Fragebogen zur

Familienversicherung

Ihre Angaben sind erforderlich

ab:
01.01.2023

Angaben zum Mitglied

Versicherungsnummer
O858135740

Versicherter:
Gaiziuviene, Olga

Familienstand
ledig

Anschrift:
Kuppenweg 10

44329 Dortmund

Angaben zum Kind - Goda Kaplan

Versicherungsnummer
W601865389

Geburtsdatum:
17.11.2005

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Geschlecht:
weiblich

Die Anschrift meines Familienmitglieds weicht von meiner Adresse

ab
Ja

Versicherung des Kindes

Mein Kind ist auch versichert bei
der
AOK NORDWEST
Ja

Versicherungsart
Familienversicherung

Werdegang
Wird eine Schule oder Hochschule
besucht?
Nein
Wurde gesetzlicher Wehrdienst, Bundesfreiwilligendienst oder ein Freiwilliges
Soziales/Ökologisches Jahr geleistet?
Nein

Angaben zu Beschäftigung und Einkommen des

Kindes

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Verfügt Ihr Kind über Einkünfte aus einer mehr als geringfügigen
Beschäftigung, aus einer selbstständigen Tätigkeit, aus einer geringfügigen
Beschäftigung, aus Vermietung oder Verpachtung, aus Kapitalvermögen (z. B.
Zinsen) oder bezieht es Arbeitslosengeld, Bürgergeld oder eine gesetzliche
Rente, Versorgungsbezüge, Betriebsrente, ausländische Rente, sonstige Rente
oder erzielt sonstige Einnahmen?
Nein

Ich erkläre, die Zustimmung der Familienangehörigen zur Abgabe der

erforderlichen Daten erhalten zu haben. Über Änderungen werde ich Sie
umgehend informieren. Dies gilt insbesondere, wenn sich mein Einkommen
oder das meiner Angehörigen verändert oder diese Mitglied bei einer
anderen Krankenkasse werden.

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