Krankenkasse bzw.

Kostenträger Sehhilfenverordnung
Privat Erklärung des Versicherten (bei Erstversorgung oder Verlust der Sehhilfe) 8
Name, Vomamdes Versicherten
Assaa IK des Leistungserbringers Ich erkläre, dass ich bisher noch keine Sehhilfe gehabt habe
geb. am
Prof. Dr. Fakher 03 .11. 64 dass meine bisherige Sehhilfe verlorenoegangen ist
Simon-Breu-Str. 33
D 97074 Würzburg
Rechnungsnummer
Datum I Unlerachrtft des VeOIICherten

Kostenträgerkennung Versicherten-Nr. Status

1 1 000000
Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum Belegnummer

670419100 1848998105 128. 09. 21 Entscheidung der Krankenkasse

Befund: Änderung um mindestens
0,5 Dioptrien ja ~
Folge- LJ
versorgung versorgung Die Kosten werden übernommen
Wenn nein, wird eine Verbesserung der Set,..
- Stempel der Krankenkasse und Unterschrift
Versorgungs-
in Höhe des geltenden Festbetrages
schärfe um mindestens 20% erzielt? Unfal~olgen leiden (BVG)
-
Sehbehinderung in Höhe von Euro
mindestens WHO 1

D
Datum

Reparatur ErsalZ
Menge und Art der Verordnung:

Leichtgläser bei Druckekzem am Nasenrücken, Entspiegelung

Diagnose/Begründung: Empfangsbestätigung

_ _ _ Glas/ Gläser bzw. Kontaktlinsen

Sonstiges:
Kostenrechnung des Leistungserbringers

.
Sphäre Zylinder Achse Prisma Basis Schaltei- 10-stelllge Betrag Euro Datum Unterschrift des Empfängers (Vor- und Zuname)
abstand Hilfsmittelposltionsnummer

F L
R
.
.
.
R -1,25 -1,00 40 0,00 16 Bescheinigung des Leistungserbringers
N
L -1,25 -0,75 85 0 , 00 16 Die Sehhilfe wurde gemäß vorstehender
Empfangsbestätigung abgegeben und
Stempel und Unterschrift des Leistungserbringers
angepasst.
,oo 90 ,oo 90 110 Ich versichere, dass die gelieferte Sehhilfe
der Verordnung entspricht.

Datum

leig
burg Rechnungsbetrag
Zur Beachtung für den Versicherten
4

IIIM~lllll~ll-1111 Diese Verordnung ist kein Gutschein für einen bestimmten Betrag.
Die Lieferung anderer Ware anstelle der verordneten Sehhilfen ist nicht gestattet.

Dieses Formular wurde mittels Laserdrucker in der Arztpraxis erzeugl. KBV..PRF.NR Y/9/2107/241280
Vertragsarztstempel/ Unterschrift des Arztes Der Barcode enthält keine auf dem Formular nicht lesbaren Daten. MusterB/E (10 .2014)
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D i e Br ille A u gen o p t i k GmbH Lu d w ig:;t r. 1
97070 Wü r.:: bu tg
Herrn
Dr. Fakher Assaad
S imon-Breu-Straße 33
97074 Würzburg
W ü rzburg,28.09.2021
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RG.Nr.: 115611
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Für eine Nahbrille aus eigener Meisterwerkstatt.
Ihre Brille wurde angefertigt nach einer Sehbedarfsanalyse von: Dr. Fleig
Brillenfassung 315,00€
Brillenglas rechts 60,00 €
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Nettobetrag 365,55€
Zzgl. 19% MwSt 69,45€
Rechnungsbetrag 435,00€
Glaswerte:
Sph Cyl A Pr B Add
R: -1.25 -1.00 40
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IBAN DE84 7905 0000 0042 0075 83 F 0931 57 15 58
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Simon-Breu-Str. 33 fon 0931 1 355 38 0
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97074 Würzburg Patient:
Leon Assaad
Geb.: 22.03.96
Simon-Breu-Str. 33
97074 Würzburg
'
Für ärztliche Leistungen am 04.02.20 erlauben wir uns RechnungNr.22951
gemäß GOÄ 1996 € 10,72 zu berechnen. Datum : 09.01.21
Bitte überweisen Sie den Rechnungsbetrag bis zum 09.02.21
auf das unten angegebene konto'.
Diagnosen:
ADHS des Erwachsnenalters; Ausschluß Epilepsie
Datum GO~Nr. Leistungsbezeichnung GebührFaktor Betrag
04.02.20 1 Beratung, auch mit Tel. 4,66 2,300 10,72
Rechnungsendbetrag € 10,72
Bankverbindung: LIGA-BANK IBAN: DE3,3 7509 0300 0003 1821 00 BIC: GENODEFlM0S
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DR. MED. TOBIAS HÖFLING
FACHARZT FüR PSYCHOSOMATISCHE MEDIZrN UND PSYCHOTHERAPIE

