UBS Switzerland AG

Flughofstrasse 35
Postfach
8152 Glattbrugg
Tel. +41 44 828 35 01

Beanstandungsformular
für missbräuchliche Buchungen nach
Kartenverlust  /  Kartendiebstahl

Was müssen Sie unternehmen? Wichtige Hinweise

• Bitte lesen Sie das Schadenformular sorgfältig durch, füllen Sie es
vollständig aus und unterschreiben Sie alle Seiten.
• Senden Sie uns das ausgefüllte und unterschriebene Formular an:
UBS Switzerland AG, Fraud Disputes, Flughofstrasse 35, Postfach,
8152 Glattbrugg. Verwenden Sie bei Bedarf das vorgedruckte Ad-
ressblatt auf der letzten Seite.
Weiteres Vorgehen
• Nach Erhalt Ihrer Beanstandung prüfen wir den Fall sorgfältig und
senden Ihnen innerhalb weniger Tage eine Bestätigung zu. Es kann
vorkommen, dass wir zusätzliche Informationen von Ihnen benö-
tigen.
• Aus Sicherheitsgründen pflegen wir keinen E-Mail-Kontakt mit
unseren Kunden. Wir werden Sie daher immer per Post oder tele-
fonisch kontaktieren.
• Bitte geben Sie uns die Nummer der UBS Kreditkarte  /  UBS Prepaid-
karte an, mit welcher die missbräuchlichen Buchungen stattfanden.
• Wir benötigen auf dem Schadenformular zwingend die Unter-
schrift des Karteninhabers. Unterschriften von Bevollmächtigten
oder anderen Personen sind nicht gültig.
• Sollte Ihre UBS Kreditkarte  /  UBS Prepaidkarte noch nicht gesperrt
sein, rufen Sie uns bitte umgehend an: +41 44 828 35 01.
• Allfällige Unstimmigkeiten mit der Akzeptanzstelle infolge der
vorliegenden Beanstandung sowie Ansprüche daraus sind vom
Karteninhaber gemäss den geltenden Allgemeinen Geschäftsbe-
dingungen für die Benützung der UBS Kredit- und Prepaidkarten,
direkt mit der Akzeptanzstelle zu regeln.

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Kartennummer

Vorname  /  Nachname

Schadenformular ( Affidavit )

Kartennummer

Vorname des Karteninhabers

Nachname des Karteninhabers

Hiermit bestätige ich, dass die erwähnte Karte am ( Datum ) um ( Uhrzeit )

in ( Ort ) verloren  /  gestohlen wurde und alle Belastungen mit dieser Karte
nach dem genannten Datum  /  der genannten Uhrzeit weder von mir Datum Uhrzeit
getätigt noch unterschrieben wurden noch in meinem Auftrag erfolgten.

Übersetzung des obigen Inhaltes in englische Sprache für bankinterne Ort

Zwecke: Herewith I confirm that the above-mentioned card was lost   /  
stolen from me and that all transactions after the loss  /  theft date were Verloren Gestohlen
not performed nor signed by me, neither did I authorize them to be
made on my behalf.

Falls die Karte wieder gefunden oder mir zurückgegeben wird, werde
ich UBS Switzerland AG sofort und unaufgefordert benachrichtigen.
Ferner bestätige ich, weder die Täterschaft persönlich zu kennen noch
in irgendeiner Weise durch Dritte für den entstandenen Schaden ent-
schädigt worden zu sein. Sollte ich Kenntnisse zur Täterschaft erlangen,
werde ich diese unaufgefordert und umgehend an UBS Switzerland AG
weiterleiten.
Ich ermächtige UBS Switzerland AG zudem, diesen Fall polizeilichen
und untersuchungsrichterlichen Behörden zu melden. Bei Entstehung
eines finanziellen Schadens erkläre ich mich mit der Aushändigung des
Polizeirapportes an UBS Switzerland AG einverstanden.
Des Weiteren entbinde ich UBS Switzerland AG im vorliegenden
Fall vollumfänglich vom Bankgeheimnis gegenüber allen polizei-
lichen und untersuchungsrichterlichen Behörden.

