Herrn Dragan Kolompar Katharinenstr. 12 31135 Hildesheim: DIOPV21 E

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DA Direkt Versicherung, 61434 Frankfurt am Main Es betreut Sie:
Ihr DA Direkt Service-Team
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Telefon 069 71158300

*DIOPV21* E
kooperationsservice@da-direkt.de
Herrn
Dragan Kolompar
Katharinenstr. 12
31135 Hildesheim
SEPA-Lastschriftmandat 3.12.2021
Ihre Versicherung Nr. 301.634.794
Sehr geehrter Herr Kolompar,
vielen Dank, dass Sie uns eine Lastschrifteinzugsermächtigung erteilt haben. Künftig werden Ihre Beiträge zu den
vereinbarten Fälligkeitsterminen schnell und bequem von Ihrem Konto abgebucht.
Bitte schicken Sie uns noch das beigefügte Formular unterschrieben zurück. Das ist aus rechtlichen Gründen seit
Einführung des Europäischen Lastschriftverfahrens (SEPA) erforderlich.
Haben Sie noch Fragen? Bitte rufen Sie uns einfach an.
Mit freundlichen Grüßen
DA Deutsche Allgemeine Versicherung Aktiengesellschaft
Sitz der Gesellschaft: Frankfurt am Main Bankverbindung: Deutsche Bank AG
Amtsgericht: Frankfurt am Main (HRB 112118) Frankfurt/Main

Aufsichtsratsvorsitzender: Dr. Carsten Schildknecht IBAN: DE62 5007 0010 0094 0684 02
Vorstand: Peter Stockhorst (Vors.), Michael Reuter, BIC: DEUTDEFFXXX
Martin Schmidt-Schön
Angaben zur Umsatzsteuer: UStID-Nr. DE811493175 - Versicherungsbeiträge sind umsatzsteuerfrei.
Vers.St-Nr. 807/V90807001512
L2KFZ10001 02/067/6072012 /P4055862244 A0KVNOV

DA Direkt Versicherung, 61434 Frankfurt am Main
DA Deutsche Allgemeine Versicherung
Rückantwort an: Aktiengesellschaft
61434 Frankfurt am Main

DA Deutsche Allgemeine Versicherung
Gläubiger-Identifikationsnummer:
Aktiengesellschaft
DE81ZZZ00000023246
Mandatsreferenznummer:
02.201.368.530
Versicherungsscheinnummer:
301.634.794
3.12.2021
Bitte senden Sie das vom Kontoinhaber eigenhändig unterschriebene Formular per Post an uns zurück.
SEPA-Lastschriftmandat
K
Ich ermächtige/Wir ermächtigen den Zahlungsempfänger, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Last-
027912932582-02-000301634794
schrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein/weisen wir unser Kreditinstitut an, die von dem Zahlungsempfänger
auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann/wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung
des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten
Bedingungen.
Sandra Bajric
Vorname und Name des Kontoinhabers
Bei abweichendem Kontoinhaber erforderlich: Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort
DE26 1001 0010 0140 1181 36
IBAN
Postbank Ndl der Deutsche Bank PBNKDEFFXXX
Name des Kreditinstituts BIC
Datum, Ort Unterschrift/en des/der Kontoinhaber/s
Dieses Formular wird maschinell verarbeitet. Änderungen werden nicht berücksichtigt.
Information zur Speicherung und Verarbeitung personenbezogenen Daten des Kontoinhabers
Wir schützen Ihre Daten verantwortungsvoll. Wie verwenden wir Ihre personenbezogenen Daten? Welche Rechte haben Sie nach der
EU Datenschutzgrundverordnung? Unsere Datenschutzhinweise und alle weiteren ausführlichen Informationen finden Sie im Internet
unter www.da-direkt.de/datenschutz. Gerne senden wir Ihnen die Datenschutzhinweise auch per Post. Bitte wenden Sie sich dazu an den
DA Direkt Vertragsservice.
S00001SEPA
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*DIOPV21* E
Herrn
Dragan Kolompar
Katharinenstr. 12
31135 Hildesheim
Frankfurt, den 3.12.2021

Ihre Kraftfahrtversicherung Nr. VSE/301.634.794/80
Amtliches Kennzeichen: HI AD 208
beigefügt erhalten Sie Ihren Versicherungsschein mit den entsprechenden Anlagen.
Wir danken Ihnen für das uns entgegengebrachte Vertrauen.
Ihr Beitragskonto weist folgenden Stand aus:
Fälliger Beitrag aus beigefügtem Dokument 257,73 EUR
Den Erstbeitrag werden wir frühestens 14 Tage nach Versicherungsbeginn von Ihrem Konto abbuchen.
Der zu zahlende Beitrag wird zum jeweiligen Fälligkeitsdatum von Ihrer Kontoverbindung IBAN DE26****************8136
abgebucht.
Die Abbuchung erfolgt unter der Mandatsreferenz 02.201.368.530 und der Gläubigeridentifikation
DE81ZZZ00000023246. Nachfolgende Abbuchungen erfolgen gemäß der von Ihnen gewählten Zahlungsperiode.
Beachten Sie bitte die ''Wichtigen Hinweise: Widerrufsrecht und Versicherungsschutz durch Beitragszahlung'' am Schluß
der Police.
Umseitig finden Sie noch nützliche Hinweise und Erläuterungen für den Versicherungsnehmer.
DA Deutsche Allgemeine
Versicherung Aktiengesellschaft

