Sender: Absender:
Surname: Name:
First name: Vorname:
Street, house no.: Strae, Haus-Nr.:
Post code: PLZ:
Town: Ort:
AOK Die Gesundheitskasse AOK Die Gesundheitskasse
AOK Hessen volker.justus@he.aok.de
Herr Volker Justus Fax 0 60 31 / 9 37 49
Schtzenrain 22
61169 Friedberg
GERMANY
Reply Rckantwort
Dear Sir/Madam, Sehr geehrte Damen und Herren,
Please nd attached my completed and anbei erhalten Sie meinen ausgefllten und
signed application for membership with unterschriebenen Antrag auf Mitgliedschaft
AOK. bei der AOK.
If applicable: Falls zutreffend:
You will receive conrmation of cancellation Die Kndigungsbesttigung meiner bisherigen
of my previous health insurance policy as Kasse erhalten Sie
soon as I receive it. umgehend nach Erhalt.
Yours sincerely, Mit freundlichen Gren
Member's signature
Unterschrift Mitglied
Attachment: Anlage:
- Form "My choice: AOK - Die Gesundheitskasse" - Formular Meine Wahl: AOK Die Gesundheitskasse
Application for membership
Englischer Antrag auf Mitgliedschaft
AOK Hessen
I have been made aware of my rights to choose and I have selected Ofce Geschftsstelle
AOK Die Gesundheitskasse as my future health insurance provider.
I apply for membership from Schtzenrain 22
Ich bin ber mein Wahlrecht informiert und habe die AOK - Die Gesundheitskasse Street/House number Strae/Hausnummer
als meine zuknftige Krankenkasse gewhlt. Ich beantrage die Mitgliedschaft ab
61169 Friedberg
START DATE Post code/Town Postleitzahl/Ort
STARTDATUM
Herr Volker Justus
and authorise AOK to inform my employer / the obligatory reporting Your personal contact Ihr persnlicher Ansprechpartner
body as appropriate and to issue a membership certicate in 0 60 31 / 9 37 49
accordance with 175 of Volume V of the German Social Insurance Fax Telefax
Code (SGB V).
und beauftrage die AOK meinen Arbeitgeber / die zur Meldung verpichtete Stelle entspre-
volker.justus@he.aok.de
chend zu informieren und eine Mitgliedsbescheinigung nach 175 SGB V auszustellen. E-mail E-Mail-Adresse
Personal information Persnliche Angaben
Title Titel Surname Nachname First name Vorname Male mnnlich Female weiblich
Street Strae House number Hausnummer Post code Postleitzahl Town Ort
Name at birth Geburtsname Place of birth Geburtsort Date of birth Geburtsdatum Nationality Staatsangehrigkeit
Telephone Telefon E-mail E-Mail-Adresse
Pension insurance number Rentenversicherungs-Nummer
(required for pensioners otherwise national insurance number).
(bei Rentenbeziehern unbedingt angeben oder Bundeseinheitliche Krankenversicherungsnummer)
Information on employment circumstances Angaben zum Beschftigungsverhltnis
I am employed as Ich bin beschftigt als I am self-employed Ich bin selbstndig I am an apprentice/trainee Ich bin Auszubildende(r)
Employment start date Beschftigungsbeginn
Name of employer Name des Arbeitgebers
Post code Postleitzahl Town Ort Street Strae House number Hausnummer
Information about most recent insurance arrangements Angaben zum letzten Versicherungsverhltnis
I have not been covered by a health insurance policy in Germany in the last 18 months. Ich war in den letzten 18 Monaten nicht in Deutschland krankenversichert:
In the last 18 months I have been covered by a health insurance policy with: Ich war in den letzten 18 Monaten krankenversichert bei:
Name of the insurance provider Name der Krankenkasse
Covered by mandatory insurance pichtversichert Covered by family insurance familienversichert bei
Covered by voluntary insurance Freiwillig versichert Name / Date of birth Name / Geburtsdatum
Family insurance Familienversicherung Information on data protection: The data is required for us to complete our obligations in
accordance with 5 et seq., 175 in relation to 284 sect. 1 no. 1 of Volume V of the
German Social Insurance Code (SGB V). Providing telephone numbers and e-mail
I have dependants (spouse/child) who are to be insured at no additional cost. address is optional.
Ich habe Angehrige (Ehegatten, Kinder), die beitragsfrei mitversichert werden sollen Hinweis zum Datenschutz: Die Erhebung der Daten ist zur Erfllung unserer Aufgaben
gem der 5 ff, 175 i.V.m. 284 Abs. 1 Nr. 1 Sozialgesetzbuch Fnftes Buch (SGB V)
erforderlich. Die Angaben zur Telefonnummer und E-Mail Adresse sind freiwillig.
I found out about AOK from: Auf die AOK hat mich aufmerksam gemacht:
Name Name Address Anschrift
Town Ort Date Datum Member's signature Unterschrift Mitglied
