teil fatalen Verläufen zur Fol-
ge, was wiederum zur Entwicklung der DC-Konzepte bei-
trug.
Safe Definitive Orthopaedic Surgery (SDS)
Dank aktueller Fortschritte der Notfall- und Intensivmedi-
zin hinsichtlich des „Verstehens“ und der „Lesbarkeit“
schwerverletzter Patienten [50] sind aktuelle Konzepte
613
 CME-Fortbildung
wie das sog. Safe-Definitive-Orthopaedic-Surgery-Kon-
zept (SDS-Konzept) [51] in der Lage, angepasst an die ge-
genwärtige Verfassung des Patienten die zeitgerechte
operative Stabilisierung aller relevanten Frakturen zu er-
möglichen [52].
Merke
Zukünftige Entwicklungen haben die weitere Opti-
mierung der Konzepte zur Behandlung schwerver-
letzter Patienten zur Aufgabe und werden voraus-
sichtlich von einer weiteren Bündelung der Versor-
gung an hochspezialisierten Zentren geprägt sein.
Thoraxtrauma
Die chirurgische Akutmaßnahme zur Behandlung des
schweren Thoraxtraumas mit (Hämato-) Pneumothorax
besteht in der Anlage einer Thoraxdrainage über eine
sog. Minithorakotomie. Diese wird bevorzugt in der Bü-
lau-Position (4.–5. Interkostalraum in der vorderen Axil-
larlinie) angelegt.
Die Diagnose wird klinisch im Rahmen der Beurteilung
des Punktes B des A‑B‑C‑D‑E-Schemas gestellt. Eine offe-
ne notfallmäßige Thorakotomie ist bei penetrierenden
Verletzungen oder bei stumpfen Verletzungen mit kon-
sekutiver Massenblutung über die einliegende Drainage
(> 1500 ml akut oder kontinuierliche Blutung > 400 ml/h
über 2 Stunden oder > 200 ml/h über 5 Stunden) erfor-
derlich [54 – 58].
Ein schweres Thoraxtrauma ist nach heutiger Auffassung
eine Kontraindikation zur primären Marknagelosteosyn-
these einer begleitenden Fraktur, da die posttraumati-
sche Entzündungsreaktion hierdurch maximal aktiviert
wird und pulmonale Komplikationen im Sinne eines sog.
Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) oder eines
pulmonalen Organversagens zu erwarten sind.
Abdominaltrauma
Intraabdominelle Massenblutungen erfordern eine not-
fallmäßige Laparotomie bei hämodynamisch instabilen
Patienten mit stumpfem Bauchtrauma und positiver
FAST-Sonografie und bei Patienten mit penetrierenden
abdominellen Verletzungen [54]. Festgestellt werden sie
bei Punkt C des A‑B‑C‑D‑E-Schemas.
Bei Schwerstverletzten kommt das Konzept der notfall-
mäßigen Tamponade (sog. Packing) und passagerer pro-
visorischer Bauchwanddeckung, z. B. durch Verwendung
einer Versiegelung mit leichtem Unterdruck (< 50 mmHg),
zur Anwendung [59]. Bei verletztem Darm mit der Not-
wendigkeit zur Teilresektion ist die Anlage eines temporä-
ren Laparostomas oder auch temporärem Blindverschluss
notwendig.
614 von Rüden C et al. Polytraumamanagement – Behandlung …
Ein sog. Second Look mit definitiver chirurgischer Versor-
gung und sekundärem Bauchdeckenverschluss erfolgt
24–48 Stunden nach initialer Stabilisierung der Vitalfunk-
tionen. Je nach klinischer Situation kann der sekundäre
Bauchdeckenverschluss schrittweise im Rahmen mehre-
rer programmierter Folgeeingriffe durchgeführt werden.
Die Rückverlagerung des Laparostomas wird sekundär
mindestens 3 Monate, besser 6 Monate nach Anlage
durchgeführt.