Vers.St-Nr. 807/V90807001512
- 1 -
L2KFZ10001 02/067/6072012 /P4055862244 A0KVNOV
Bitte beachten Sie die folgenden Hinweise, da Sie sonst Ihren Versicherungsschutz verlieren können.
Allgemeine Hinweise
1. Richten Sie alle Anzeigen und Mitteilungen an die umseitig angegebene zuständige Stelle und geben Sie dabei immer
die Nummer des Versicherungsscheines an.
2. Bitte zahlen Sie Ihre Beiträge stets pünktlich, damit Sie Ihren Versicherungsschutz nicht verlieren.
Geben Sie bei Änderungen die neue Kontoverbindung umgehend bekannt.
Bei der Ermittlung des Beitrags-Guthabens setzen wir voraus, daß die vorangegangene Beitragsrechnung bezahlt wurde.
Einzelheiten hinsichtlich der Zahlung und der Erfüllung, insbesondere zur Fälligkeit der Prämien entnehmen Sie bitte
Ihren Allgemeinen Bedingungen für die Kraftfahrtversicherung (AKB), Abschnitt C bzw. dem Versicherungsschein.
3. Überlassen Sie Ihr Fahrzeug keinem Fahrer, der nicht im Besitz einer gültigen Fahrerlaubnis ist.
4. Zeigen Sie uns jede wesentliche Änderung am Fahrzeug und jede Änderung der Verwendungsart unverzüglich an.
5. Teilen Sie uns den Verkauf unverzüglich unter Angabe des Erwerbers mit.
6. Der Vertrag wird für eine Vertragsdauer von einem Jahr geschlossen. Er verlängert sich stillschweigend von Jahr zu
Jahr, wenn er nicht durch eine der Vertragsparteien fristgerecht gekündigt wird. Dies gilt auch, wenn die Vertragslauf-
zeit nur deshalb weniger als ein Jahr beträgt, weil als Beginn des nächsten Versicherungsjahres ein vom Vertragsbeginn
abweichender Termin vereinbart worden ist (z.B. 1. Januar).
7. Sie haben folgende Möglichkeiten, den Vertrag zu kündigen:
Kündigung zum Ablauf

Sie können den Vertrag zum Versicherungsablauf mit Frist von einem Monat kündigen.
Kündigung des vorläufigen Versicherungsschutzes

Sie können einen vorläufigen Versicherungsschutz per sofort (Zugang bei uns) kündigen.
Kündigung nach einem Schadenereignis

Sie können im Schadenfall per sofort oder zu einem späteren Zeitpunkt, spätestens zum Ablauf des Vertrags kündigen,
wenn uns Ihre Kündigung innerhalb eines Monats nach Anerkennung oder Ablehnung der Entschädigungsleistung
zugeht. Die Kündigungsfrist beginnt, sobald Sie von dem Kündigungsgrund Kenntnis erlangen.
Kündigung bei Veräußerung oder Zwangsversteigerung

Hier geht der Vertrag auf den Erwerber über, der berechtigt ist, diesen innerhalb eines Monats nach Erwerb (bei fehl-
ender Kenntnis vom Bestehen der Versicherung innerhalb eines Monats ab Kenntnis) mit sofortiger Wirkung oder zum
Ablauf zu kündigen.
Legt der Erwerber bei der Zulassungsbehörde eine neue Versicherungsbestätigung vor, gilt dies automatisch als
Kündigung des übergegangenen Vertrags.
Kündigung bei Beitragserhöhung

Sie können den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang unserer Mitteilung der Beitragserhöhung kündigen.
Die Kündigung ist sofort wirksam, frühestens jedoch zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Beitragserhöhung.
Kündigung bei geänderter Verwendung

Ändert sich Art und Verwedung Ihres Fahrzeugs und erhöht sich dadurch der Beitrag um mehr als 10%, können Sie
den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang unserer Mitteilung ohne Frist kündigen.
Kündigung bei Veränderung der Tarifstruktur

Sie können den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang unserer Mitteilung über die Änderung der Tarifstruktur
kündigen. Die Kündigung ist sofort wirksam, frühestens jedoch zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Änderung.
Kündigung bei Bedingungsänderung

