Fragebogen zur

Familienversicherung

Fragebogen zur Familienversicherung

(Bestandsbogen)

Ihre Angaben sind erforderlich ab

01.06.2021

Angaben zum Mitglied

Versicherungsnummer
V905743005

Name, Vorname
Öztürk, Mustafa

Familienstand
verheiratet

Seit
08.08.1987

Anschrift
Rechbergstr. 5

73734 Esslingen

Deutschland

Telefon (freiwillig)
0711388299

Angaben zum Ehe-/Lebenspartner -

Ümmügülsüm Öztürk
Versicherungsnummer

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Fortsetzung: Fragebogen zur Familienversicherung: Mustafa Öztürk (V905743005)

U564036507

Geburtsdatum
15.11.1969

Geschlecht
weiblich

Die Anschrift meines Ehe-/Lebenspartners weicht von meiner Adresse ab

Nein

Versicherung Ihres Ehe-/Lebenspartners

Mein Ehe-/Lebenspartner ist auch bei der AOK Baden-Württemberg
versichert
Ja

Versicherungsart
Familienversicherung

Angaben zu Beschäftigung und Einkommen Ihres Ehe-

/Lebenspartners
Verfügt Ihr Ehe-/Lebenspartner über Einkünfte aus einer mehr als
geringfügigen Beschäftigung, aus einer selbstständigen Tätigkeit, aus einer
geringfügigen Beschäftigung, aus Vermietung oder Verpachtung, aus
Kapitalvermögen (z. B. Zinsen) oder bezieht er/sie eine gesetzliche Rente,
Versorgungsbezüge, Betriebsrente, ausländische Rente, sonstige Renten
oder erzielt sonstige Einnahmen (z.B. Abfindungen für den Verlust des
Arbeitsplatzes)?
Nein

Ich erkläre, die Zustimmung der Familienangehörigen zur Abgabe der

erforderlichen Daten erhalten zu haben. Über Änderungen werde ich Sie
umgehend informieren. Dies gilt insbesondere, wenn sich das Einkommen
meiner Angehörigen verändert (z. B. neuer Einkommensteuerbescheid bei
selbstständiger Tätigkeit), diese Mitglied einer (anderen) Krankenkasse werden
oder bei Änderungen der Familienstandsverhältnisse.

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