Beckentrauma
Instabile Beckenringverletzungen gehen mit einer Zerrei-
ßung des hinteren Beckenrings und ausgedehnten vital
bedrohlichen retroperitonealen Blutungen aus den venö-
sen präsakralen und paravesikalen Plexus und aus dem
Frakturareal einher [53]. Sie erfordern eine notfallmäßige
sofortige Therapie mit geschlossener Reposition des Be-
ckenrings und externer Fixierung mit einer Beckenschlin-
ge (wenn nicht schon am Unfallort oder während des
Heruntergeladen von: Cornell. Urheberrechtlich geschützt.
Transportes geschehen). Diese wird im OP durch einen
supraazetabulären Fixateur externe ersetzt ggf. in Kombi-
nation mit einer Verschraubung des Iliosakralgelenkes zur
Stabilisierung des hinteren Beckenrings (s. Fallbeispiel u.
▶ Abb. 7) [60, 61].
FAL L B E I S P I E L
Der Fall
Im Rahmen des DCO-Konzepts wird bei dem vor-
gestellten passager instabilen Unfallverletzten in der
Akutphase nach Polytraumatisierung eine Open-
Book-Verletzung des Beckens (AO-Typ B1) mit einem
supraazetabulären Fixateur externe stabilisiert
(▶ Abb. 7).
Wenn dadurch und durch die gleichzeitige proaktive
Schocktherapie keine hämodynamische Stabilisierung er-
reicht werden kann, ist eine Tamponierung (sog. Pelvic
Packing) erforderlich [62, 63]. Richtungsweisend bei der
Entscheidungsfindung ist die Tatsache, dass über 80 % al-
ler Patienten mit einer Beckenringverletzung und hämor-
rhagischem Schock infolge einer retroperitonealem Blu-
tung sog. Nonresponder sind, die ohne sofortige chirur-
gische Therapie verbluten würden [9].
Alternativ kann bei arterieller Blutung und kompensier-
ten Patienten die selektive Angioembolisation im Becken
interventionell-radiografisch durchgeführt werden. Dazu
ist es notwendig, dass der Zustand des Unfallverletzten
intensivmedizinisch überwacht wird, um bei einer Ver-
schlechterung ggf. sofort den Verfahrenswechsel auf
eine offene chirurgische Intervention einleiten zu kön-
nen.
Z Orthop Unfall 2017; 155: 603–622
Gerinnungsmanagement
Gerinnungsstörungen treten bei Polytraumapatienten
häufig auf. Bei ihrer Ankunft im Schockraum zeigen fast
30 % der Betroffenen eine Störung des Gerinnungssys-
tems [64]. Verbluten stellt bei Polytraumatisierten gleich-
zeitig aber auch die häufigste potenziell vermeidbare To-
desursache dar [66].
Das rechtzeitige Erkennen und Antizipieren der Therapie
ist eine wichtige Voraussetzung zur Vermeidung von irre-
versiblen Sekundärschäden und damit verbundenem ne-
gativem Outcome. Bei jedem Schwerverletzten muss das
Vorliegen einer Gerinnungsstörung im Schockraum aktiv
ausgeschlossen werden. Standardgerinnungsbefunde
sind wenig geeignet, die Komplexität der traumaindu-
zierten Koagulopathie ausreichend zu charakterisieren
[67].
PR AXISTIPP
Viskoelastische Gerinnungstests wie die Rotations-
thromboelastometrie (ROTEM®; Tem International,
München, Deutschland) sind vorteilhafte Verfahren
zur frühzeitigen Erkennung einer Gerinnungsstörung
und als sog. Point-of-Care-Geräte einsetzbar [64].
Blutung stoppen
Erster Schritt in der adäquaten Therapie der Gerinnungs-
störung ist der sichere Ausschluss einer aktiven Blutung
(C = Circulation). Bei aktiver Blutung steht, wie bereits im
Abschnitt „Stoppen der Blutung“ beschrieben, die akute,
ggf. chirurgische Blutstillung im Vordergrund.
