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Mitgliedschaftserklärung
Allgemein

01.09.2023 4104733812
Ich möchte Mitglied der AOK werden, ab* Referenznummer

Persönliche Angaben*

Nguyen, Hoai Nam Hoai Nam Nguyen

Titel Name*, Vorname* Geburtsname* (nur wenn keine RV.-Nr. vorhanden)

Geschlecht:*
Vietnam
weiblich männlich divers unbekannt
Geburtsland*

18.04.2003 Ha Noi vietnamesisch

Geburtsdatum* Geburtsort* Staatsangehörigkeit /Nationalität*

04105 Leipzig Nordstr. 50

Postleitzahl* Wohnort* Straße* Hausnummer*

Dachgeschoss Deutschland nam888007@gmail.com

Adresszusatz Land* E-Mail-Adresse*

Krankenversichertennummer Rentenversicherungsnummer (wenn zur Hand)

015781075893
Telefonnummer Mobilfunknummer

Kundenstatus* (Bitte zum Nachweis entsprechende Unterlagen nachreichen.)

Beschäftigungsverhältnis bis JAE Rentner (Senior) Rentenantragsteller

Bezieher/-in von
Saisonarbeiter Ausbildungsverhältnis /Duales Studium
Arbeitslosengeld/Bürgergeld

Bundesfreiwilligendienst/FSJ/FÖJ

Uniklinikum Leipzig 01.09.2023

Betriebsnummer Arbeitgeber* Beginn der Beschäftigung
(wird von der AOK ausgefüllt)

04103 Leipzig Liebigstr. 18

Postleitzahl* Ort* Straße* Hausnummer*

Deutschland
Adresszusatz Land*

1 /4 * Pflichtfelder
Üben Sie noch eine weitere Tätigkeit aus? Ja Nein

Diese Ausbildung ist meine erste Beschäftigung in Deutschland. Ja Nein

Arbeitslosengeld

Kundennummer* Name und Sitz der Agentur für Arbeit* Beginn des Leistungsbezuges

Bürgergeld

Kundennummer* Name und Sitz des Jobcenters/der Kommune* Beginn des Leistungsbezuges

Renten- und Versorgungsbezüge*

Rentenbezüge aus der Deutschen Rentenversicherung Bezug ausländischer Rente

Versorgungsbezug (z.B. Betriebsrente/Pension), auch aus dem Ausland

IK-Nr. letzte Krankenkasse Name der letzten Krankenkasse Beginn des Rentenbezuges
(wird von der AOK ausgefüllt)

Angaben zum bisherigen Versicherungsverlauf* (Bitte zum Nachweis entsprechende Unterlagen nachreichen.)

Ich war die letzten 12 Monaten versichert.

Eigener Bestand Fremdkasse

eigene Mitgliedschaft keine gesetzliche Versicherung

von bis
familienversichert

80000000 Ausland

Fremdkassennummer letzte IK-Nr. letzte Krankenkasse Name der letzten Krankenkasse

Krankenkasse (wird von der AOK (wenn familienversichert)
ausgefüllt) (wird von der AOK ausgefüllt)

Land des vorherigen Aufenthalts*

Wechselgrund von privater zu gesetzlicher Versicherung

Was war der Grund für den Wechsel?

Referenznummer: 4104733812 2 /4 * Pflichtfelder

99999997 Bisher nie gesetzlich in Deutschland versichert

Fremdkassennummer letzte IK-Nr. letzte Krankenkasse Name der letzten Krankenkasse in Deutschland
Krankenkasse (wird von der AOK (wenn familienversichert)
ausgefüllt) (wird von der AOK ausgefüllt)

Familienversicherung*

Ich habe einen Partner oder Kinder, die familienversichert werden sollen.*
(Bitte zum Nachweis entsprechende Unterlagen nachreichen.)

