AUSDRUCK IHRES ONLINE-ANTRAGS

Die Gold Card von American Express®

Referenz-
nummer 20230306900877023

PERSÖNLICHE ANGABEN HERR ✔ FRAU PROF. DR.

Vorname Frank
Nachname Domprobst
Name auf der
Karte Frank Domprobst
Geburtsdatum
(Mindestalter 18 T 4
0 T M
0M J 5
4 7 J
Jahre)

E-Mail-Adresse domfra2@web.de

KONTAKTDETAILS ANGABEN ZUM ARBEITSVERHÄLTNIS

Telefon Ihr derzeitiger

(mobil) 1772347396 Berufsstand Angestellte:r oder Beamter/Beamtin in Vo
Telefon
In welcher
(privat)
Branche sind
Transportwesen
Straße/Nr. Wecklinger Stra 23 Sie tätig?

PLZ/Ort 6 6 4 4 0 Blieskastel
Sie sind
zur Miete Haus/Wohnungseigentum ✔ Sonstiges Aktuelle
wohnhaft
Position Kraftfahrer:in / Fahrzeugführer:in
Persönliches
Kennwort Ringelfisch Einnahme-
(Geburtsname
der Mutter) quelle Regelmäßiges Einkommen (Regelmäßige

FINANZIELLE ANGABEN SEPA-LASTSCHRIFTMANDAT

Verfügen Sie bereits über eine American Express Karte? Ich ermächtige American Express Europe S.A. (Germany
Ja
branch), („American Express“), Zahlungen von meinem Konto
mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein
Karten-
nummer 3 7 Kreditinstitut an, die von American Express auf mein Konto
gezogenen Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend

Möchten Sie diese Karte behalten oder kündigen? Behalten Kündigen mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten
Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem
Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Name der
Bank Bank1Saar Gläubiger-Identifikationsnummer:
DE19ZZZ00000437097
Ihre IBAN DE 6 0 5 9 1 9 0 0 0 0 0 2 0 2 8 5 4 0 1 0 Mandatsreferenz wird separat mitgeteilt.
BIC SABADE 5 S Sie erhalten monatlich eine Kartenabrechnung online.
Bitte unbedingt gültige E-Mail-Adresse angeben.

UNSERE KOMMUNIKATION MIT IHNEN

Machen Sie das Beste aus Ihrer American Express Mitgliedschaft und geben Sie uns mit einem Click Ihr Einverständnis, Sie über Leistungen Ihrer Karte und attraktive Angebote wie
Konzerttickets, Reisen, Extrapunkte etc. von American Express Gesellschaften und Akzeptanzpartnern zu informieren. Wir werden Ihre Kontaktdaten niemals für Werbezwecke
weitergeben und Sie können jederzeit Ihre Zustimmung telefonisch, schriftlich oder über Ihren persönlichen Online-Zugang widerrufen.

per E-Mail telefonisch

ZUSATZKARTE HERR FRAU PROF. DR.

Vorname Nachname
Mobile Telefon-
Geburtsdatum
(Mindestalter 18 Jahre) T T MM J J nummer Zusatz-
karteninhaber:in

E-Mail-Adresse Zusatz-
karteninhaber:in

Berufsstand

Branche Position
Stand: Dezember 2022

American Express Europe S.A. (Germany branch), Theodor-Heuss-Allee 112, 60486 Frankfurt am Main, Registergericht Frankfurt am Main HRB 112342. Geschäftsleitung Deutschland:
Fabiana Mingrone (Vorsitzende), Linh-Xuan Bergen-Peters. Zweigniederlassung einer Aktiengesellschaft (Sociedad Anónima) nach spanischem Recht mit Sitz in Madrid, eingetragen im
Registro Mercantil de la Provincia de Madrid, Hoja M-257407, Tomo 15348, Folio 204 | Direktoren: Rafael Márquez García (Vorsitzender), Carlos Carriedo de María y Campos, Samuel
Lesaulnier, Juan Orti Ochoa de Ocáriz, Juan Castuera Pérez, Lucy Fenwick, Tomás Fernández Salido, Diego Rodríguez Sacristán, Fredrik Sauter. American Express Europe S.A. hält eine
Erlaubnis der Banco de España mit Sitz in Spanien zur Erbringung von Zahlungsdiensten gemäß den Vorschriften über die Erbringung von Zahlungsdiensten; Referenznummer 6.837.
ZAHLUNGSKARTENSCHUTZ „AMERICAN EXPRESS SAFETYFIRST BASIC“

Für Ihre American Express Karte haften Sie bis maximal 50 Euro im Falle eines betrügerischen Einsatzes durch Dritte. Der Zusatzschutz „American Express SafetyFirst® Basic“
übernimmt nicht nur den von Ihnen jeweils zu tragenden Haftungsbetrag für alle Ihre Zahlungskarten (American Express, Bankkarten, andere Kreditkarten), Sie können auch mit einem
Anruf alle Ihre Zahlungskarten sperren lassen, rund um die Uhr. Darüber hinaus bietet Ihnen SafetyFirst Basic noch zusätzlich:

Notfallbargeld – Wir helfen Ihnen auch mit Bargeld weiter, wenn Sie über keinerlei Zahlungsmittel mehr verfügen. Sollten Sie sich unterwegs und nicht an Ihrem Wohnort befinden und
Ihre Zahlungskarten abhandenkommen, organisieren wir Ihnen zinsfrei einen Bargeldbetrag von bis zu 1.000 Euro als Vorschuss, damit Sie wieder sicher nach Hause kommen.