Sie können den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang der Mitteilung zur Bedingungsanpassung kündigen.
Die Kündigung ist sofort wirksam, frühestens jedoch zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Anpassung.
Weitere Informationen zur Vertragsbeendigung finden Sie auch in den Allgemeinen Bedingungen für die Kraftfahrt-
versicherung (AKB) im Abschnitt G.2.
- 2 -
Besondere Hinweise
8. Die Hauptgeschäftstätigkeit der DA Deutsche Allgemeine Versicherung Aktiengesellschaft besteht im Betreiben der
Versicherungssparten Kraftfahrt-, Haftpflicht-, Hausrat-, Unfall-, Glas- und Rechtsschutzversicherung.
9. Es gelten die Allgemeinen Bedingungen für die Kraftfahrtversicherung (AKB) sowie die Besonderen Bedingungen
für die Kraftfahrtversicherung Basis (sofern vereinbart) in der derzeit gültigen Fassung.
10. Gebühren und Kosten für die Aufnahme des Antrags, die Ausfertigung eines Versicherungsscheins/Nachtrags oder aus
anderen Gründen - außer der gesetzlichen Versicherungsteuer, Mahngebühren sowie Kosten bei Nichteinlösung im
Rahmen eines SEPA-Lastschriftverfahrens - werden nicht erhoben.
11. Die Aushändigung der zur behördlichen Zulassung notwendigen Versicherungsbestätigung gilt nur für die Kraftfahr-
zeug-Haftpflichtversicherung als Zusage einer vorläufigen Deckung. Der voläufige Versicherungsschutz gilt ab dem
Tag der Zulassung. Vorläufigen Versicherungsschutz in der Fahrzeug-, Insassen-Unfall- und Schutzbriefversicherung
können Sie nur durch eine ausdrückliche Bestätigung im Antrag oder in anderer schriftlicher Form erhalten.
Die vorläufige Deckung endet mit der Einlösung des Versicherungsscheins.
Die vorläufige Deckung tritt rückwirkend außer Kraft, wenn der Antrag unverändert angenommen, der Versicherungs-
schein aber nicht innerhalb von zwei Wochen eingelöst wird und der Versicherungsnehmer die Verspätung zu vertreten
hat.
Der Versicherer ist berechtigt, die vorläufige Deckung mit Frist von zwei Wochen schriftlich zu kündigen.
Dem Versicherer gebührt in diesem Fall der auf die Zeit des Versicherungsschutzes entfallende anteilige Beitrag.
Widerruft der Versicherungsnehmer gemäß § 8 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) oder lehnt er das Angebot des Ver-
sicherers gemäß § 5 Abs. 3 des Pflichtversicherungsgesetzes (PflVG) ab, kann der Versicherer die vorläufige Deckung
mit Frist von zwei Wochen schriftlich kündigen. Dem Versicherer gebührt in diesem Fall der auf die Zeit des Versiche-
rungsschutzes entfallende anteilige Beitrag.
Im Schadenfall
12. Tun Sie alles, was zur Aufklärung des Tatbestandes und zur Minderung des Schadens erforderlich ist. Stellen Sie die
Namen der Zeugen fest, fotografieren Sie bei größeren Unfällen die Unfallstelle bzw. machen Sie eine Skizze, und halten
Sie - möglichts unter Mitwirkung von Zeugen - Fahr- und Bremsspuren fest.
13. Bei Kraftfahrzeug-Haftpflichtschäden zeigen Sie uns bitte an
jedes Ereignis, das einen Sach- oder Personenschaden verursacht hat oder aus anderen Gründen
Schadenersatzansprüche eines anderen zur Folge haben könnte,
jeden Anspruch, der tatsächlich erhoben wird,
jede gerichtliche oder polizeiliche Maßnahme, die mit einem Schadenereignis zusammenhängt, und richten Sie sich
nach den Weisungen, die Ihnen dann zugehen,
jeden Anspruch, der in Fällen erhoben wird, die Sie nicht selber regeln können oder wollen.
Legen Sie zur Wahrung der Fristen gegen Mahnbescheide, einstweilige Verfügungen und Arreste Widerspruch ein.
Sofern Sie einen Sachschaden nicht selbst regulieren wollen, empfehlen wir Ihnen unseren Entscheidungen nicht da-
durch vorzugreifen, dass Sie den Anspruch des Geschädigten anerkennen oder befriedigen.
14. Bei Schäden am eigenen Fahrzeug, sofern für diesen Vertrag Kaskoversicherung besteht und Sie den Schaden nicht
selbst regulieren wollen:
Melden Sie uns den Schaden rechtzeitig, damit wir eine von uns zertifizierte Partnerwerkstatt organisieren und falls er-
forderlich einen Sachverständigen beauftragen können.
Veranlassen Sie die Werkstatt, ausgewechselte Teile (Altteile) für eine eventuelle Besichtigung aufzubewahren. Über-
steigt ein Diebstahl-, Brand-, Tier- oder ein Vandalismusschaden den Betrag von 500 EUR, sind Sie verpflichtet,
das Schadenereignis der Polizei unverzüglich anzuzeigen. Auftraggeber für eine Reparatur sind Sie, nicht die DA Deut-
sche Allgemeine Versicherung Aktiengesellschaft oder unsere Sachverständigen.
Die DA Deutsche Allgemeine Versicherung Aktiengesellschaft übernimmt 100% der Reparaturkosten (verringert um
die vereinbarte Selbstbeteiligung) bei Nutzung einer unserer zertifizierten Partnerwerkstätten. Bei Vorlage einer
Fremdrechnung erstatten wir Ihnen 85% der Reparaturkosten (verringert um die vereinbarte Selbstbeteiligung)!
15. Sofern für diesen Versicherungsvertrag eine Kraftfahrtunfallversicherung besteht, ziehen Sie bei Unfällen von Per-
sonen sofort einen Arzt zu Rate und melden Sie einen Todesfall innerhalb von 48 Stunden.
- 3 -
Kraftfahrtversicherung
Immer für Sie da
Versicherungsschein Nr. VSE/301.634.794/80 www.da-direkt.de
Bei Zahlungen, Schriftwechsel oder Rückfragen bitte stets
diese Nummer angeben Es betreut Sie:
Telefon 069 71158300
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Herrn
Dragan Kolompar
Katharinenstr. 12
31135 Hildesheim
Frankfurt, den 3.12.2021
Der nachfolgend beschriebene Versicherungsschutz auf der Grundlage des Antrages und der vereinbarten Versicherungs-
bedingungen (siehe Anlage) wird von uns bestätigt.
Beachten Sie bitte die ''Wichtigen Hinweise: Widerrufsrecht und Versicherungsschutz durch Beitragszahlung'' am
Schluß der Police.
Versicherungsbeginn: 29.11.2021 0.00 Uhr
Versicherungsablauf: 29.11. 0.00 Uhr des auf den Versicherungsbeginn folgenden Jahres
Zahlungsperiode: vierteljährlich
Versichertes Fahrzeug:
PKW zur Eigenverwendung

Amtliches Kennzeichen: HI AD 208 Leistung: 110 KW
Hersteller: Mercedes-Benz Fahrzeug-Identnr.: WDB2110061A051287

Typschlüssel: 534 Erstzulassung: 13.06.2002
Versicherungsumfang:
A) Haftpflichtversicherung Mein Tarif Basis

Versichert ist eine auf 100 Mio. EUR begrenzte Deckungssumme für Personen-, Sach- und Vermögensschäden,
bei Personenschäden höchstens 8 Mio. EUR je geschädigte Person
B) Fahrzeugversicherung Mein Tarif Basis (mit Werkstattbindung)

Fahrzeug-Teilversicherung mit 150,00 EUR Selbstbeteiligung
Im Rahmen der Kaskoversicherung beträgt in Mein Tarif Basis bei Zusammenstößen mit Haarwild im Schadenfall die
zusätzliche Selbstbeteiligung 500 Euro, unabhängig von der hier genannten, vereinbarten Selbstbeteiligung.
C) Insassen-Unfall-Versicherung
N i c h t v e r s i c h e r t
D) Schutzbriefversicherung
N i c h t v e r s i c h e r t