ANNASTRASSE 19
97072 WORZB\JRG
093 1 • 78 45 279
KONTAKT@ PSYCHOTI·IERAPIE·HOEFL[NG.DE

Christine Dölger
Simon-Breu-Str. 33
97074 Würzburg

Assaad, Leon, geb. 22.03.1996

Rechnung P-81-21

Diagnose: ICD-10, F43.2: Anpassungsstörung

Steigerung Betrag
Leistung Anzahl
Pos. Datum GOÄ-Nr. 2,3 92,51 €
861 Tiefenpsychologisch 1
1 24.02.21
fund. Psychotherapie 92,51 €
Tiefenpsychologisch 1 2,3
2 31.03.21 861
fund. Psychotherapie 92,51 €
Tiefenpsychologisch 1 2,3
3 11.05.21 861
fund. Psychotherapie
2,3 92,51 €
861 Tiefenpsychologisch 1
4 06.05.21
fund. Psychotherapie

Summe 370,04€

Bitte überweisen Sie den Betrag innerhalb von 4 Wochen auf folgendes Konto unter Angabe von
Rechnungsnummer und Rechnungsdatum:
IBAN: DE92 3006 060100043444 90
BIC: DAAEDEDDXXX
Apotheker- und Ärztebank
 Universität Würzburg Würzburg, den 21 .07.2021
Institut für Virologie und Immunbiologie Rechnung-Nr. : 151708221179
Lehrstuhl für Virologie: Vorstand Prof. Dr. med. L. Dölken Bei Zahlung bitte stets angeben.
Lehrstuhl für Immunologie: Vorstand Prof. Dr. med. W. Kastenmüller
Zahlbar innerhalb von 30 Tagen.
Virus- und Immundiagnostik
Virusdiagnostik : Leiter Dr. med. B. Weißbrich Staatsoberkasse Bayern
Immundiagnostik: Leiter Prof. Dr. med. T. Kerkau
IBAN: DE75 7005 0000 0001 1903 15
Tel. (0931) 2 01 - 4 99 60 / Fax (0931) 2 01 -4 95 61 BIC: BYLADEMM
eMail : abrechnung@vim.uni-wuerzburg.de
Institut fOr Vlrologle u. lmmunblologle, Versbactter Sir. 7, 97078 Würzburg Material-Nr.: Material: erhalten am:
39801 Serum 06.05.2020

Herrn
Prof. Dr. Fakher Assaad
Simon-Breu-Str. 33
97074 Würzburg

Patient: Fakher Assaad

Rechnung Geburtstag: 03.11 .1964

50014312
Entsprechend der Gebührenordnung GOA werden berechnet: 1 15-facher Satz

1/,!F;·~i.l19~.1~fX{~?J~~!i~ ~~Aii:'fiI~t!illifi&Jtf~~~~'i!1~~rJ!fl.i~!.•1l.!!~i:1
1 4393 HBc Antikörper (gesamt) 20,11 20, 11

