Fragebogen zur

Familienversicherung

Fragebogen zur Familienversicherung

(Bestandsbogen)
Ihre Angaben sind erforderlich ab
01.02.2022

Angaben zum Mitglied

Versicherungsnummer
B043773700

Name, Vorname
Cartau, Monica

Familienstand
verheiratet

Seit
31.07.2004

Anschrift
Loretostr. 78/1

88069 Tettnang

Deutschland

Telefon (freiwillig)
017623744878

E-Mail (freiwillig)
cartau_mo@yahoo.de

Angaben zum Ehe-/Lebenspartner -

Gheorghe-Marius Cartau
Versicherungsnummer

Geburtsdatum

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31.07.1976

Geschlecht
männlich

Ist der Ehe-/Lebenspartner leiblicher Elternteil von mindestens einem der

familienversicherten Kinder?
Ja

Die Anschrift meines Ehe-/Lebenspartners weicht von meiner Adresse ab

Nein

Versicherung Ihres Ehe-/Lebenspartners

Mein Ehe-/Lebenspartner ist auch bei der AOK Baden-Württemberg
versichert
Ja

Versicherungsart
Mitgliedschaft

Angaben zum Kind - Maria-Antonia

Cartau
Versicherungsnummer
S481445056

Geburtsdatum
30.07.2007

Geschlecht
weiblich

Die Anschrift meines Familienmitglieds weicht von meiner Adresse ab

Nein

Versicherung des Kindes

Mein Kind ist auch bei der AOK Baden-Württemberg versichert
Ja

Versicherungsart
Familienversicherung

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Angaben zu Beschäftigung und Einkommen des Kindes

Verfügt Ihr Kind über Einkünfte aus einer mehr als geringfügigen
Beschäftigung, aus einer selbstständigen Tätigkeit, aus einer geringfügigen
Beschäftigung, aus Vermietung oder Verpachtung, aus Kapitalvermögen (z.
B. Zinsen) oder bezieht es eine gesetzliche Rente, Versorgungsbezüge,
Betriebsrente, ausländische Rente, sonstige Renten oder erzielt sonstige
Einnahmen (z.B. Abfindungen für den Verlust des Arbeitsplatzes)?
Nein

Angaben zum Kind - Ana-Jessica

Cartau
Versicherungsnummer
V244851713

Geburtsdatum
02.09.2010

Geschlecht
weiblich

Die Anschrift meines Familienmitglieds weicht von meiner Adresse ab

Nein

Versicherung des Kindes

Mein Kind ist auch bei der AOK Baden-Württemberg versichert
Ja

Versicherungsart
Familienversicherung

Angaben zu Beschäftigung und Einkommen des Kindes

Verfügt Ihr Kind über Einkünfte aus einer mehr als geringfügigen
Beschäftigung, aus einer selbstständigen Tätigkeit, aus einer geringfügigen
Beschäftigung, aus Vermietung oder Verpachtung, aus Kapitalvermögen (z.
B. Zinsen) oder bezieht es eine gesetzliche Rente, Versorgungsbezüge,
Betriebsrente, ausländische Rente, sonstige Renten oder erzielt sonstige

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Einnahmen (z.B. Abfindungen für den Verlust des Arbeitsplatzes)?

Nein

Ich erkläre, die Zustimmung der Familienangehörigen zur Abgabe der

erforderlichen Daten erhalten zu haben. Über Änderungen werde ich Sie
umgehend informieren. Dies gilt insbesondere, wenn sich das Einkommen
meiner Angehörigen verändert (z. B. neuer Einkommensteuerbescheid bei
selbstständiger Tätigkeit), diese Mitglied einer (anderen) Krankenkasse werden
oder bei Änderungen der Familienstandsverhältnisse.

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