Vers.St-Nr. 807/V90807001512 - 1 -
L2KFZ10001 02/067/6072012 /P4055862244 A0KVNOV
Versicherungsschein Nr.: VSE/301.634.794/80
A) Haftpflichtversicherung Mein Tarif Basis
Grundlage des Vertrages sind neben Ihrem Antrag:
- die Allgemeinen Bedingungen für die Kraftfahrtversicherung (AKB), Stand 27.10.2021

- die Besonderen Bedingungen für die Kraftfahrtversicherung Basis
Beitragssatz: 68 %, Beitragsklasse: SF 1/2, schadenfreie Kalenderjahre: 0*

Typklasse: 23
Ihr Beitrag berechnet sich wie folgt:
Tarifbeitrag (100 %) 1.392,55 EUR
davon 68 % Beitragssatz 946,93 EUR
Beitrag gemäß Zahlungsperiode 236,73 EUR **
(inkl. 19% Versicherungsteuer in Höhe von 37,79 EUR)
B) Fahrzeugversicherung Mein Tarif Basis (mit Werkstattbindung)
Grundlage des Vertrages sind neben Ihrem Antrag:

- die Allgemeinen Bedingungen für die Kraftfahrtversicherung (AKB), Stand 27.10.2021
- die Besonderen Bedingungen für die Kraftfahrtversicherung Basis
Beitragssatz: 100 %
Typklasse: 21
Ihr Beitrag berechnet sich wie folgt:
Tarifbeitrag 72,67 EUR
Beitrag gemäß Zahlungsperiode 18,17 EUR **
(inkl. 19% Versicherungsteuer in Höhe von 2,90 EUR)
In dem Beitrag gemäß Zahlungsperiode sind folgende vereinbarte Leistungs-Extras enthalten:
Versicherungsschutz bei grober Fahrlässigkeit 0,00 EUR
* Soweit für die Festsetzung des endgültigen Beitragssatzes die Bestätigung eines anderen Versicherers notwendig ist, gilt
der dokumentierte Beitragssatz vorbehaltlich dieser Bestätigung.
** Beitrag einschließlich Versicherungsteuer auf volle Cent gerundet.
- 2 -
Zusätzlich wurden in der Haftpflicht- und/oder Fahrzeugversicherung folgende Tarifmerkmale berücksichtigt:
Jahreskilometerleistung (km p.a.): 6.000

Kilometerstand: 300.000 km per 26.11.2021
Nächtlicher Abstellplatz: privates Grundstück

Postleitzahl des Fahrzeughalters: 31135
Versicherungsnehmer (VN) ist: männlich
Geburtsdatum VN: 10.03.1962

Nutzung/Fahrerkreis: überwiegend private Nutzung/ausschließlich durch VN
Abweichender Fahrzeughalter: Partner des VN mit gleicher Adresse

Erwerbsdatum: 02.12.2021
Erstzulassung: 13.06.2002
Zahlungsperiode: vierteljährlich
Vertragsdauer beim Vorversicherer: Erstmaliger Vertrag
Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet, Änderungen an den o.g. Tarifmerkmalen - mit Ausnahme des Kilometer-
standes - dem Versicherer unverzüglich mitzuteilen. Der Versicherer ist berechtigt, das Vorliegen der o.g. Vorausset-
zungen zu überprüfen, vom Versicherungsnehmer geeignete Nachweise zu verlangen und bei Kenntnis der Änderung
entsprechende Beitragsanpassungen vorzunehmen.
Das hier versicherte Fahrzeug wurde auf einen abweichenden Fahrzeughalter zugelassen.
Name und Anschrift des Fahrzeughalters haben wir gespeichert. Daher bitten wir Sie - falls noch nicht geschehen - dem
Fahrzeughalter nachstehende Information zu übermitteln:
Information zur Speicherung und Verarbeitung personenbezogener Daten des Fahrzeughalters

Wir schützen Ihre Daten verantwortungsvoll. Wie verwenden wir Ihre personenbezogenen Daten?
Welche Rechte haben Sie nach der EU Datenschutzgrundverordnung?

Unsere Datenschutzhinweise und alle weiteren ausführlichen Informationen finden Sie im Internet unter
www.da-direkt.de/datenschutz. Gerne senden wir Ihnen die Datenschutzhinweise auch per Post. Bitte wenden Sie sich
dazu an den DA Direkt Vertragsservice.
Beitragserhebung für den Zeitraum vom 29.11.2021 bis 28.02.2022 0.00 Uhr
zu zahlender Beitrag für HI AD 208
(1) (2) (3)
Haftpflichtversicherung 236,73 : 90 Tage x 91 Tage = 239,36

Fahrzeugversicherung 18,17 : 90 Tage x 91 Tage = 18,37
zu zahlender Beitrag 257,73 EUR
(1) Beitrag je Sparte (2) Tage gemäß Zahlungsperiode (jeder Monat wird mit 30 Tagen berücksichtigt)
(3) Tage des tatsächlichen Berechnungszeitraumes
In der oben genannten Beitragserhebung ist folgender Erstbeitrag für den Zeitraum vom 29.11.2021 bis 28.02.2022 0.00
Uhr enthalten
Haftpflichtversicherung 239,36
Fahrzeugversicherung 18,37
257,73 EUR
- 3 -
Wichtige Hinweise zu VERSICHERUNGSSCHUTZ DURCH BEITRAGSZAHLUNG:

Der Versicherungsschutz in der jeweiligen Versicherungsart (z.B. Haftpflichtversicherung) beginnt grundsätzlich mit der
Zahlung des jeweiligen Beitrages.
Aufgrund einer vorläufigen Deckungszusage haben Sie nur vorläufigen Versicherungsschutz.

