Solicitud de afiliación

Antrag auf Mitgliedschaft

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Spanisch

Fax +49 69 66816555021

AOK Hessen Su persona de contacto

Kai Schäfer 35232 / 2200001595 Ihr persönlicher Ansprechpartner
Battonnstr. 40 AOK Hessen
60311 Frankfurt Kai Schäfer 35232 / 2200001595
kai.schaefer13@he.aok.de
GERMANY

Estoy informado sobre mis derechos y elijo a AOK – Die Gesundheitskasse como mi futura
aseguradora médica. Solicito la afiliación a partir del 04/12/2023
Ich bin über mein Wahlrecht informiert und habe die AOK – Die Gesundheitskasse als meine zukünftige
Krankenkasse gewählt. Ich beantrage die Mitgliedschaft ab FECHA DE INICIO STARTDATUM

y encomiendo a la AOK que informe a mi empleador / al organismo al que deba notific-

arse y que emita el certificado de afiliación según § 175 SGB V.
und beauftrage die AOK, meinen Arbeitgeber / die zur Meldung verpflichtete Stelle entsprechend zu
informieren und eine Mitgliedsbescheinigung nach § 175 SGB V auszustellen.

Información personal Persönliche Angaben

Fernández Fernández Guillermo

Título Titel Apellido Nachname Nombre Vorname

Guillermo Huelva,Andalucía,España 09/01/1998

Nombre de soltero/a Geburtsname Lugar de nacimiento Geburtsort Fecha de nacimiento Geburtsdatum

Española masculino femenino

Nacionalidad Staatsangehörigkeit Estado civil Familienstand
männlich weiblich

Juan Ramón Jimenez 17

0834480287
Calle Straße Número Hausnummer Número de la seguridad social
Rentenversicherungsnummer
21440 Lepe,Huelva
(indispensable para rentistas o indicar el
Código postal Postleitzahl Localidad Ort número normalizado del seguro médico) (bei
Rentenbeziehern unbedingt angeben oder bun-
667642990 guiller60@hotmail.com deseinheitliche Krankenversicherungsnummer)
Teléfono Telefon Correo electrónico E-Mail-Adresse

Información sobre el estado del empleo Angaben zum Beschäftigungsverhältnis

Estoy contratado como Ich bin beschäftigt als Soy autónomo como Ich bin selbstständig als

Soy aprendiz como Ich bin Auszubildende(r) als

24.02.2021 Office People Personalmanagement GmbH

Inicio del trabajo Beschäftigungsbeginn

Steinweg 5 23411976
Calle Straße Número Hausnummer Betriebsnummer

60313 Frankfurt
Código postal Postleitzahl Localidad Ort

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Información sobre anteriores seguros Angaben zum letzten Versicherungsverhältnis

En los últimos 18 meses no he tenido seguro médico en Alemania.

Ich war in den letzten 18 Monaten nicht in Deutschland krankenversichert.

En los últimos 18 meses he tenido seguro médico en:

Ich war in den letzten 18 Monaten krankenversichert bei: vom bis bei Krankenkasse

Con seguro obligatorio pflichtversichert Con seguro voluntario freiwillig versichert

Seguro familiar en familienversichert bei

Apellido / Fecha de nacimiento Name / Geburtsdatum

En caso de aplicarse: les enviaré sin dilación la baja de mi actual aseguradora médica al recibirla.
Falls zutreffend: Die Kündigungsbestätigung meiner bisherigen Kasse erhalten Sie umgehend nach Erhalt.

Datos sobre el tiempo de seguro previo Angaben zur Vorversicherungszeit

J usto antes del comienzo de mi suscripción estaba residiendo en el extranjero.

lch habe mich unmittelbar vor Mitgliedschaftsbeginn im Ausland aufgehalten.

El último seguro médico que tuve en Alemania antes de mi estancia en el extranjero fue en:
lch war vor meinem Auslandsaufenthalt zuletzt in Deutschland krankenversichert bei:

Nunca he estado asegurado en una aseguradora médica oficial en Alemania.

lch war noch nie in Deutschland bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert.

2200001595
Soy temporero/temporera.
lch bin Saisonarbeiter/in.

Datum Unterschrift Kundenberater SAP-Nr.

Seguro familiar Familienversicherung

Tengo allegados (cónyuge / hijo) que deben incluirse gratuitamente en el seguro.

Ich habe Angehörige (Ehegatten, Kinder), die beitragsfrei mitversichert werden sollen.

He conocido a la AOK a través de Auf die AOK hat mich aufmerksam gemacht

Apellido Name Dirección Adresse

Aviso de privacidad Datenschutzhinweis

Los datos se recopilan y procesan para cumplir con nuestras obligaciones según §§ 284 en relación con § 175 SGB V. Se requiere su participación de acuerdo con § 60 SGB I y § 206 SGB
V. Sin los datos necesarios no se puede llevar a cabo la admisión. Los destinatarios de sus datos pueden ser terceros o proveedores de servicios encargados por nosotros en el marco de las
obligaciones legales y las facultades de notificación. Encontrará información general sobre el procesamiento de datos y sus derechos en aok.de/hessen/datenschutzrechte o se le entregará
previa solicitud. Si tiene alguna pregunta póngase en contacto con AOK, la compañía de seguros médicos en Hessen, Basler Straße 2, 61352 Bad Homburg, o con nuestro/s responsable/s
de protección de datos en datenschutz@he.aok.de.

Indicar el número de teléfono y la dirección de correo electrónico es opcional. Nos hace más fácil contactar con usted.

Die Daten werden zur Erfüllung unserer Aufgaben nach §§ 284 i.V.m. § 175 SGB V erhoben und verarbeitet. Ihr Mitwirken ist nach § 60 SGB I und § 206 SGB V erforderlich. Ohne die
erforderlichen Daten kann eine Mitgliedschaft nicht durchgeführt werden. Empfänger Ihrer Daten können im Rahmen gesetzlicher Pflichten und Mitteilungsbefugnisse Dritte oder von uns
beauftragte Dienstleister sein. Allgemeine Informationen zur Datenverarbeitung und zu Ihren Rechten finden Sie unter aok.de/hessen/datenschutzrechte oder werden Ihnen auf Wunsch
ausgehändigt. Bei Fragen wenden Sie sich an die AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen, Basler Straße 2, 61352 Bad Homburg oder unsere/n Datenschutzbeauftragte/n unter
datenschutz@he.aok.de.
Die Angaben zur Telefonnummer und E-Mail-Adresse sind freiwillig. Sie erleichtern uns die Kontaktaufnahme mit Ihnen.

24.02.2021 12/12/2023
Fecha Datum Firma del afiliado Unterschrift Mitglied

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