Bargeldschutz – Geht Ihnen im Ausland Bargeld zusammen mit Ihren registrierten Zahlungskarten verloren oder wird Ihnen die Geldbörse mit allen Zahlungskarten und Bargeld
gestohlen, erstatten wir bis zu 200 Euro.

Die detaillierten Versicherungsbedingungen sowie weitere Informationen zum Produkt liegen mir vor.

Ja, ich möchte SafetyFirst Basic für 4,49 Euro im Monat abschließen und akzeptiere die Versicherungsbedingungen.

VERTRAGSBEDINGUNGEN UND FERNABSATZINFORMATIONEN

Hiermit bestätige ich, dass ich die gemäß den Bestimmungen zum Fernabsatz bereitgestellten Informationen, d. h. die Mitgliedschaftsbedingungen, die Teilnahmebedingungen
für das Membership Rewards® Programm, das Preis- und Leistungsverzeichnis, die Versicherungsbedingungen und die wichtigen Hinweise im Fernabsatz zur Kenntnis
genommen und ausgedruckt oder gespeichert habe und mit deren Geltung und den angegebenen Konditionen einverstanden bin.

Wir werden Ihnen außerdem auf Anforderung sämtliche Vertragsbedingungen zukommen lassen.

Hinweis: Im Fall der Ausübung Ihres Rechts zum Widerruf Ihrer Vertragserklärung sind Sie zur Zahlung von Wertersatz für die von uns bis zum Widerruf erbrachten Dienstleistungen
verpflichtet. Dies kann dazu führen, dass Sie die vertraglichen Zahlungsverpflichtungen in Höhe der von Ihnen im Rahmen des Vertrags autorisierten Belastungen für den Zeitraum bis
zum Widerruf dennoch erfüllen müssen.

DATENSCHUTZRECHTLICHE INFORMATION/EINWILLIGUNG

American Express Europe S.A. (Germany branch), („American Express“), Theodor-Heuss-Allee 112, 60486 Frankfurt am Main übermittelt im Rahmen der Beantragung sowie ggf.
später im Rahmen eines Vertragsverhältnisses erhobene personenbezogene Daten über die Beantragung, die Durchführung und Beendigung der Geschäftsverbindung sowie Daten
über nicht vertragsgemäßes Verhalten oder betrügerisches Verhalten an die SCHUFA Holding AG, Kormoranweg 5, 65201 Wiesbaden. Rechtsgrundlagen dieser Übermittlungen sind
Artikel 6 Absatz 1 Buchstabe b und Artikel 6 Absatz 1 Buchstabe f der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO).

Weitere Informationen darüber, wie American Express Ihre personenbezogenen Daten verarbeitet und wie Sie Ihre Rechte geltend machen können, finden Sie auf unserer Website.

Ich berechtige American Express, die für die Ausstellung und Benutzung der Karte erforderlichen banküblichen Auskünfte bei meinem oben genannten Kreditinstitut einzuholen.