Wenn Sie nicht spätestens innerhalb von zwei Wochen (Zahlungsfrist) nach Erhalt des Versicherungsscheins, den je-
weiligen Erstbeitrag zahlen und Sie die Nichtzahlung zu vertreten haben, geht der Versicherungsschutz in einer nicht
vollständig bezahlten Versicherungsart rückwirkend verloren. Dies gilt auch dann, wenn der jeweilige Beitrag bei
Teilnahme am SEPA-Lastschriftverfahren wegen unzureichender Deckung des Kontos, soweit Sie diese zu vertreten ha-
ben, nicht abgebucht werden kann oder wenn Sie der Abbuchung widersprochen haben.
Sie müssen die Frist von zwei Wochen (Zahlungsfrist) auch dann wahren, wenn inzwischen ein Schaden eingetreten ist,
weil Sie sonst den Versicherungsschutz verlieren und für diesen Schaden selbst aufkommen müssen.
Sollten Sie die Zahlungsfrist schuldhaft versäumt haben, empfehlen wir Ihnen dringend, den jeweiligen Betrag sofort
zu zahlen, damit Sie wenigstens für die Zukunft Versicherungsschutz haben. Sofern Sie die Fristversäumung nicht
verschuldet haben, führt auch die nachträgliche Zahlung zum Erhalt des vollen Versicherungsschutzes.
Wir verweisen auch auf die Allgemeinen Bedingungen für die Kraftfahrtversicherung (AKB).
Bitte achten Sie bei künftigen Zahlungsterminen auf eine ausreichende Deckung Ihres Kontos.
Die Zahlungstermine für die von Ihnen gewählte Zahlungsperiode entnehmen Sie bitte dem Produktinformationsblatt
für die Kraftfahrtversicherung (unter Punkt 3).
VERBRAUCHERINFORMATIONEN:
Unsere Mitarbeiter beraten Sie umfassend und kompetent. Sofern Sie trotz aller Bemühungen einmal Grund zur Unzu-
friedenheit haben, können Sie eine Beschwerde an die nachfolgende Stelle richten: DA Deutsche Allgemeine Versiche-
rung Aktiengesellschaft, Produktmanagement, 61434 Frankfurt am Main. Sollte eine Beschwerde nicht zufriedenstellend
erledigt worden sein, können Sie auch ein Streitschlichtungsverfahren vor dem Versicherungsombudsmann auf folgenden
Zugangswegen anstrengen: Versicherungsombudsmann e.V., Postfach 080632, 10006 Berlin, Internetseite:
www.versicherungsombudsmann.de, E-Mail: beschwerde@versicherungsombudsmann.de. Zudem haben Sie bei Be-
anstandungen, die im Zusammenhang mit Ihrem Versicherungsvertrag stehen, die Möglichkeit sich an die Bundesanstalt
für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin), Graurheindorfer Straße 108, 53117 Bonn, zu wenden.
Auf den Versicherungsvertrag sowie die vorvertraglichen Beziehungen findet das Recht der Bundesrepublik Deutschland
Anwendung. Den Gerichtsstand können Sie den Allgemeinen Bedingungen für die Kraftfahrtversicherung (AKB) ent-
nehmen.
Maßgebliche Sprache für diesen Vertrag einschließlich der Vorabinformationen und für die Kommunikation mit Ihnen
ist Deutsch.
Ladungsfähige Anschrift
Unsere ladungsfähige Anschrift für den Fall einer gerichtlichen Auseinandersetzung lautet:
Platz der Einheit 2, 60327 Frankfurt am Main
Die genannten Informationen liegen dem Vertrag bzw. den Verträgen zu Grunde. Diese Unterlagen enthalten die nach
Versicherungsvertragsgesetz (VVG) vorgeschriebenen Informationen sowie das Merkblatt zur Datenverarbeitung.
- 4 -
Widerrufsbelehrung
Abschnitt 1
Widerrufsrecht, Widerrufsfolgen und besondere Hinweise
Widerrufsrecht
Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb einer Frist von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Text-
form (z. B. Brief, Fax, E-Mail) widerrufen.
Die Widerrufsfrist beginnt, nachdem Ihnen
• der Versicherungsschein,
• die Vertragsbestimmungen,
einschließlich der für das Vertragsverhältnis geltenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen, diese wie-
derum einschließlich der Tarifbestimmungen,
• diese Belehrung,
• das Informationsblatt zu Versicherungsprodukten
• und die weiteren in Abschnitt 2 aufgeführten Informationen
jeweils in Textform zugegangen sind.
Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs.
Der Widerruf ist zu richten an:

E-Mail: infoservice@da-direkt.de
Bei einem Widerruf per Telefax ist der Widerruf an folgende
Faxnummer zu richten: Fax 069 7115-7751
Widerrufsfolgen
Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz und wir als Versicherer erstatten Ihnen
den auf die Zeit vor und nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil der Prämien/Beiträge, wenn Sie zu-
gestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Der Versicherer hat
zurückzuzahlende Beträge unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs, zu erstatten.
Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, so hat der wirksame Widerruf zur
Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z. B. Zinsen) herauszu-
geben sind.
Besondere Hinweise
Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch
vom Versicherer vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben.
Das Widerrufsrecht besteht nicht bei Versicherungsverträgen mit einer Laufzeit von weniger als einem Mo-
nat.
Abschnitt 2
Auflistung der für den Fristbeginn erforderlichen weiteren Informationen
Der Versicherer hat Ihnen folgende Informationen zur Verfügung zu stellen:

1. die Identität des Versicherers und der etwaigen Niederlassung, über die der Vertrag abgeschlossen werden
soll; anzugeben ist auch das Handelsregister, bei dem der Rechtsträger eingetragen ist, und die zugehörige
Registernummer;
2. die ladungsfähige Anschrift des Versicherers und jede andere Anschrift, die für die Geschäftsbeziehung
zwischen dem Versicherer und Ihnen maßgeblich ist, bei juristischen Personen, Personenvereinigungen oder
-gruppen auch den Namen eines Vertretungsberechtigten; soweit die Mitteilung durch Übermittlung der
Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen erfolgt, bedürfen die In-
formationen einer hervorgehobenen und deutlich gestalteten Form;
3. die Hauptgeschäftstätigkeit des Versicherers;
4. die wesentlichen Merkmale der Versicherungsleistung, insbesondere Angaben über Art, Umfang und
Fälligkeit der Leistung des Versicherers;
5. den Gesamtpreis der Versicherung einschließlich aller Steuern und sonstigen Preisbestandteile, wobei die
Prämien / Beiträge einzeln auszuweisen sind, wenn das Versicherungsverhältnis mehrere selbständige
Versicherungsverträge umfassen soll, oder, wenn ein genauer Preis nicht angegeben werden kann, Angaben
zu den Grundlagen seiner Berechnung, die Ihnen eine Überprüfung des Preises ermöglichen;
6. gegebenenfalls zusätzlich anfallende Kosten unter Angabe des insgesamt zu zahlenden Betrages sowie
mögliche weitere Steuern, Gebühren oder Kosten, die nicht über den Versicherer abgeführt oder von ihm in
Rechnung gestellt werden;
Kosten, die Ihnen für die Benutzung von Fernkommunikationsmitteln entstehen, wenn solche zusätzlichen
Kosten in Rechnung gestellt werden;
7. Einzelheiten hinsichtlich der Zahlung und der Erfüllung, insbesondere zur Zahlungsweise der Prämien /
Beiträge:
8. die Befristung der Gültigkeitsdauer der zur Verfügung gestellten Informationen, beispielsweise die
Gültigkeitsdauer befristeter Angebote, insbesondere hinsichtlich des Preises;
9. Angaben darüber, wie der Vertrag zustande kommt, insbesondere über den Beginn der Versicherung und
des Versicherungsschutzes sowie die Dauer der Frist, während der der Antragsteller an den Antrag gebun-
den sein soll;
10. das Bestehen oder Nichtbestehen eines Widerrufsrechts sowie die Bedingungen, Einzelheiten der
Ausübung, insbesondere Namen und Anschrift derjenigen Person, gegenüber der der Widerruf zu erklären
ist, und die Rechtsfolgen des Widerrufs einschließlich Informationen über den Betrag, den Sie im Falle des
- 5 -
Widerrufs gegebenenfalls zu zahlen haben, soweit die Mitteilung durch Übermittlung der Vertragsbestim-
mungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen erfolgt, bedürfen die Informationen ei-
ner hervorgehobenen und deutlich gestalteten Form;
11. Angaben zur Laufzeit des Vertrages;
12. Angaben zur Beendigung des Vertrages, insbesondere zu den vertraglichen Kündigungsbedingungen;
soweit die Mitteilung durch Übermittlung der Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versi-
cherungsbedingungen erfolgt, bedürfen die Informationen einer hervorgehobenen und deutlich gestalteten
Form;
13. das auf den Vertrag anwendbare Recht, eine Vertragsklausel über das auf den Vertrag anwendbare
Recht oder über das zuständige Gericht;
14. die Sprachen, in denen die Vertragsbedingungen und die in diesem Unterabschnitt genannten Vorabin-
formationen mitgeteilt werden, sowie die Sprachen, in denen sich der Versicherer verpflichtet, mit Ihrer Zu-
stimmung die Kommunikation während der Laufzeit dieses Vertrags zu führen;
15. einen möglichen Zugang für Sie zu einem außergerichtlichen Beschwerde- und Rechtsbehelfsverfahren
und die Voraussetzungen für diesen Zugang; dabei ist ausdrücklich darauf hinzuweisen, dass die Möglichkeit
für Sie, den Rechtsweg zu beschreiten, hiervon unberührt bleibt;
16. Name und Anschrift der zuständigen Aufsichtsbehörde sowie die Möglichkeit einer Beschwerde bei die-
ser Aufsichtsbehörde.
Ende der Widerrufsbelehrung
Ihre
- 6 -
Produktinformationsblatt für die Kraftfahrtversicherung
Versicherungsschein Nr. VSE/301.634.794, Stand 01.04.2018
Mit den nachfolgenden Informationen möchten wir Ihnen einen ersten Überblick über die Ihnen angebotene Kraft-
fahrtversicherung geben. Diese Informationen sind jedoch nicht abschließend. Der gesamte Vertragsinhalt ergibt sich
aus dem Antragsprozess, dem Versicherungsschein und den Versicherungsbedingungen. Maßgeblich für den Versiche-
rungsschutz sind die dort getroffenen Regelungen. Wir empfehlen Ihnen daher, die gesamten Vertragsbestimmungen
sorgfältig zu lesen.
1. Welchen Versicherungsvertrag bieten wir Ihnen an? zungen kündigen (Nichtzahlung des Folgebeitrags z. B.
bei Fahrzeugwechsel).
Wir bieten Ihnen eine Kraftfahrtversicherung an.

Grundlage sind die Allgemeinen Bedingungen für die Falls Sie uns ein SEPA-Lastschriftmandat erteilen, sor-
Kraftfahrtversicherung (AKB) sowie alle weiteren im gen Sie bitte rechtzeitig für ausreichende Deckung auf
Antrag genannten Besonderen Bedingungen und Ver- Ihrem Konto.
einbarungen.
Einzelheiten entnehmen Sie bitte Abschnitt C der

2. Was ist versichert? AKB.
Kfz-Haftpflichtversicherung 4. Was ist nicht versichert?
Die Kfz-Haftpflichtversicherung umfasst die Deckung Wir können nicht alle denkbaren Fälle versichern, denn
von Personen-, Sach- und Vermögensschäden, die Sie sonst müssten wir einen unangemessen hohen Beitrag
Dritten zufügen. Die Leistung erfolgt bis zur Höhe der verlangen. Deshalb haben wir einige Fälle aus dem Ver-
vertraglich vereinbarten Deckungssumme und beinhal- sicherungsschutz herausgenommen.

tet die Regulierung begründeter und die Abwehr
unbegründeter Ansprüche. Nicht versichert sind insbesondere:
Einzelheiten entnehmen Sie bitte Abschnitt A.1 der - Behördlich genehmigte Rennen (hierfür wird in der
AKB. Regel vom Veranstalter eine separate Versicherung

angeboten). In der Fahrzeugversicherung sind diese
Fahrzeugteilversicherung (Teilkasko) Rennen generell nicht versichert. Dies gilt auch für
die dazugehörigen Übungsfahrten.