Volumenersatz
Leitliniengerecht wird aktuell der zurückhaltende Volu-
menersatz empfohlen mit dem Ziel, einen mittleren arte-
riellen Druck von 65 mmHg und/oder einen systolischen
Druck von 80–90 mmHg aufrechtzuerhalten, um eine
Verstärkung der Blutung zu verhindern, bis eine Kontrolle
der Blutungsquelle möglich ist [65]. Die klinische Ein-
schätzung des Blutverlustes gemäß den Empfehlungen
des ATLS® und die Erhebung laborchemischer Parameter
wie Hämoglobin-, Base-Excess- und Laktatwert helfen,
das Ausmaß und die Dynamik einer Blutung bzw. einer
Hypotension zu beurteilen [54].
Merke
Kristalloide Lösungen werden als Volumenersatz der
ersten Wahl beim blutenden, hypotensiven Trauma-
patienten verwendet, wobei für das Schädel-Hirn-
Trauma gesonderte Empfehlungen gelten [65].
von Rüden C et al. Polytraumamanagement – Behandlung … Z Orthop Unfall 2017; 155: 603–622
▶ Abb. 7 Supraazetabulärer Fixateur externe bei Open-Book-Verletzung
des Beckens (AO-Typ B1).
Heruntergeladen von: Cornell. Urheberrechtlich geschützt.
Gerinnungstherapie
Die Substitution gerinnungsaktiver Substanzen nach
einem etablierten Therapieprotokoll zur spezifischen Ge-
rinnungstherapie ist ebenfalls erforderlich. Dazu kommt
die Gabe von Tranexamsäure (kann auch schon präkli-
nisch erfolgen) und Fibrinogen infrage. Die Hyperfibrino-
lyse lässt sich durch die Gabe von Tranexamsäure rasch
hemmen. Viskoelastische Messungen konnten zeigen,
dass eine verminderte Gerinnselstärke mit einer erhöhten
Blutungsneigung einhergeht [67]. Je nach Ursache lässt
sich durch Gabe von Fibrinogen- und/oder Plättchenkon-
zentraten die Clotstärke verbessern [67]. Auch die frühe
Gabe von Blutprodukten ist integraler Bestandteil der
Volumen- und Gerinnungstherapie. Die Koordination der
Gabe erfolgt durch Transfusionsprotokolle, die im Be-
darfsfall die Menge und das Verhältnis der Blutprodukte
sowie die Parameter im Point of Care vorgeben.
Die Thrombinbildung ist initial meist wenig einge-
schränkt und lässt sich durch die Gabe von Plasma, Pro-
thrombinkomplexkonzentrat oder (eingeschränkt) durch
rekombinanten aktivierten Faktor VII verbessern [68].
Merke
Es ist essenziell, aktiv Auskühlung, Azidose und
Hypokalzämie sowie Maßnahmen wie ausgedehnte
Operationen, die zur Entwicklung weiterer Gerin-
nungsstörungen führen könnten, zu vermeiden, da
ansonsten die Gerinnungsstörung weiter verstärkt
werden kann [24].
Wirbelsäulentrauma
Noch bevor im ATLS®-Konzept die Atmung des Unfallver-
letzten kontrolliert wird, wird die HWS mittels steifer
Halskrawatte stabilisiert, sofern dies nicht vom Rettungs-
615
 CME-Fortbildung
▶ Abb. 8 Fallbeispiel: a Distale Unterschenkelfraktur, Abriss der A. fibularis, Lisfranc-Luxationsfraktur und Frakturen aller Meta-
tarsalia (3-D‑Rekonstruktion). b Bei klinisch vorliegendem Fußkompartmentsyndrom Anlage einer Vakuumversiegelung nach
temporärer Stabilisierung mit einem MRT-fähigen Fixateur externe.
dienst ohnehin schon präklinisch durchgeführt wurde.
Bei Verdacht auf Verletzungen der Brust- und Lendenwir-
belsäule ist eine durchgängige wirbelsäulenschonende
Lagerung und Umlagerung während der gesamten
Schockraum- und OP-Phase indiziert. Hier kann im
Schockraum schonend vom sog. Spine Board bzw. der
Vakuummatratze umgelagert werden.
