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Entweder per Post an die vorgedruckte Anschrift

oder per Fax an +49 8041 7606-800


bzw. per E-Mail an info@klemmer-international.com

KLEMMER INTERNATIONAL
Versicherungsmakler GmbH
Postfach 12 09
83632 Bad Tölz
Erteilung eines
SEPA-Lastschriftmandats
 SEPA Direct Debit Mandate

Versicherungsnehmer  Policyholder
Name Vorname
 Last name Mustermann  First name Max
Straße, Hausnr., ggf. c/o PLZ, Ort
 Street name and number, if needed c/o Allmandring 10A  ZIP code, city 70569, Stuttgart
Telefon
 Phone +49 1578 1234 123 E-Mail max.mustermann@gmail.com

SEPA-LASTSCHRIFTMANDAT  SEPA DIRECT DEBIT MANDATE


Versicherungsscheinnummer Art des Versicherungsvertrages
 Insurance policy number 4500XXXX  Type of insurance contract Student Basic

Erteilung eines SEPA-Lastschriftmandats


SEPA-Lastschriftmandat  SEPA Direct debit mandate
Ich ermächtige die Klemmer International Versicherungsmakler GmbH, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise
ich mein Kreditinstitut an, die von der Klemmer International Versicherungsmakler GmbH auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hin-
weis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei
die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
 Herewith I/we allow Klemmer International Versicherungsmakler GmbH (payee), to get payments from my/our account via direct debit. I/We assign
my/our bank to cash the payments from my/our account to the above-named payee. Note: I/We can demand a payback for eight weeks, started from
the debit. This apply to the terms and conditions from my/our bank.
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Kreditinstitut (Name)
 Creditor institute (name) 这里不用填写 Kreditinstitut (BIC)
 Creditor institute (Swift BIC)

BLZ
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 Account nr.
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 Account number-IBAN

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Ort, Datum, Unterschrift Versicherungsnehmer
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SD-XXIII-01/04.2015

Klemmer International Versicherungsmakler GmbH · Am Sägbach 3 · 83674 Gaißach · T +49 (0) 8041 7606-200 · F +49 (0) 8041 7606-250 PARTNER DER

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