Ich werde UBS Switzerland AG unaufgefordert und umgehend über
eine allfällige Rückzahlung  /  Teilzahlung der Schadensumme durch Dritte
in Kenntnis setzen. Mit der Entgegennahme einer eventuellen Entschä-
digung durch UBS Switzerland AG trete ich meine Forderungen in der
Höhe der erhaltenen Entschädigung aus dem Schadenfall gegenüber
dem Verursacher sowie eventuellen Versicherungen explizit an UBS
Switzerland AG ab.
Stellt sich eine beanstandete Belastung als rechtmässig heraus oder
entsprechen die Angaben nicht der Wahrheit, kann dem Karteninhaber
eine Bearbeitungsgebühr in Rechnung gestellt werden.
Sollten die Angaben nicht der Wahrheit entsprechen, behält sich UBS
Switzerland AG rechtliche Schritte gegen den Unterzeichnenden vor.

Unterschrift

Hiermit bestätige ich, dass alle gemachten Angaben wahrheitsgetreu und vollständig sind.

Datum Unterschrift des Karteninhabers  

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Kartennummer

Vorname  /  Nachname

Die unten aufgeführte  /  -n Belastung  /  -en ist  /  sind weder durch mich ge- I confirm that the transaction( s ) listed below was ( were ) neither made
tätigt, noch unterschrieben worden und auch nicht mit meinem Wissen nor signed by me, nor did I authorize ( them ) to be made on my behalf.
oder zu meinen Gunsten erfolgt.

Datum Händler Stadt Originalbetrag Belasteter Betrag

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Kartennummer

Vorname  /  Nachname

Wann und wo haben Sie den Diebstahl  /  Verlust festgestellt?

Datum Uhrzeit

Ort

Wem haben Sie den Diebstahl  /  Verlust gemeldet?

Wann haben Sie den Diebstahl  /  Verlust gemeldet?

Datum Uhrzeit

Wie und wo hatten Sie die Karte aufbewahrt?

Falls sich die Karte im Fahrzeug befand, warum haben

Sie sie dort aufbewahrt?

Wo befanden Sie sich zum Zeitpunkt des Diebstahls  /  Verlusts?

War die Karte unterzeichnet? Ja Nein

Wie und wo haben Sie den PIN-Code aufbewahrt?

Sind schriftliche Aufzeichnungen des PIN-Codes abhanden gekommen? Ja Nein

Kennen Sie den PIN-Code auswendig? Ja Nein

Ist der PIN-Code einer Drittperson bekannt? Wenn ja, wem? Ja Nein

Kann diese Person im Besitz der Karte sein? Ja Nein

Ohne uns den PIN-Code zu nennen: Haben Sie den PIN-Code auf eine Ja Nein
Kombination Ihrer Telefonnummer, Ihres Autokennzeichens, Ihres Ge-
burtsdatums oder auf etwas Ähnliches abgeändert?

Wenn ja, auf welche Art von Kombination?

Welcher Polizeidienststelle ( inkl. zuständiger Beamte ) wurde der Verlust

angezeigt? Falls vorhanden, bitte Kopie des Polizeirapports zustellen. Referenznummer  /  Geschäftsnummer
Die Anzeigeerstattung ist durch die Polizei bestätigen zu lassen.

Dienststelle  /  Sachbearbeiter

Datum

Unterschrift

Datum Unterschrift des Karteninhabers  

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Kartennummer

Vorname  /  Nachname

Was wurde sonst noch verloren  /  gestohlen? Bitte sämtliche

Dokumente  /  Gegenstände  /  weitere Bankkarten auflisten.

Letzte Benützung der oben erwähnten UBS Kreditkarte  /  UBS Prepaid-

karte vor dem Verlust  /  dem Diebstahl? Datum Betrag

Geschäft   /  Ort

Bitte um genaue Schilderung der Verlustumstände und andere

nützliche Hinweise.

Ist der Kartenmissbrauch durch eine Versicherungsgesellschaft gedeckt? Ja Nein

Name der Versicherungsgesellschaft

Unterschrift

Datum Unterschrift des Karteninhabers  

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Kartennummer

Vorname  /  Nachname

UBS Switzerland AG
Fraud Disputes
Flughofstrasse 35
Postfach
8152 Glattbrugg

Adressblatt

Bitte diesen Abschnitt vollständig ausfüllen

Karteninhaber-Bestätigung für die beanstandete Transaktion:

Name Telefon privat

Vorname Telefon Geschäft

Mobile

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CF001DE V3 13.06.2017 27.07.2017 Seite 6 / 6