Die operative Stabilisierung dieser Verletzungen erfolgt
in der Regel zunächst von dorsal und frakturabhängig 2-
zeitig von ventral, bei Verletzungen der Halswirbelsäule
von ventral, jeweils verletzungsabhängig mit zusätzlicher
Dekompression des Rückenmarks.
Merke
Die Entscheidung zur operativen Therapie bei Wir-
belsäulenverletzungen ist individuell und hängt nicht
zuletzt vom Gesamtverletzungsmuster des Patienten
ab.
Auch instabile Wirbelsäulenverletzungen haben beim in-
stabilen Polytraumapatienten keine absolute Behand-
lungspriorität. Liegt keine Neurologie vor, können sie bei
diesen Patienten frühsekundär stabilisiert werden. Hin-
gegen ist das Vorliegen einer neu aufgetretenen Neurolo-
gie ohne Remissionszeichen inklusive einer Beteiligung
des Rückenmarks z. B. durch ein dorsales Hinterkanten-
fragment („Stempelfragment“) unmittelbar operativ zu
adressieren insofern der Patient ausreichend stabil für ei-
nen operativen Eingriff ist.
616 von Rüden C et al. Polytraumamanagement – Behandlung …
Heruntergeladen von: Cornell. Urheberrechtlich geschützt.
Extremitätentrauma
Bei der Behandlung von Extremitätenverletzungen wird
das DCO-Konzept mit Reposition und vorübergehender
Stabilisierung der Frakturen durch Fixateur externe ver-
folgt. So kann ein zeitlich limitierter Rahmen während
der Primärversorgung eingehalten und das Intervall bis
zur definitiven Frakturstabilisierung (in der Regel nach
etwa 5–10 Tagen) sicher überbrückt werden [34, 69]. Au-
ßerdem ist mit einer geringeren chirurgisch induzierten
systemischen Inflammationsreaktion zu rechnen. Weich-
teilverletzungen werden analog zur Frakturbehandlung in
der Akutphase debridiert und – ggf. temporär mit einem
Vakuumverband versiegelt (s. Fallbeispiel u. ▶ Abb. 8)
[47].
FAL L B E I S P I E L
Der Fall
Bei dem eingangs vorgestellten Unfallverletzten fand
sich neben der Open-Book-Verletzung eine komplexe
Kettenverletzung der unteren Extremität mit distaler
Unterschenkelfraktur, Abriss der A. fibularis, Lisfranc-
Luxationsfraktur und Frakturen aller Metatarsalia
(▶ Abb. 8 a). Bei klinisch vorliegendem Fußkompart-
mentsyndrom, Kompartmentspaltung und Anlage
einer Vakuumversiegelung nach temporärer Stabili-
sierung mit einem MRT-fähigen Fixateur externe
(▶ Abb. 8 b)
Z Orthop Unfall 2017; 155: 603–622

Schädel-Hirn-Trauma
Beim schweren Schädel-Hirn-Trauma stehen die notfall-
mäßige neurochirurgische Dekompression mit Kranioto-
mie, ggf. Blutstillung und Anlage einer intrakraniellen
Hirndrucksonde über eine Bohrlochtrepanation in der
Akutbehandlung im Vordergrund [70].
Merke
Ein intrakranieller Druckanstieg über 20 mmHg gilt
als Grenzwert für die Indikation zur notfallmäßigen
operativen Entlastung.
Im weiteren Verlauf muss der Hirndruck kontinuierlich
überwacht, ggf. muss der Hirndruck gesenkt werden; ge-
eignete Maßnahmen sind z. B. Lagerung, Mannitol-Gabe,
erneute Operation etc. Ein schweres Schädel-Hirn-Trau-
ma und ein ausgeprägtes Thoraxtrauma prädestinieren
einen Patienten zum DCO-Konzept, allerdings können
auch andere Faktoren wie nicht ausreichende Blutkonser-
ven (z. B. bei Vorliegen von Antikörpern) oder relevante
Vorerkrankungen den Chirurgen dahingehend leiten, pri-
mär das DCO-Konzept anzuwenden.