In der Teilkasko ist Ihr Fahrzeug gegen Beschädigung,
- vorsätzlich herbeigeführte Versicherungsfälle
Zerstörung oder Verlust versichert, sofern zum Beispiel
folgende Ereignissse eingetreten sind:
- Schäden durch Kriegsereignisse
- Schäden durch innere Unruhen

- Brand und Explosion
- Entwendung (Diebstahl oder Raub des Fahrzeugs)
- Schäden durch Kernenergie
- Innenraumvandalismus nach Einbruch in das
Fahrzeug
Diese Aufzählung ist nicht abschließend. Ein-
- Kurzschlussschäden an der Verkabelung zelheiten und eine vollständige Aufzählung der
Ausschlussgründe entnehmen Sie bitte Abschnitt A
Einzelheiten entnehmen Sie bitte Abschnitt A.2 der der AKB.
AKB.
Welche weiteren Verpflichtungen haben Sie ...

3. Wie hoch ist der Beitrag und wann und wie müssen
Sie ihn bezahlen? 5. ... bis zum Vertragsabschluss?
Der Beitrag (inkl. der gesetzlichen Versicherungsteuer) Sie müssen die im Antragsprozess gestellten Fragen
für die Ihnen angebotene Versicherungsleistung beträgt
wahrheitsgemäß und vollständ ig beantworten.
gemäß der ausgewählten Zahlungsperiode
6. ... während der Laufzeit des Vertrags?

254,90 EUR
Informieren Sie uns unverzüglich, wenn sich ein Um-

Bei vierteljährlich gewählter Zahlungsperiode wird der
stand ändert, nachdem wir Sie vor Abschluss gefragt ha-
Beitrag jeweils an folgenden Terminen fällig ben (z. B. Änderung des für das Fahrzeug vereinbarten
Verwendungszwecks).
- 28.02., 29.05., 29.08. und 29.11.
Weiterhin dürfen Sie oder eine mitversicherte Person

Bitte bezahlen Sie den ersten oder den einmaligen Bei-
das versicherte Fahrzeug zum Beispiel nicht in einem al-
trag innerhalb von zwei Wochen nach Erhalt des Versi- koholisierten oder berauschten Zustand führen.
cherungsscheins. Anderenfalls beginnt der Versiche-
rungsschutz erst mit der verspäteten Zahlung. Diese Aufzählung ist nicht abschließend. Ein-
Außerdem können wir bis zur verspäteten Zahlung vom
zelheiten und eine vollständige Aufzählung der ver-
Vertrag zurücktreten, wenn Sie die Nichtzahlung zu traglichen Verpflichtungen entnehmen Sie bitte Ab-
vertreten haben. schnitt D der AKB.
Zahlen Sie einen der weiteren Beiträge nicht rechtzeitig, 7. ... wenn ein Schaden eingetreten ist?
gefährden Sie Ihren Versicherungsschutz. Außerdem
können wir den Vertrag unter bestimmten Vorausset- - Schadenminderungspflicht: Im Versicherungsfall
- 7 -
sind Sie verpflichtet, für die Abwendung und Min- 9. Welche Möglichkeiten haben Sie, den Vertrag zu
derung des Schadens zu sorgen. beenden?
- Anzeigepflicht: Eingetretene Versicherungsfälle Sie haben folgende Möglichkeiten, den Vertrag durch
müssen Sie uns innerhalb einer Woche anzeigen. eine Kündigung selbständig zu beenden:
- Aufklärungspflicht: Sie sind verpflichtet, alles a) Kündigung nach Beitragsanpassung

Zumutbare zu tun, was zur Aufklärung des Scha-
denereignisses dienlich sein kann (insbesondere gilt Erhöht sich der Beitrag aufgrund einer Beitragsanpas-
die Verpflichtung, im Versicherungsfall nicht den sung (z.B. einer Typ- oder Regionalklassenerhöhung),
Unfallort zu verlassen, ohne die erforderlichen Fest- ohne dass sich der Umfang des Versicherungsschutzes
stellungen zu ermöglichen). ändert, können Sie den Vertrag innerhalb eines Monats
nach Zugang der Mitteilung über die Erhöhung zum

Diese Aufzählung ist nicht abschließend. Ein- Zeitpunkt des Inkrafttretens der Änderung kündigen.
zelheiten und eine vollständige Aufzählung entneh- Die Kündigung ist in Textform zu erklären.
men Sie bitte Abschnitt E der AKB.

Näheres dazu können Sie dem Abschnitt J.3 der
Was passiert, wenn Sie die Punkte 5 bis 7 nicht beach- AKB entnehmen.
ten?
b) Kündigung nach Versicherungsfall
Beachten Sie die in Punkt 5 bis 7 benannten Verpflich-
tungen mit Sorgfalt. Ihre schuldhafte Nichtbeachtung kann Sie können den Vertrag in Textform innerhalb eines
schwerwiegende Konsequenzen für Sie haben. Je nach Art Monats nach Anerkennung, Befriedigung oder Ableh-
der Pflichtverletzung können Sie Ihren Versicherungsschutz nung des Anspruchs im Versicherungsfall kündigen.
ganz oder teilweise verlieren. Unter Umständen können wir
uns auch vorzeitig vom Vertrag lösen. Die Kündigung wird sofort nach ihrem Zugang bei uns
wirksam. Sie können aber auch bestimmen, dass sie zu
Einzelheiten entnehmen Sie bitte Abschnitt D.3 und einem späteren Zeitpunkt, spätestens jedoch zum Ende
E.6 der AKB. der laufenden Versicherungsperiode, wirksam wird.
8. Wann beginnt und endet der Versicherungsschutz? Näheres dazu finden Sie in Abschnitt G.2.3 der
AKB.
Der Vertrag beginnt am 29.11.2021 um 0 Uhr und en-
det am 29.11. 0 Uhr des auf den Versicherungsbeginn Bitte beachten Sie, dass die Ihnen hiermit zur Verfügung
folgenden Jahres. gestellten Informationen nicht abschließend sind und we-
der eine Beratung durch Ihren/ Ihre Ansprechpartner/in
Wir bieten Ihnen während dieser Laufzeit den im Ver- noch ein Lesen der Vertragsbestimmungen ersetzen, son-
trag vereinbarten Versicherungsschutz. dern lediglich dazu dienen, Ihnen einen ersten Überblick zu
verschaffen.
Ihr Vertrag verlängert sich automatisch um jeweils ein