Ja Nein

Familienfragebogen*

ist beigefügt

wird nachgereicht

bitte zusenden

Elektronische Gesundheitskarte (eGK)*

Mein Passfoto für die eGK:

habe ich hochgeladen

bitte senden Sie mir einen Bildbogen zu

Passfoto liegt der AOK bereits vor

Datenschutzhinweis

Wir benötigen einige persönliche Angaben, damit wir für die Bearbeitung Ihrer Anfrage mit Ihnen Kontakt aufnehmen können. Diese Felder
sind entsprechend als Pflichtfelder eingerichtet (*). Die Daten werden zur Erfüllung unserer Aufgaben nach § 284 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V i.
V. m. § 175 SGB V und § 94 SGB XI zum Zweck der Durchführung der Mitgliedschaft bzw. Versicherung nach §§ 5-10 SGB V erhoben und
verarbeitet. Ihre E-Mail-Adresse ist zur Verifikation Ihrer Eingaben nötig. Die weiteren Angaben sind freiwillig. Zur Erleichterung der
Kontaktaufnahme mit Ihnen bei Rückfragen bitten wir Sie auch um Angabe Ihrer Telefonnummer. Die von Ihnen eingegebenen Daten werden
für die Bearbeitung Ihrer Mitgliedschaftsanfrage im Rahmen der geltenden datenschutzrechtlichen Bestimmungen erhoben, verarbeitet und
genutzt (§§ 67a, 67b SGB X). Fällt Ihr Mitgliedschaftswunsch aufgrund der Sozialgesetze in den Rechtskreis einer anderen AOK, leiten wir
Ihre Anfrage zur einmaligen Kontaktaufnahme weiter. Fehlende, falsche, nicht rechtzeitige oder unvollständige Angaben können zu Nachteilen
bei der Durchführung der Mitgliedschaft bzw. Versicherung (nach § 60 SGB I, § 206 und § 307 SGB V) führen. Empfänger Ihrer Daten können
im Rahmen gesetzlicher Pflichten und Mitteilungsbefugnisse Dritte oder von uns beauftragte Dienstleister sein. Allgemeine Informationen zur
Datenverarbeitung und zu Ihren Rechten finden Sie unter www.aok.de/plus/datenschutzrechte oder werden Ihnen auf Wunsch in unseren
Kundencentern ausgehändigt. Bei Fragen wenden Sie sich an die AOK PLUS oder unseren Datenschutzbeauftragten. Weitere Hinweise zur
Verschlüsselung erhalten Sie in unserem Datenschutzhinweis auf Hinweise zur Verschlüsselung

Referenznummer: 4104733812 3 /4 * Pflichtfelder

Einwilligung zur Datennutzung (Artikel 6 Abs. 1 Buchstabe a DSGVO)

Ich bin damit einverstanden, dass die AOK PLUS meine angegebenen Daten für maximal 4 Jahre speichert und nutzt, um mich über
die Vorteile und Neuigkeiten der AOK, zu privaten Zusatzversicherungen von Vertragspartnern der AOK informieren und beraten zu
können und um Meinungsforschung durchzuführen, auch per E-Mail, Telefon, SMS. Diese Einwilligung gilt auch für den Fall, dass die
gewünschte Mitgliedschaft bei der AOK PLUS nicht zustande kommt. Diese Einwilligungen sind freiwillig und ich kann sie jederzeit mit
Wirkung für die Zukunft widerrufen. Meine Daten werden dann bei der AOK PLUS gelöscht.

Einwilligung zur Nutzung der Daten durch den Vertriebspartner

Hiermit bestätige ich die Richtigkeit der eingetragenen persönlichen Angaben zum Wechselwilligen.

17.07.2023
Datum der Erklärung*

Unterschrift des Kunden (bei Minderjährigen - Unterschrift des gesetzlichen Vertreters)

KI91795
interne Werbernummer

externe Werbernummer Unterschrift des AOK-Mitarbeiters

Referenznummer: 4104733812 4 /4 * Pflichtfelder