Outcome
Aus der Initiative TraumaNetzwerk DGU® beteiligen sich
derzeit 650 vorwiegend deutsche Traumazentren am
sog. TraumaRegister DGU®, wodurch es sich um das welt-
weit größte klinische Schwerverletztenregister mit mitt-
lerweile knapp 250 000 Traumapatienten handelt. Die da-
rin kategorisierten und zertifizierten Traumazentren wer-
den in einem Intervall von 3 Jahren auditiert.
Das TraumaRegister DGU® verwendet seit dem Jahr 2003
die Revised Injury Severity Classification (RISC) zur Prog-
nose des klinischen Outcomes nach Polytraumatisierung
[71], um die Schwächen in der Aussagekraft bei Mehr-
fachverletzungen derselben Körperregion, bei Schädel-
Hirn-Trauma und bei intubierten und beatmeten Patien-
ten der Prognose nach Trauma and Injury Severity Score
(TRISS) zu relativieren [72]. Die anatomische Beurteilung
der Traumafolge erfolgt anhand des New Injury Severity
Score [73], des AIS und des GCS. Physiologische Ziel-
parameter sind die Gerinnung, mögliche indirekte Blu-
tungszeichen und eine abgelaufene Reanimation.
Mittlerweile wurde der RISC II als überarbeitete Version der
RISC-Prognose eingeführt [74]. Im Prinzip wird validiert
auf einem Vergleichsdatensatz anhand der Verletzungs-
schwere und weiterer prognostisch relevanter Parameter
wie Alter, Geschlecht, ASA-Klassifikation (Klassifikation
der American Society of Anesthesiologists), Blutdruck, Ge-
rinnung, Hämoglobin (Hb), Base Excess (BE) etc. die prog-
nostizierte Sterbewahrscheinlichkeit berechnet und dann
mit der tatsächlichen (gemeldet durch die am Trauma-
Register DGU® beteiligten Traumazentren) verglichen.
von Rüden C et al. Polytraumamanagement – Behandlung … Z Orthop Unfall 2017; 155: 603–622
Die aktuell verfügbaren Zahlen für das Jahr 2015 zeigen,
dass über zwei Drittel der im TraumaRegister DGU® er-
fassten Verletzten Männer waren. Der Anteil der Senioren
steigt bei einem Altersdurchschnitt von 51 Jahren kon-
tinuierlich, wobei knapp ein Viertel der Betroffenen älter
als 70 Jahre war. Über die Hälfte dieser Patientengruppe
zog sich infolge eines vergleichsweise geringen Verlet-
zungsmechanismus ein relativ schweres Trauma zu [75].
Diese Entwicklung bestätigt einen internationalen Trend.
Um ihr gerecht zu werden, wurde im Jahr 2014 die Initia-
tive AltersTraumaZentrum® gestartet, in der seit ihrem
Start mit Stand November 2016 mittlerweile 49 Zentren
als AltersTraumaZentrum DGU® in Deutschland und der
Schweiz zertifiziert sind und sich 21 weitere Zentren in
Vorbereitung auf die Zertifizierung befinden [76].
Bezüglich des mittel- und langfristigen funktionellen
Outcomes beklagen viele Betroffene eine Beeinträchti-
gung bei der Verrichtung alltäglicher und beruflicher Tä-
tigkeiten. In früheren Untersuchungen gab etwa die Hälf-
Heruntergeladen von: Cornell. Urheberrechtlich geschützt.
