Angaben bei Neueinstellungen für die Personalabteilung

Name, Vorname Geburtsdatum

Geburtsname Geburtsort
Familienstand Seit

Falls sich Ihre Adresse seit dem Beginn des Bewerbungsprozesses geändert hat, geben Sie bitte die
aktuelle Adresse an:

Straße: Hausnr.:
PLZ: Ort:
Land: Telefon:
E-Mail:
Einsatzstelle (Firmennamen, Abteilung):
Beginn der Beschäftigung:

Teil I - Allgemeine Angaben

1. Bankverbindung zur Überweisung Ihrer Bezüge

Bank (Name und

Bank
Ort):
IBAN-
Nummer:
Bankleitzahl:
Kontonummer:
Die International Bank Account Number, kurz IBAN, ist eine international standardisierte Nummer,
INFO zur welche jedes Girokonto in einem der an diesem System teilnehmenden Länder eindeutig bezeichnet und
IBAN-Nummer: definiert (ggf. auf Ihrem Kontoauszug aufgedruckt).

2. Vermögenswirksame Leistungen
Falls Sie vermögenswirksam sparen, legen Sie bitte eine „Arbeitgeberbescheinigung über
vermögenswirksame Leistungen“ bei. Diese erhalten Sie vom Institut, bei dem Sie den
vermögenswirksamen Sparvertrag abgeschlossen haben (z.B. Bank/Bausparkasse/
Investmentgesellschaft usw.).

3. Lohnsteuer / Steuer-ID-Nr.

Steuer-ID-Nr.:
Die Steuer-ID-Nr. besteht aus 11 Zahlen. Sollten Sie uns keine Steuer-ID-Nr. vorlegen, muss die Abrechnung mit Steuerkl. 6 erfolgen.

Lohnsteuerklasse: Kinderfreibeträge:
Konfession: Konfession Ehegatte:
Ihre Beschäftigung hier ist Ihre Hauptbeschäftigung
Nebenbeschäftigung (Sie werden hier mit
Steuerklasse 6
abgerechnet)

1
4. Zusatzversorgungskasse
Waren Sie bereits bei einer Zusatzversorgungskasse versichert (z.B. ZVK des KVBW, VBL,
KZVK, u. s. w.)?
JA NEIN
Falls „JA“:
Name/Adresse der ZVK:
Versicherungsnummer:
Versicherungszeitraum:
Über welchen Arbeitgeber?

5. Fragen zum Urlaubsgeld für das laufende Jahr

Waren Sie unmittelbar vor Ihrem Beschäftigungsbeginn bei einem Arbeitgeber im Bereich der
katholischen Kirche, evangelischen Kirche, in einem diakonischen Werk oder einer Einrichtung, die
dem diakonischen Werk angeschlossen ist, beschäftigt oder unterlag Ihr Arbeitsvertrag den AVR?
JA NEIN
à Falls „JA“, entsprechende Bescheinigung beifügen.

TEIL II - Erklärung zur Beurteilung Sozialversicherungspflicht

1. Ich bin derzeit

☐ arbeitslos ☐ und erhalte Bezüge von der Agentur für Arbeit oder bin gemeldet
☐ Hauptberuflich bei einem anderen Arbeitgeber beschäftigt als:
(Daten Hauptarbeitgeber bitte in die Tabelle auf der nächsten Seite eintragen)
sozialversicherungspflichtige Beschäftigung (über 520 EUR monatlich)
Azubi/DH-Student(in)/FSJ/FÖJ
Elternzeit
geringfügige Beschäftigung
im Hauptberuf selbständig bzw. freiberuflich tätig
☐ Beamter/Beamtin / Beamtenanwärter(in)
☐ Hausfrau/Hausmann ohne weitere Beschäftigung
☐ Student(in) (Uni, FH/PH) ‚à Aktuelle Immatrikulationsbescheinigung muss beigefügt
werden
☐ Schüler(in) ‚à Aktuelle** Schulbescheinigung muss beigefügt werden
(** Ausstellungsdatum der Schulbescheinigung darf bei Eintritt max. 6 Monate zurückliegen!)
☐ Rentner(in) / Versorgungsempfänger(in)à Bitte legen Sie unbedingt eine Kopie Ihres
Rentenbescheides bei!
☐ Sonstiges:

2
Seit 1. Januar dieses Jahres war bzw. bin ich wie folgt beschäftigt:
(es sind sämtliche Beschäftigungsverhältnisse anzugeben, egal welcher Art!)

Arbeitgeber Beginn der Ggf. Ende

(Name/Ort) Beschäftigung der Besch.
a)

b)

c)

2. Krankenversicherung
Bei welcher Krankenkasse sind Sie selbst versichert bzw. familienversichert?

(Name und Geschäftsstelle)

Ich bin ☐ selbst Mitglied

☐ familienversichert über Ehepartner oder Elternteil
☐ privat krankenversichert
wenn Sie privat krankenversichert sind:
Bei welcher gesetzlichen Krankenkasse waren Sie versichert, bevor Sie sich
privat versichert haben?