BESTÄTIGUNG DES ANTRAGS

Mit Anklicken des Buttons „Kostenpflichtig bestellen“

• bestätige ich die Richtigkeit der von mir gemachten Angaben.
✔ beantrage ich verbindlich die Ausstellung einer American Express Gold Card. Das monatliche Entgelt für die American Express Gold Card beträgt 12 Euro. Eventuelle Vorteile gelten
•
je nach Angebot.
• beantrage ich verbindlich die Ausstellung einer American Express Gold Card. Das Jahresentgelt für die American Express Gold Card beträgt 140 Euro. Eventuelle Vorteile gelten je
nach Angebot.
• (nur für den Fall, dass unter „Zusatzkarte“ Angaben gemacht wurden) beantrage ich außerdem die Ausstellung einer Zusatzkarte. Für die erste Zusatzkarte ist keine Jahresgebühr
zu entrichten. Die Jahresgebühr für jede weitere Zusatzkarte beträgt 40 Euro. Alle Belastungen der Zusatzkarte erfolgen auf das Kartenkonto der Hauptkarte. Ich bestätige, dass ich
dem Zusatzkarteninhaber die Bestimmungen zum Fernabsatz, d. h. die Mitgliedschaftsbedingungen einschließlich der SCHUFA-Klausel, das Preis- und Leistungsverzeichnis
inklusive den Hinweisen zum Widerrufsrecht, die Versicherungsbedingungen sowie die „Datenschutzerklärung für Karteninhaber“ zur Verfügung stelle.
• Der Vertrag über die Zusatzkarte kommt zwischen mir als Hauptkarteninhaber:in und American Express durch Zusendung der Zusatzkarte an mich zustande. Zwischen dem/der
Zusatzkarteninhaber:in und American Express kommt kein Vertragsverhältnis zustande. Mit der Aushändigung der Zusatzkarte an den/die Zusatzkarteninhaber:in bevollmächtige
ich den/die Zusatzkarteninhaber:in, als mein/e Bevollmächtigte:r mittels der Zusatzkarte Autorisierungen von Belastungen zulasten meines Kartenkontos vorzunehmen. Alle
Belastungen der Zusatzkarte/n erfolgen auf das Kartenkonto der Hauptkarte. Gemäß Teil 2, Ziffer 16 der Mitgliedschaftsbedingungen hafte ich als Hauptkarteninhaber:in allein für
alle durch die Nutzung der Zusatzkarte durch den/die Zusatzkarteninhaber: in und jeden, dem diese die Nutzung des Kreditkartenkontos erlauben, verursachten Transaktionen und
Belastungen des Kartenkontos. Das heißt, ich muss für alle von diesen getätigten Transaktionen aufkommen. Der/Die Zusatzkarteninhaber:in haften nicht. Ich bestätige, dass der
Zusatzkarteninhaber sein Einverständnis erklärt hat, dass ich American Express seine Daten zum Zwecke der Beantragung der Zusatzkarte auf seinen Namen übermitteln darf.
• bin ich damit einverstanden, dass für Fremdwährungsumrechnung und für Bargeldbezug gesonderte Entgelte gemäß dem Preis- und Leistungsverzeichnis anfallen.
• hafte ich vorbehaltlich Teil 2, Ziffer 11d) und e) der Mitgliedschaftsbestimmungen als Hauptkarteninhaber:in für alle Kartenbelastungen, die mit der American Express Karte bis zu
ihrer Rückgabe verursacht werden.
• erkläre ich, im Sinne des Geldwäschegesetzes im eigenen wirtschaftlichen Interesse, auf eigene Rechnung und nicht auf fremde Veranlassung zu handeln.
• erkläre ich mich außerdem damit einverstanden, dass American Express vor Ende der Widerrufsfrist mit der Ausführung der Dienstleistung beginnt. Im Fall der Ausübung meines
Rechts zum Widerruf der Vertragserklärung bin ich zur Zahlung von Wertersatz für die von American Express bis zum Widerruf erbrachten Dienstleistungen verpflichtet. Dies kann
dazu führen, dass ich die vertraglichen Zahlungsverpflichtungen in Höhe der von mir im Rahmen des Vertrages autorisierten Belastungen für den Zeitraum bis zum Widerruf erfüllen
muss.
• habe ich zur Kenntnis genommen, dass die im Antrag erhobenen Daten, die zur Identifizierung notwendig sind (vollständiger Name und Adresse, sowie ihre Mobilfunknummer und
E-Mail-Adresse), nach Abschluss des Antrags zu diesem Zweck an die Deutsche Post AG übermittelt werden.

DATUM UND UHRZEIT DES ABSENDENS DES ANTRAGS DURCH KLICKEN AUF „KOSTENPFLICHTIG BESTELLEN“ MIT FOLGENDER IP-ADRESSE:

Datum und
Uhrzeit T
30T M
0M1 2J 3J 00 20
IP-Adresse 80.187.72.149
Stand: Dezember 2022

American Express Europe S.A. (Germany branch), Theodor-Heuss-Allee 112, 60486 Frankfurt am Main, Registergericht Frankfurt am Main HRB 112342. Geschäftsleitung Deutschland:
Fabiana Mingrone (Vorsitzende), Linh-Xuan Bergen-Peters. Zweigniederlassung einer Aktiengesellschaft (Sociedad Anónima) nach spanischem Recht mit Sitz in Madrid, eingetragen im
Registro Mercantil de la Provincia de Madrid, Hoja M-257407, Tomo 15348, Folio 204 | Direktoren: Rafael Márquez García (Vorsitzender), Carlos Carriedo de María y Campos, Samuel
Lesaulnier, Juan Orti Ochoa de Ocáriz, Juan Castuera Pérez, Lucy Fenwick, Tomás Fernández Salido, Diego Rodríguez Sacristán, Fredrik Sauter. American Express Europe S.A. hält eine
Erlaubnis der Banco de España mit Sitz in Spanien zur Erbringung von Zahlungsdiensten gemäß den Vorschriften über die Erbringung von Zahlungsdiensten; Referenznummer 6.837.