te der Betroffenen eine andauernde funktionelle Ein-
schränkung an und fast zwei Drittel eine Beeinträchti-
gung der Arbeitsfähigkeit [77]. Insbesondere die man-
gelnde Funktionalität der Extremitäten werden als stark
einschränkend angegeben [78]. Es konnte gezeigt wer-
den, dass die führenden Verletzungen und ihre Behand-
lung zwar entscheidend für das Überleben sind, aber im
späteren Leben die vital weniger bedrohlichen Extremitä-
tenverletzungen zu erheblichen Einschränkungen im All-
tag führen [79]. Vor allem Sprunggelenk- und Fußverlet-
zungen haben häufig eine langfristige Beeinträchtigung
in den Aktivitäten des täglichen Lebens zur Folge. Daher
muss bei der Behandlung Polytraumatisierter von Beginn
an auch auf vermeintliche „Bagatellverletzungen“ geach-
tet werden.
Insgesamt bedarf es dringend valider Daten zum langfris-
tigen Outcome nach Polytraumatisierung. Aktuell ist ge-
plant das Traumaregister um ein Modul zum Outcome zu
erweitern [75].
Merke
Die Langzeitlebensqualität ehemaliger Polytrauma-
patienten muss zumindest als eingeschränkt bewer-
tet werden [80].
Verglichen mit den letzten zur Verfügung stehenden Da-
ten aus dem Bundesgesundheitssurvey 1998 liegen alle
Werte der Subdimensionen des SF-36 zur Lebensqualität
bei den Schwer- und Schwerstverletzten einer groß ange-
legten Nachuntersuchung signifikant niedriger als in der
Normalbevölkerung [77]. Einschränkend wirken vor allem
chronische Schmerzen sowie psychische Auffälligkeiten,
die bei etwa der Hälfte der untersuchten Schwerstver-
letzten festgestellt wurden [79].
617
 CME-Fortbildung
Merke
Wichtig ist, frühzeitig nach der Akutphase der Be-
handlung mit multimodalen Therapiekonzepten und
Rehabilitation inklusive Psycho- und Schmerzthera-
pie zu beginnen, um einer Chronifizierung von
Schmerzen und psychischen Auffälligkeiten ent-
gegenzuwirken [77, 81–83].
KER NAU SSAG EN
▪ Die adäquate Behandlung Schwer- und Schwerst-
verletzter ist anspruchsvoll und angesichts der um-
fangreichen Ganzkörpereffekte des Traumas nur
dann erfolgversprechend, wenn die Therapie am
Unfallort beginnt und in der Primär-, Postprimär-
und Intensivbehandlung bis zur frühzeitig begin-
nenden multimodalen Rehabilitation interdiszipli-
när und interprofessionell abgestimmt durch-
geführt wird. Dabei ist eine enge Zusammenarbeit
zwischen allen beteiligten Fachdisziplinen erfor-
derlich, um die verschiedenen zum Teil lebensbe-
drohlichen Verletzungen frühzeitig und konse-
quent zu diagnostizieren und richtig zu behandeln.
▪ Die Behandlung von Polytraumapatienten ist Auf-
gabe zertifizierter Traumazentren und erfordert
eine nach standardisierten Algorithmen ablaufen-
de Therapie, wobei die Standards den aktuellen
Leitlinien regelmäßig angepasst werden müssen.
▪ Im Sinne der Behandlungsführung ist es wesentlich,
dass die Konzepte und Fähigkeiten zur Polytrauma-
behandlung in der Weiterbildung Spezielle Unfall-
chirurgie und in der weiteren lebenslangen Fortbil-
dung fest verankert sind und regelmäßig trainiert
werden.
Interessenkonflikt
Die Autoren geben an, dass keine Interessenkonflikte vorlie-
gen.
Über die Autoren
Christian von Rüden
Dr. med., Oberarzt BG Unfallklinik Murnau und
Klinikum Garmisch-Partenkirchen. Humanme-
dizinstudium und Promotion an der Georg-Au-
gust-Universität Göttingen. Facharztweiterbil-
dung am Universitätsspital Zürich und der BGU
Murnau. Facharzt für Orthopädie und Unfall-
chirurgie, Zusatzbezeichnungen Spezielle Unfallchirurgie,
Notfallmedizin und Sportmedizin. ATLS® Provider, Zertifikat
Intensivtransport DIVI. Notarzt ADAC Luftrettung Christoph
Murnau.
