Guten Tag! Ich möchte Ihnen über einen neuen Patienten/ eine neue Patientin berichten.

HAUPTBESCHWERDEN

Heute Morgen stellte sich bei uns ein Herr/ eine Dame Namens XX, X Jahre alt, wegen…
vor. (wie im Brief, aber KEIN KONJUNKTIV 1)

VEGETATIVE ANAMNESE

1. Vegetative Anamnese unauffällig.

2. In der vegetativen Anamnese fanden (fand) sich...

VORERKRANKUNGEN

1. Vorerkrankungen unauffällig.
2. An Vorerkrankungen leidet der/ die Pat. an A seit X Jahren und B seit Y Jahren.

OP

Z. n. Tonsillektomie wegen… vor X Jahren/ 2010/ im Kindesalter, komplikationslos.

MEDIKAMENTE

1. Medikamentenanamnese unauffällig.
2. Der/ die Pat. nimmt … ein.

ALLERGIEN

1. Allergien wurden verneint.

2. Hausstauballergie ist bekannt. Sie äußert sich mit…

[REISEN UND IMPFUNGEN

1. Der/ die Pat. ist komplett geimpft/ gegen Tetanus geimpft.

2. Ein Auslandsaufenthalt wurde bejaht/ verneint.]

RAUCHEN

1. Nikotinkonsum wurde verneint.

2. Nikotinkonsum wurde mit … bejaht.
3. Nikotinkonsum wurde mit … bejaht, früherer Raucher/ frühere Raucherin.
4. Der/die Pat. raucht…

ALKOHOL

1. Alkoholkonsum wurde verneint.

2. Der/ die Pat. trinkt X Flaschen/ Dosen/ Glas Bier/Wein pro Tag/ Woche.
 3. Der/ die Pat. habt … für X Jahren getrunken, erfolgreiche Entzugstherapie vor X
Jahren/ Monaten.

DROGEN

1. Drogenkonsum wurde verneint.

2. Drogenkonsum wurde mit… seit … bejaht.
3. Drogenabusus wurde mit… für… bejaht, erfolgreiche Entzugstherapie vor X Jahren/
Monaten.

WENN KEINE NOXEN VORLIEGEN:

Nikotin-, Alkohol- sowie Drogenkonsum wurden verneint.

FAMILIENANAMNESE

1. Familienanamnese unauffällig
2. Der Vater/ die Mutter des/ der Pat. leidet (vermutlich) an +D.
3. Der Vater/ die Mutter des/ der Pat. hat an +D gelitten.
4. Der Vater/ die Mutter des/ der Pat. ist an den Folgen …/ altersbedingt verstorben.
5. Der Vater/ die Mutter des/ der Pat. hat +Akk erlitten.

SOZIALANAMNESE

Der/ die…
● ledige
● verheiratete
● geschiedene
● in Trennung lebende
● verwitwete
● in einer Partnerschaft lebende…

… Koch/ Köchin ODER Rentner/ Rentnerin, früherer Koch/ frühere Köchin wohnt in einer
Wohnung/ in einem Haus.

● Er/ sie hat X Kinder.

● Er/ sie hat einen Hund.

VERDACHTSDIAGNOSE

Nach bisherigen Angaben gehe ich von A aus.

DD

Als DD kommen B und C in Betracht.

DIAGNOSTIK
Um meine Verdachtsdiagnose zu bestätigen oder auszuschließen würde ich als erste
Maßnahme den/die Pat. körperlich untersuchen. Vor allem sind… von Bedeutung/ stehen im
Vordergrund/ müssen unbedingt geprüft werden.

Zur weiteren Abklärung sollen die folgenden Maßnahmen durchgeführt werden:

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THERAPIVORSCHLAG

Falls meine Verdachtsdiagnose gesichert wird,

● muss der/ die Pat. stationär aufgenommen werden
● kann der/ die Pat. ambulant behandelt werden.
● muss der/ die Pat. ins Krankenhaus (mittels RTW) überwiesen werden.

Danach zählen die Folgenden zu den wichtigsten therapeutischen Maßnahmen:

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Das war alles, ich bin fertig. Weiteres möchte ich mit Ihnen besprechen.