HCV Antikörper 26,81 26,81

4406
16,76 16,76
4643 HBs Antigen

Summe 63,68

umsatzsteuerfrei gern. §4 Nr. 14 UStG

Eingeschickt durch: Medizinische Klinik I ZIM Kardiologische Ambulanz 97080 Würzburg

Dr. Memdl u Partnerv-;;-edlnungsstelle Gmt>H -WU y-Brandt-Plitz'2tl-~4lTL NUmoorg • 1e11111J11. u:,, ,,,, ,.,.. , .,.,,. 1u · ,., .,.,_, --·-· - ·· - · . ..• • •

1
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Rectltsfoon GmbH · Sitz def Gesellschaft Nürnberg - Registargencht. AmllQEIOCh! NOmberg HRB 23655 · GneVscnatter-GeschaftsfuMIC Li.Jlas MeinOI M Sc., Joachim Z,ehef
IK 220950066 - Bankv«bindung. apoBank OOueldorl- BLZ: 30060601 - Kon10 6343686- IBAN DE69 3006060100063436 86- SWln QAA.EOEODXXX - USl-10 OE255176388
 Dr. Meindl u. Partner
jl Verrechnungsstelle
1462201 Liquidation vom 13.07.2021 für
Dr. Meindl u Partner - Wlly•Brandt-Platz 20 . 90402 NOmbefg
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Prof. Dr. Fakher Assaad Innere Medizin - Kardiologie - Sportmedizin
Simon-Breu-Str. 33 Dr. med. Dietmar Kleinschrot
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Ludwigstraße 29
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Rechn.Nr. 2186 0073 0003 05
Bei allen Anfragen bitte immer angeben !

Für ärztliche Bemühungen erlauben wir uns zu berechnen: 932,55 €

Bitte wenden Sie sich bei allen Fragen an die Dr. Meindl u. Partner Verrechnungsstelle!
m Patient Assaad, Fakher Prof. Dr. geb. 03.11.1964
E! Privat - Ambulant
Diagnose: KHK; Vorhofflimmern; Hypercholesterinämie; Z.n. ACB;Trikuspidalklappeninsuffizienz; Bradykardie;
15:!-:.~ Datum Ziffer Bezeichnung Steig. Anz Gesamt bes.Kost
02.03.21 2 Rp./Überw./KH-Einw./Befundmittlg . 1,800 1 3,15
Personal/Befundübermittlg. per Fax od.
31 .03.2 1 1 Beratung, auch telefonisch 2,300 1 10,72
5 Symptombezogene Untersuchung 2,300 1 10,72
245A Erfiillg. aufwänd. Hygienemaßn. i. Rahm. d. Covid-19- 1,000 1 6,41
Pandem., analog Nr. 245 GOÄ
651 12-Kanal-EKG 2,500 1 36,88
erhöhter Zettaufwand bei Auswertung von 12 Ableitungen
602 Oxymetrische Untersuchung 1,800 1 15,95
250 Blutentnahme aus Vene 1,800 1 4,19
3607 Thromboplastinzeit (Quick) 1,150 1 3,35
3550 Blutbild/Blutbildbestandteile 1,150 1 4,03
3551 Differenzierung der Leukozyten 1,150 1 1,35
3552 Retikulozytenzahl 1,150 1 4,69
3560 Glukose 1,150 1 2,68
3561 Glykierte Hämoglob./HbA 1,HbA 1c 1,150 1 13,41
3562.H1 Cholesterin 1,150 1 0,00
3563.H1 HOL-Cholesterin 1,150 1 0,00
3564.H1 LDL-Cholesterin 1,150 1 0,00
3565.H1 Triglyzeride 1,150 1 0,00
3581.H1 Bilirubin, gesamt 1,150 1 0,00
3594.H1 GOT 1,150 1 0,00
3595.H1 GPT 1,150 1 0,00
3592 .H1 Gamma-GT 1,150 1 0,00
3587 .H 1 Alkalische Phosphatase 1,150 1 0,00
3598.H1 Lipase 1,150 1 0,00
3597.H1 LDH 1,150 1 0,00
3590.H1 Creatinkinase (CK) 1,150 1 0,00
3584.H1 Harnstoff (Harnstoff-N,BUN) 1,1 50 1 0,00
3583.H1 Harnsäure 1,150 1 0,00
3585.H1 Kreatinin 1,150 1 0,00
3558 Natrium 1,150 1 2,01
3557 Kalium 1,150 1 2,01
3555 Calcium 1,150 1 2,68
3580.H1 Anorganisches Phosphat 1,150 1 0,00
Dr Mendl u PartnefVerrtdlnungssteDaGmbH • W ly-Btandl-Platz20 - 90402 Nümoe,v- Telaforr 091188-4 78-0(8-18 Utu) • Teleta,: 091188-4 78-9830 · ser.,c:e@~S51e11808
Redltsform. GmbH • Sitz der GeselJ5d\al'I.· Nünt>erg • Rllgl5terg«1Cf'.t: AfnlsOlnd,1 Nlll'mefg HR B 23655. Geselschaftar-Ga.ct\aftsfl.Jhrw'" Lutas Meindl M Sc . Jo.ctwn Ziettar _
IK· 220950066 · Banl<:vl!lrt:lindung· apoBank Oüueldorf . BU. 30060601 - Kooto. 6343666 - IBAN Of69 0601 0006 3'36 86 - SWFT DAAEOEDDnX - Ust-10 OE255 l 76388
 Seite 2 zur Rechnungsnr : 2186 0073 0003 05 vom 13.07.2021