618 von Rüden C et al. Polytraumamanagement – Behandlung …
Volker Bühren
Prof. Dr. med., Seit 1993 Ärztlicher Direktor,
seit 2011 zusätzlich Medizinischer Klinik-
geschäftsführer der BG Unfallklinik Murnau.
Facharzt für Chirurgie, Orthopädie und Unfall-
chirurgie, Zusatzbezeichnungen Spezielle Un-
fallchirurgie und Notfallmedizin. Seit 2007 au-
ßerdem Chefarzt der Abteilung Unfallchirurgie und Sport-
orthopädie des Klinikums Garmisch-Partenkirchen. Professor
für Unfallchirurgie an der Paracelsus Medizinische Privatuni-
versität Salzburg.
Mario Perl
Prof. Dr. med., Leitender Oberarzt BG Unfallkli-
nik Murnau. Humanmedizinstudium an der
Universität Ulm. Weiterbildung am Univer-
sitätsklinikum Ulm zum Facharzt für Ortho-
pädie und Unfallchirurgie. Forschungsaufent-
halt als Postdoktorand am Department of Sur-
gery der Brown University, Providence/Rhode Island, USA. Zu-
satzbezeichnungen Spezielle Unfallchirurgie und Notfallmedi-
zin, ATLS® Director, ATCN® Medical Director Germany.
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Korrespondenzadresse
Prof. Dr. med. Mario Perl
BG Unfallklinik Murnau
Professor-Küntscher-Str. 8
82418 Murnau am Staffelsee
mario.perl@bgu-murnau.de
Wissenschaftlich verantwortlich
gemäß Zertifizierungsbestimmungen
Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungs-
bestimmungen für diesen Beitrag ist Prof. Dr. med. Mario Perl.
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DOI https://doi.org/10.1055/s-0042-124275
Z Orthop Unfall 2017; 155: 603–622
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York
ISSN 1864‑6697
Z Orthop Unfall 2017; 155: 603–622
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der Fragen!

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VNR 2760512017152373504

Frage 1 Frage 4
Welches ist eine Hauptursache für die unfallbedingte Sterblich- Die FAST-Sonografie detektiert im Rahmen des Punktes C des
keit Schwerverletzter? A-B‑C-D-E-Schemas des ATLS®-Protokolls freie Flüssigkeit im …
A Sekundentod am Unfallort infolge nicht mit dem Leben ver- A Rutherford-Pouch (Leber)
einbarer Verletzungen B Garrison-Pouch (subphrenisch)

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B Frühletalität innerhalb der ersten halben Stunde nach dem C Koller-Pouch (Milz)
Unfall durch leichte bis mittelschwere Verletzungen D Costa-Raum (retrovesikal)
C Intermediärletalität innerhalb von 3–4 Tagen nach Trauma E Smith-Pouch (paraumbilikal)
durch Komplikationen
D Spätletalität innerhalb von 6–8 Monaten nach dem Unfall Frage 5
durch Sepsis und Multiorganversagen oder therapierefraktä- Welchen Schritt umfasst das A-B‑C-D-E-Schema des ATLS®-Pro-
res primäres Hirnödem nach leichtem bis mittelschwerem tokolls?
Schädel-Hirn-Trauma A A – Airway with upper and lower Limb Protection
E Mehr-Jahres-Letalität Jahrzehnte nach dem Unfall infolge B B – Breathing and Ventilation
plötzlich wieder aufgerissener Narben C C – Cervical Spine Fixation
D D – Disablement
Frage 2 E E – Evaluation of Comorbidities
Welche Klinik und die ihr zugeordnete Versorgungsstufe ist im
TraumaNetzwerk DGU® festgelegt für die an der Schwerverletz- Frage 6
ten-Versorgung in Deutschland Beteiligten? Welche Behandlungsphase sollte ein Schockraum-/OP-Algorith-
A fachärztliche Notfallsprechstunde (4. Versorgungsstufe) mus beinhalten?