(Name und Geschäftsstelle)

Sozialversicherungs-Nummer:

3. Angabe Elterneigenschaft zur Beurteilung der Pflegeversicherungsbeiträge:

Haben Sie Kinder? JA, für den ermäßigten Pflegeversicherungsbeitrag muss für
(leibliche Kinder, Stiefkinder, mind. 1 Kind, jedoch für alle Kinder unter 25 Jahren die
Adoptivkinder, Pflegekinder) Elterneigenschaft nachgewiesen werden, z. B. Kopie
Geburtsbescheinigung
NEIN

4. Arbeitnehmererklärung zur Beschäftigungsart:

Geringfügige Beschäftigung
3
Für Beschäftigungen, die die Voraussetzungen für eine „Geringfügige Beschäftigung“ erfüllen
(monatliches Arbeitsentgelt bis 520,00 € - Einmalzahlungen anteilig eingerechnet), besteht seit dem
01.01.2013 Versicherungspflicht in der Rentenversicherung. Von dieser Versicherungspflicht in der
Rentenversicherung können Sie sich befreien lassen (Antrag siehe unten). Für diesen Fall empfehlen
wir Ihnen ausdrücklich eine individuelle Beratung, z. B. durch folgende Stellen (bitte halten Sie nach
Möglichkeit Ihre Rentenversicherungsnummer bereit):

Minijobzentrale Service-Tel-Nr.: 0800 / 6464562

Deutsche Rentenversicherung Service-Tel-Nr.: 0800 / 10004800

Antrag der/des Beschäftigten auf Befreiung von der Rentenversicherungspflicht:

Hiermit beantrage ich die Befreiung von der Versicherungspflicht in der Rentenversicherung im
Rahmen meiner geringfügig entlohnten Beschäftigung und verzichte damit auf den Erwerb von
Pflichtbeitragszeiten. Mir ist bekannt, dass ich dadurch weitere Nachteile haben kann und der
Befreiungsantrag für alle von mir zeitgleich ausgeübten geringfügig entlohnten Beschäftigungen gilt
und für die Dauer der Beschäftigungen bindend ist – eine Rücknahme ist nicht möglich. Ich
verpflichte mich, alle weiteren Arbeitgeber, bei denen ich eine geringfügig entlohnte Beschäftigung
ausübe, über diesen Befreiungsantrag zu informieren.

Ort und Datum Unterschrift

TEIL III - Erklärung zum Familienstand

1. Familienstand
ledig
verheiratet seit:
getrennt lebend seit:
geschieden seit:
verwitwet seit:

2. Kinder
Name, Vorname Geburtsdatum Kindergeldanspruch Kindschaftsverhältnis4

4) ehelich / für ehelich erklärt / an Kind statt angenommen / nicht ehelich / Stiefkind / Pflegekind

3. Angaben zum Kindergeld

4
Wer erhält unter die Punkt 2 genannten Kinder das Kindergeld oder vergleichbare Leistungen (z.B.
Kindergeldzuschlag gem. §27 Bundesbesoldungsgesetzt, Kinderzuschlag aus der gesetzlichen
Rentenversicherung, Unfallversicherung usw.)?

selbst
Ehegatte
Sonstige Person:

(Name, Anschrift, Dienstgeber)

Nur für Beamte auszufüllen:

4. Angaben zum Ehegatten oder anderen Elternteil

Angaben sind auch notwendig, wenn geschieden/getrennt lebend.!

Name, Vorname: geb.am:

Steht die/der Obengenannte in einem Beschäftigungsverhältnis? Ja Nein

Falls „nein“: sie/er ist selbständig tätig

Falls „ja“: Es handelt sich hierbei um eine Beschäftigung

im Öffentlichen Dienst
im Geltungsbereich der AVR der Caritas
im Geltungsbereich der AVR der Diakonie
in einem anderen Tätigkeitsbereich der Katholischen Kirche
in einem anderen Tätigkeitsbereich der Evangelischen Kirche
in der privaten Wirtschaft

Sie/Er vollbeschäftigt
teilzeitbeschäftigt mit Stunden pro Woche
in Elternzeit von: bis:

Dienstgeber:
Anschrift:
Dort beschäftigt:

Erhält die/der Obengenannte

a) vom Familienstand abhängige und/oder kinderbezogene ja nein

Vergütungsbestandteile?
b) Versorgungsbezüge nach beamtenrechtlichen Grundsätzen? ja nein

5
 Bestätigung und Verpflichtserklärung
Bestätigung und Verpflichtungserklärung
Ich versichere, dass ich sämtliche vorstehende Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht
habe. Ich verpflichte mich, alle Veränderungen zu den gemachten Angaben unverzüglich dem
Arbeitgeber zu melden. Bei unterbliebenen oder falschen Angaben, die eine andere Beurteilung
meiner Beitrags-/Sozialversicherungspflicht nach sich ziehen, kann mich mein Arbeitgeber im
Rahmen der gesetzlichen Möglichkeiten regresspflichtig machen. Mir ist bekannt, dass ich sämtliche
Bezüge, die ich infolge unterlassener, verspäteter oder fehlerhafter Angaben erhalten habe,
zurückzahlen muss.

Außerdem stimme ich der Weitergabe meiner persönlichen Daten zu, soweit dies zur
ordnungsgemäßen Personalverwaltung und Gehaltsabrechnung erforderlich ist.

Ort und Datum Unterschrift

bei Minderjährigen Unterschrift eines

Erziehungsberechtigten