Datum Ziffer Bezeichnung Steig. Anz Gesamt bes.Kost

3620 Eisen 1,150 1 2,68
3573 .H1 Gesamt-Protein im Serum/Plasma 1,150 1 0,00
3541H Höchstwert H 1 für Basislabor 1,150 1 32,18
3574 Proteinelektrophorese im Serum 1,150 1 13,41
4069 ähnliche Untersuchungen NTproBNP 1,150 1 50,28
659 Langzeit-EKG mind.18 Std 2,500 1 58,28
erhöhter Zeitaufwand für Auswertung bei verlängerter
Laufzeit über mind. 22 Std.
636 Ermittlung der Herzfrequenzvariabilität 1,800 1 39,76
01.04.21 1 Beratung, auch telefonisch telefonisch 2,300 1 10,72
13.04.21 70 Kurze Bescheinigung ,Zeugnis,AU 2,300 1 5,36
15.04.21 1 Beratung, auch telefonisch KHK 2,300 1 10,72
245A Erfüllg. aufwänd. Hygienemaßn. i. Rahm. d. Covid-19- 1,000 1 6,41
Pandem., analog Nr. 245 GOA
A629 Stressechokardiographie dynamisch od. 3,500 1 408,00
pharmakologisch
zeitintensive Beurteilung zum Ausschluss KHK
602 Oxymetrische Untersuchung 2,500 1 22,15
kontinuierliche Pulsoxymetrie
16.04.21 75 Arztbrief, Befundbericht 2,300 1 17,43
2000M Porto kosten 1,000 1 0,80
08.06 .21 2 Rp./Überw./KH-Einw./Befundmittlg. 1,800 1 3,15
Personal/Befundübermittlg. per Fax od.
28.06.21 659 Langzeit-EKG mind .1 8 Std 2,500 1 58,28
erhöhter Zeitaufwand für Auswertung bei verlängerter
Laufzeit über mind. 22 Std.
636 Ermittlung der Herzfrequenzvariabilität 1,800 1 39,76
30.06.21 1 Beratung, auch telefonisch 2,300 1 10,72
75 Arztbrief, Befundbericht 2,300 1 17,43
2000M Portokosten 1,000 1 0,80
Rechnungssumme, €: 932,55€

Gemäߧ 12 GOÄ ist die Rechnung sofort zur Zahlung fällig, spätestens jedoch am : 12.08.2021