B lokales Traumazentrum (2. Versorgungsstufe) A Übergabe durch die Rettungssanitäter
C regionales Traumazentrum (3. Versorgungsstufe) B Primary Survey
D überregionales Traumazentrum (1. Versorgungsstufe) C Life-threatening Surgery
E globales Traumazentrum (Versorgungsstufe 0) D Quarternary Survey
E Fifthy Survey
Frage 3
Welche Maßnahmen bzw. Phase beinhaltet das Stufenprotokoll Frage 7
des Damage-Control-Konzepts? Welche 3 Symptome beinhaltet die sog. letale Trias?
A lebensbejahende Einsatzmaßnahmen (Ground One Recon- A Gerinnungsstörung, Azidose, Hyperthermie
struction Phase) B Elektrolytstörung, Alkalose, Hypothermie
B Erstoperationen zur Wundreinigung und ‑begutachtung C Gerinnungsstörung, Azidose, Hypothermie
(Operation Theatre Phase) D Gerinnungsstörung, Alkalose, Hypothermie
C intensives Management zur Verbesserung des subjektiven E Gerinnungsstörung, Alkalose, Hyperthermie
Wohlbefindens (Intermediate Care Unit Phase)
D geplante chirurgische Folgeeingriffe (Reconstructive Phase)
E nicht geplante chirurgische Folgeeingriffe bei Komplikatio- ▶ Weitere Fragen auf der folgenden Seite …
nen (Complication Phase)

von Rüden C et al. Polytraumamanagement – Behandlung … Z Orthop Unfall 2017; 155: 603–622 621
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Fortsetzung …

Frage 8 Frage 10
Welche Indikationsempfehlung zur Anmeldung und Durchfüh- Welche Vorgabe macht die Deutsche Gesetzliche Unfallversiche-
rung einer Schockraumbehandlung findet sich hinsichtlich des rung (DGUV) im Schwerstverletzungsartenverfahren (SAV) be-
Verletzungsmusters in der S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerver- züglich der Ausstattung des Schockraums eines überregionalen
letzten-Behandlung? Traumazentrums?
A systolischer Blutdruck > 90 mmHg A 2 Schockräume mit einer Grundfläche von wenigstens je-
B Glasgow Coma Scale (GCS) < 11 weils 70 m2 zur gleichzeitigen Behandlung von mindestens
C periphere Nervenaffektion 4 Schwerverletzten
D offene Schädelverletzung B 3 einzeln nutzbare Schockräume in räumlicher Nähe zur
E Verbrennung > 5 % Körperoberfläche und > Grad IIa Krankenanfahrtszone, dem Hubschrauberlandeplatz, der ra-
diologischen Abteilung und den Notfall-OPs
Frage 9 C Vorhaltung von OP-Sieben für unfall-, viszeral-, neuro-, tho-

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Welche Empfehlung hinsichtlich der Indikation zur Anmeldung
und Durchführung einer Schockraumbehandlung findet sich
bezüglich des Unfallhergangs in der S3-Leitlinie Polytrauma/
Schwerverletzten-Behandlung?
A Fußgänger/Fahrradfahrer mit > 60 km/h angefahren
B Verkehrsunfall mit einer Geschwindigkeitsveränderung von
> 10 km/h
C Tod eines Insassen
D Verformung des Fahrzeugs > 10 cm
E Sturz > 1 m Höhe
rax- und kieferchirurgische sowie gynäkologische, urologi-
sche und ophthalmologische Notfalleingriffe
D Verfügbarkeit von Ultraschall, Röntgen, CT, interventioneller
Angiografie-Einheit, MRT, Positronenemissionstomografie
E Vorhaltung aller für die Notfallversorgung erforderlichen Ma-
terialien und Instrumente in allen kinderspezifischen Größen

622 von Rüden C et al. Polytraumamanagement – Behandlung … Z Orthop Unfall 2017; 155: 603–622