Krankenkasse bzw.

Kostenträger
AOK NordWest Arbeitsunfähigkeits- 1
Name, Vorname des Versicherten bescheinigung
Fiorito geb. am

Stefano
Am Balgenstück 12
09.09.2003
☒ Erstbescheinigung
33611 Bielefeld
Kostenträgerkennung
103411401
Versicherten-Nr.
E906700254
Status
☐ Folgebescheinigung
Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum
Der angegebenen Krankenkasse wird unverzüglich eine
775515501 08.03.2024 Bescheinigung über die Arbeitsunfähigkeit mit Angaben über die
Diagnose sowie die voraussichtliche Dauer der
Arbeitsunfähigkeit übersandt.

☐ Arbeitsunfall, Arbeitsunfall-
folgen, Berufskrankheit ☐ dem Durchgangsarzt
zugewiesen
Alte Schulstraße 1
49594 Alfhausen
arbeitsunfähig seit 07.03.2024 Tel: 089 143777489
voraussichtlich arbeitsunfähig Dr. Monica Posteuca
bis einschließlich oder letzter 08.03.2024 Fachärztin für Allgemeinmedizin
Tag der Arbeitsunfähigkeit
festgestellt am 08.03.2024 775515501
Vertragsarztstempel / Unterschrift des Arztes

☐ sonstiger Unfall,
Unfallfolgen

Ausgestellt und signiert über TeleClinic

Ausfertigung zur Vorlage beim Arbeitgeber Dr. Posteuca

Zeitstempel: 08.03.2024, 21:38 Uhr

Dokumentenversion: 1.0.2 PRF.NR. KBV-Pruefnummer

Dokumententyp: e010 Y/80/2302/36/747