Geben Sie bei allen Zahlungen unbedingt unsere vollständige Rechnungsnummer im Verwendungszweck an .
Zahlungen mit schuldbefreiender Wirkung leisten Sie bitte an :
apoBank Düsseldorf - IBAN: DE69 3006 0601 0006 3436 86 (BIC: DAAEDEDDXXX)

Bitte richten Sie Fragen zu dieser Rechnung möglichst sch riftlich an uns, z.B.
per Mail « service@verrechnungsstelle.de » oder per Fax unter« 0911 98478 9830 »
Bitte gleichen Sie die Rechnung binnen 30 Tagen vollständig aus, da andernfalls Verzug eintritt (Hinweis nach §286 III Satz 1 BGB).
Bitte verwenden Sie den beiliegenden Überweisungsträger, der für Postgiro- und Banküberweisungen sowie für Bareinzahlungen gültig ist.

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R.chtatonn GmbH - Sitz der Gesellschaft: Nürrberg - Registervencht Amt5geneht N~ HR 8 23655 · Geseisehafl.er-Ges.chaft5Uvw- LlNS M•rd M.Sc. , Joadwn Zieher
IK. 220950066 - Bankvwbindung: ~ Düsseldorf. BLZ: 3006060 1 - Konto. 6343686 - IBAN. OE69 30Cti 060 1 0006 3436 86. Sv.1FT. OAAEDEDOXJCX. UA-I0 OE255 176388
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Sehr geehrter Herr Prof. Assaad,

hiermit erlaube ich mir, die Heilpraktikerleistungen vom 28.05.21 bis 30.09.21, in
Rechnung zu stellen.
Behandelt wurde: Herr Assaad Fakher, geb. 03.11 .1964.
Diagnose: BWS Schmerzen nach ACVB.
12.00 €
28.05.21 GebüH 1 Untersuchung
23.00€
GebüH 21 .1 Akupunktur
7.00€
GebüH 25.4 IK Reizth.
Ne1Venpunktmass. 6.00€
GebüH 20.2
Infrarotbestrahlung 4.00€
GebüH 39.6
Osteopathle 11.00 €
GebüH 3S.1
Untersuchung 12.00 €
01 .07.21 GebüH 1 23.00€
GebüH 21 .1 Akupunktur
IK Reizth. 7.00€
GebüH 25.4
Nervenpunktmass. 6.00€
GebüH 20.2
Infrarotbestrahlung 4.00€
GebüH 39.6
Osteopathie 11.00 €
GebüH 35.1
Verord. einer chin. Arzneirezept. 3.00€
02.07.21 GebüH 3
Untersuchung 12.00€
28.07.21 GebüH 1
Akupunktur 23.00 €
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GebüH 25.4
Netvenpunktmass. 6.00€
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Infrarotbestrahlung 4.00€
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Osteopathie 11.00 €
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Untersuchung 12.00€
31 .07.21 GebüH 1
Akupunktur 23.00€
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IK Reizth. 7.00€
GebüH 25.4
Nervenpunktmass. 6.00€
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Infrarotbestrahlung 4.00€
GebüH 39.6
Osteopathle 11.00 €
GebüH 35.1
Verord. einer chin. Arzneirezept. 3.00€
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16.09.21 GebüH 1
Akupunktur 23.00 €
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GebüH 25.4
GebüH 20.2 Nervenpunktmass. 6.00€
GebüH 39.6 Infrarotbestrahlung 4.00€
Osteopathie 11.00 C
GebüH 35.1
Verord. einer chin. Arzneirezept. 3.00€
17.09.21 GebüH 3 12.00C
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Akupunktur 23.00C
GebüH 21 .1
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Nervenpunktmass. 6.00C
GebüH 20.2
Infrarotbestrahlung 4.00C
GebüH 39.6
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GebüH 35.1
Verord. einer chln. Arzneirezept. 3.00C
30.09.21 GebüH 3
390.00C
Summe

'~ !II

TCM Praxis• Kunigunde Martin

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f3 akupunktur@tcm-martin .de • www.tc m-martin .de P1
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