Anamnese Bogen

Datum:

Name (Vorname Nachname)

Ingrid Menzel

(Nachname, Vorname)
Menzel, Ingrid

Alter 57 Jahre Gewicht 77 kg Größe 163 cm

Schreiben Sie Stichwörter:

Allergien/Unverträglichkeiten: (welche, welche Reaktion)

z.B.
V1
Allergien (gegen):
Pollen ((äußere sich mit/durch) Rhinokonjunktivitis)
Hausstaub (Rhinitis)
Meeresfrüchte (Urtikaria)

V2 (bei 1 Allergie)
Pollenallergie ((äußere sich mit/durch) Rhinitis)

V3
Allergien: verneint

V1
Unverträglichkeiten:
Lactoseintoleranz (Meteorismus, Diarrhoe)
Glutenintoleranz (Diarrhoe)

V2
Lactoseintoleranz (Meteorismus, Diarrhoe)

V3
Unverträglichkeiten: verneint
Genussmittel/Noxen: (was, wie viel, wie lange)
z. B.
"Ich rauche 10 Zigaretten am Tag, schon 20 Jahre"
V1 Zigarettenkonsum: 10 Zig./Tag seit 20 Jahren
V2 Zigarettenkonsum: 10 py
V3 Raucher(in), 10 Zig./Tag seit 20 Jahren
V4 Sie/Er rauche 10 Zig./Tag seit 20 Jahren
"Ich rauche nicht mehr seit 2 Jahren. Vorher habe ich ...."
V1 Nichtraucher(in)/Exraucher(in) seit 2 Jahren, davor 10 Zig./Tag für 20 Jahre (J.) – 20
Jahre lang
V2 Sie/Er rauche seit 2 Jahren nicht mehr, davor habe sie/er 10 Zig./Tag für 20 Jahre
geraucht.
"Ich rauche nicht."
V1 Nichtraucher(in)
V2 Zigarettenkonsum: verneint
"Ich rauche ab und zu, aber nur in Gesellschaft, z.B. bei Parties, mit Freunden"
Sozialraucher(in)

die E-Zigarette (Sg.), die E-Zigaretten (Pl.), der Zigarillo (Sg.), die Zigarillos (Pl.), die Zigarre
(Sg.), die Zigarren (Pl.), die Pfeife (Sg.), die Pfeifen (Pl.)

"Ich trinke jeden Tag ein Bier" -> nachfragen, wie viel genau
V1 Alkoholkonsum: Bier (0,5 l) pro Tag, Bier (0,5 l) / Tag
V2 Sie/Er trinke 0,5 l Bier pro Tag
"Ich trinke jeden Tag zwei Gläser (0,1 l, 0,2 l) Wein" -> nachfragen, wie viel genau
Alkoholkonsum: Wein (0,2 l) / Tag oder 2 Gläser Wein (0,1 l pro Glas) / Tag
"Ich trinke jeden Tag eine Flasche Wein (0,75 l oder 1 Liter)"
Alkoholkonsum: Wein (0,75 l) / Tag
"Ich trinke ab und zu mal ein Glas Wein, auf Feiern, zu einem schönen Essen, mit
Freunden ...."
V 2 Alkoholkonsum: gelegentlich Wein
"Ich trinke gar keinen Alkohol"
Alkoholkonsum: verneint

"Ich nehme keine Drogen"

Drogenkonsum: verneint
"Ich rauche ab und zu einen Joint"
V1 Drogenkonsum: gelegentlich Cannabis (Joint)
V2 Sie/Er rauche gelegentlich Cannabis (Joint)

Sie/Er rauche Crack (aus Kokainsalz und Natriumhydrogencarbonat (Natron) )

Sozialanamnese:
Familienstand
z.B. verheiratet (Ehefrau/Ehepartnerin, Ehemann/Ehepartner), geschieden, ledig = nicht
verheiratet, verwitwet (Witwe, Witwer)
allein lebend, getrennt lebend

z. B. nicht verheiratet, wohne mit ihrem Partner/Lebenspartner/Lebensgefährten

zusammen, zwei gesunde Kinder
nicht verheiratet, wohne mit seiner Partnerin/Lebenspartnerin/Lebensgefährtin
zusammen, zwei gesunde Kinder

z. B.
Ärztin, (habe) viel Stress bei der Arbeit
Bäcker, Inhaber/Besitzer einer Bäckerei
 sei von Beruf Ärztin, derzeit als Medizinjournalistin tätig

Familienanamnese: (Verwandte 1. Grades: Eltern, Kinder; Geschwister → was, seit

wann?)
z. B.
Mutter (80 J.): (leide an) DM Typ 2 seit 10 Jahren

Mutter: verstorben mit 70 J., habe an DM Typ 2 gelitten

Mutter: gesund

Vater (79 J.): (habe eine) Operation wegen Kolonpolypen vor 5 Jahren (gehabt)