weiteres Jahr, wenn Sie oder wir den Vertrag nicht Bei Fragen oder Beanstandungen, die im Zusammenhang
spätestens einen Monat vor Ende der Vertragslaufzeit mit Ihrer Versicherung stehen, wenden Sie sich bitte an
kündigen. Dies gilt nicht für kurzfristige Verträge. Ihren/Ihre Ansprechpartner/in der DA Deutsche Allge-
meine Versicherung Aktiengesellschaft.
Einzelheiten entnehmen Sie bitte Abschnitt G der

AKB. Die dafür erforderlichen Daten entnehmen Sie bitte Ihren
Unterlagen (z.B. Angebot, Antrag, Versicherungsschein).
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www.da-direkt.de
Telefon 069 71158300

*DIOPV21* E
Herrn
Dragan Kolompar
Katharinenstr. 12
31135 Hildesheim
Ihre Schaden-Karten für das Fahrzeug: HI AD 208
Kraftfahrtversicherung Nr.: VSE/301.634.794
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nur das, was Sie wirklich brauchen, profitieren von Top-Leistungen und werden immer persönlich beraten.
Auf den folgenden Seiten erhalten Sie eine Übersicht mit wichtigen Informationen im Schadenfall:
• für Sie als Versicherungsnehmer
• zur Weitergabe an die Unfallbeteiligten im Falle eines Unfalls
Hier finden Sie und die Unfallbeteiligten alle Kontaktdaten, die Sie benötigen, um sich mit uns in Verbindung zu
setzen.
Am besten, Sie bewahren die Schaden-Karten griffbereit in Ihrem Fahrzeug auf.
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Fall eines Unfalls auch auf elektronischem Weg.

Vers.St-Nr. 807/V90807001512
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Schaden-Karte
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um sich schnell und direkt mit uns in Verbindung zu setzen. Am besten, Sie
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bei Bedarf immer zur Hand. Im Schadenfall sind wir immer für Sie DA -
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Versicherungsnehmer: Dragan Kolompar
Versicherungsschein-Nr.: VSE/301.634.794
Für eine schnelle Schadenabwicklung nehmen Sie gleich mit uns Kontakt auf:
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DA Direkt Versicherung • 61434 Frankfurt am Main
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Sehr geehrter Herr Kolompar,

vereinbarten Fälligkeitsterminen schnell und bequem von Ihrem Konto abgebucht.

Einführung des Europäischen Lastschriftverfahrens (SEPA) erforderlich.

Mit freundlichen Grüßen

DA Deutsche Allgemeine Versicherung Aktiengesellschaft

DA Deutsche Allgemeine Versicherung Aktiengesellschaft

Sitz der Gesellschaft: Frankfurt am Main Bankverbindung: Deutsche Bank AG

Amtsgericht: Frankfurt am Main (HRB 112118) Frankfurt/Main

Vorstand: Peter Stockhorst (Vors.), Michael Reuter, BIC: DEUTDEFFXXX

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Rückantwort an: Aktiengesellschaft

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auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Vorname und Name des Kontoinhabers

Bei abweichendem Kontoinhaber erforderlich: Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort

DE26 1001 0010 0140 1181 36

Postbank Ndl der Deutsche Bank PBNKDEFFXXX

Name des Kreditinstituts BIC

Datum, Ort Unterschrift/en des/der Kontoinhaber/s

Dieses Formular wird maschinell verarbeitet. Änderungen werden nicht berücksichtigt.

Information zur Speicherung und Verarbeitung personenbezogenen Daten des Kontoinhabers

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Frankfurt, den 3.12.2021

Sehr geehrter Herr Kolompar,

beigefügt erhalten Sie Ihren Versicherungsschein mit den entsprechenden Anlagen.

Wir danken Ihnen für das uns entgegengebrachte Vertrauen.

Ihr Beitragskonto weist folgenden Stand aus:

Fälliger Beitrag aus beigefügtem Dokument 257,73 EUR

Mit freundlichen Grüßen

DA Deutsche Allgemeine Versicherung Aktiengesellschaft

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Vorstand: Peter Stockhorst (Vors.), Michael Reuter, BIC: DEUTDEFFXXX

die Nummer des Versicherungsscheines an.

Geben Sie bei Änderungen die neue Kontoverbindung umgehend bekannt.

abweichender Termin vereinbart worden ist (z.B. 1. Januar).

7. Sie haben folgende Möglichkeiten, den Vertrag zu kündigen:

Kündigung zum Ablauf

Kündigung des vorläufigen Versicherungsschutzes

Kündigung nach einem Schadenereignis

Kündigung bei Veräußerung oder Zwangsversteigerung

Kündigung des übergegangenen Vertrags.

Kündigung bei Beitragserhöhung

Kündigung bei geänderter Verwendung

Kündigung bei Veränderung der Tarifstruktur

Kündigung bei Bedingungsänderung

Rahmen eines SEPA-Lastschriftverfahrens - werden nicht erhoben.

Die vorläufige Deckung endet mit der Einlösung des Versicherungsscheins.

13. Bei Kraftfahrzeug-Haftpflichtschäden zeigen Sie uns bitte an

Schadenersatzansprüche eines anderen zur Folge haben könnte,

jeden Anspruch, der tatsächlich erhoben wird,

nach den Weisungen, die Ihnen dann zugehen,

selbst regulieren wollen:

forderlich einen Sachverständigen beauftragen können.