Einstellungsbogen

Sehr geehrter Mitarbeiter, sehr geehrte Mitarbeiterin,

dieser Fragebogen dient der Vervollständigung der Informationen, die Sie uns bereits mit Ihrer
Bewerbung und in Ihrem Bewerbungsbogen gegeben haben. Die Angaben dienen ausschließlich
der Sicherstellung einer reibungslosen und korrekten Durchführung des Arbeitsverhältnisses.

Bitte füllen Sie den Fragebogen vollständig und wahrheitsgemäß aus. Mit einem *
gekennzeichnete Fragen sind nicht verpflichtend und nur freiwillig zu beantworten. Bitte
informieren Sie uns umgehend, sollten sich die in dem Bewerbungsbogen oder diesem
Fragebogen abgefragten Umstände im Laufe des Arbeitsverhältnisses ändern.

Angaben zur Person

Herr Frau
Name: Geburtsname:
Vorname:
Geburtsdatum: Geburtsort:
Geburtsland: Staatsangehörigkeit:
Familienstand: Zahl unterhaltsberechtigter Kinder:
Sind Sie anerkannt schwerbehindert, einem Schwerbehinderten gleichgestellt oder haben Sie
einen entsprechenden Antrag gestellt?* Ja Nein
Wenn ja, Grad der Behinderung*:
Hinweis: Bitte legen Sie ggf. eine Kopie des Schwerbehindertenausweises/Gleichstellungsbe-
scheides vor.
Corona
Sind sie persönlich mit Corona infiziert oder sind Sie Kontaktperson zu einer infizierten Person?
Ja Nein
Stehen Sie corona-bedingt unter Quarantäne? Ja Nein
Wenn ja, bitte Zeitraum angeben: Tagen

Urlaub bei Vorarbeitgeber

• Waren Sie in diesem Kalenderjahr bereits bei einem anderen Unternehmen beschäftigt?
Ja vom bis (bezogen auf das letzte Arbeitsverhältnis)
Nein (weiter mit der Rubrik „Kontoverbindung“)

• Ist Ihnen für das laufende Urlaubsjahr bereits von Ihrem früheren Arbeitgeber
Erholungsurlaub oder Zusatzurlaub gem. § 125 SGB IX* gewährt und/oder ausgezahlt worden?
Ja insgesamt in Höhe von Tagen, davon Zusatzurlaub gem. 125 SGB IX*
Tage.
Nein (weiter mit der Rubrik „Kontoverbindung“)
 Wie hoch war der volle gesetzliche/tarifliche oder arbeitsvertragliche Urlaubsanspruch für ein
Urlaubsjahr bei Ihrem Vorarbeitgeber? Tage.

Die regelmäßige durchschnittliche wöchentliche Arbeitszeit war auf Tage in der Woche
verteilt.
Kontoverbindung
Kontoinhaber:
Name und Sitz der Bank:
IBAN:
BIC:
Steuer
Steueridentifikationsnummer:
Steuerklasse:
Steuerklasse 1-5 = Hauptarbeitsverhältnis
Steuerklasse 6 = Nebenarbeitsverhältnis
Freibeträge (nur bei Steuerklasse 6):
Unterliegen Sie der Kirchensteuerpflicht? Ja Nein
Wenn ja, welcher Konfession gehören Sie an?

Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben. Ich muss mit
arbeitsrechtlichen Konsequenzen rechnen, sollte sich herausstellen, dass die vorstehenden
Angaben bewusst falsch oder unvollständig gemacht wurden.

Ort, Datum Unterschrift ______________________________