Geschwister: 1 Bruder, gesund, 1 Schwester, habe Anorexia nervosa

1 Bruder: gesund
1 Schwester: (leide an) x

Kinder: ein Sohn (8 J.), eine Tochter (12 J.), beide gesund

1 Sohn: (leide an) xx

1 Tochter: habe vor 2 Jahren an x gelitten

1 Tochter: x vor 2 Jahren
Medikamente:
z. B.
regelmäßig:
Simvastatin, Tab. 20 mg, 0-0-1 (morgens-mittags-abends) „eine Tablette, 20 mg, abends“

bei Bedarf / b. B.:

Diclofenac, Tab. 50 mg ca. 2-mal/Monat (gegen Rückenschmerzen)
Ibuprofen, Tab. 400 mg einmal/Woche (gegen Kopfschmerzen)
eine Kortisonsalbe (Name der/dem Pat. nicht bekannt)
Tabletten gegen Obstipation (Name und Dosis der/dem Patientin/Patienten nicht
bekannt)

Schreiben Sie vollständige Sätze:

Aktuelle Beschwerden, vegetative Anamnese, Vorerkrankungen und Voroperationen
z. B.
Einleitung
V1
Die/der Patient/in stellte sich (bei uns) wegen Hauptsymptom (Genitiv) vor.
Beispiel.
V1 Der Patient stellte sich wegen seit gestern Abend bestehender Oberbauchschmerzen vor.
V2 Der Patient stellte sich wegen gestern Abend aufgetretener und seitdem bestehender
Oberbauchschmerzen vor.

V2
Frau/Herr x ist ein/e x-jährige/r Patient/in, die/der sich bei uns wegen Hauptsymptom
(Genitiv) vorstellte.

→ detaillierte Schilderung je nach Fall

Begleitsymptome
V1
Zudem klagte er über Begleitsymptom 1, BS 2 und BS 3.

V2
Sie/er berichtete, dass die Beschwerden/Schmerzen von Begleitsymptom 1, BS 2 und BS 3
begleitet seien.

V3
Sie/er berichtete, dass die Beschwerden/Schmerzen mit Begleitsymptom 1, BS 2 und BS 3
einhergehen würden.

V4
Zudem seien der Patientin/dem Patienten die Begleitsymptome Begleitsymptom 1, BS 2 und
BS 3 aufgefallen.

→ detaillierte Schilderung je nach Fall

Vegetative Anamnese

Die vegetative Anamnese ergab (zudem) …

Beispiele:
Die vegetative Anamnese ergab Nausea seit 2 Tagen, einmalige Emesis vor einem Tag und
Diarrhoe seit heute Morgen.
Die vegetative Anamnese ergab einen Gewichtsverlust von 2 kg in den letzten 2 Wochen.

Die vegetative Anamnese war unauffällig bis auf x.

Die vegetative Anamnese war aunauffällig.

Vorerkrankungen
V1
Folgende Vorerkrankungen seien bekannt:
VE 1 seit x Jahren,
VE 2 seit x Jahren,
VE 3 seit x Jahren.

V2
Bei der Patientin/beim Patienten seien VE 1 seit x Jahren, VE 2 seit x Jahren und VE 3 seit x
Jahren bekannt.

Operationen

Er/sie sei wegen Erkrankung vor x Jahren operiert worden.

Er/sie habe vor x Jahren eine Art der OP, z. B. Tonsillektomie gehabt.
Er/sie habe sich vor x Jahren einer Art der OP, z. B. Tonsillektomie unterzogen.
Schreiben Sie vollständige Sätze:

Verdachtsdiagnose und Differentialdiagnosen:

V1 Als Verdachtsdiagnose ziehe ich x in Betracht.

V2 Als Verdachtsdiagnose kommt (am ehesten) x in Betracht.
V3 Die anamnestischen Angaben deuten (am ehesten) auf x hin.

V1 Als DD ziehe ich x und y in Betracht.

V2 Als DD kommen x und y in Betracht.
V3 Als DD kommen die folgenden/Als DD kommen folgende in Betracht:
x
y
z

Schreiben Sie vollständige Sätze:

Prozedere und Therapie

V1 Zur weiteren Abklärung sollten folgende diagnostische Maßnahmen durchgeführt

werden:
V2 Folgende diagnostische Maßnahmen sollten durchgeführt werden:
V3 Ich schlage folgende Diagnostik vor:
V4 Zur weiteren Abklärung schlage ich folgende Diagnostik vor:
z. B.
KU: = körperliche Untersuchung, z. B. Palpation des Abdomens, Murphy-Zeichen
Labor: BB (großes Blutbild), bb (kleines Blutbild), Leberwerte (x, y,..), Nierenwerte,
Elektrolyte, Gerinnungsparameter, Entzündungszeichen ...
Sono(grafie/graphie) Abdomen
CT Abdomen
ggf. (gegebenenfalls) MRT

Sollte sich die Verdachtsdiagnose bestätigen, empfehle ich folgende Therapie:

x
y
z von Ariane Suckfüll, 2022