ANTRAG AUF

KOSTENERSTATTUNG FÜR EINE SCHUTZBRIEFLEISTUNG

(Email: leistungsverrechnung@oeamtc.at, Tel.: 01/71199-22500)

MITGLIEDS Clubkarten-Nr.: ………………………………...

DATEN
Name: ………………………………….……………
Adresse: …………………………………………………………………………………………….……..
Telefonnummer: …………………………………………
E-Mail-Adresse: …………………………………………

Bank: …………………..……………………………………
IBAN: ……………………………………………………….. Kontoinhaber: ……………………...…..

SCHADENS Panne Unfall Diebstahl Krankheit Sonstiges: …………………….

DATEN
Schadensland: ………………. Schadensort: …………………. Schadenstag: …………………….
Fahrzeug (Marke, Type): ……………………………………… Kennzeichen: …………………….
Reisebeginn am: ……………………… Reiseende am: …………………..

LENKER Name Fahrzeuglenker: ……………………………………………………………………………………

HALTER Name Fahrzeughalter: ……………………………………………………………………………………

PATIENT Name Patient: ……………………………………………………………………………………………..

INSASSEN Bitte geben sie die Namen der mitreisenden Personen, bei ihren Kindern auch das Geburtsdatum bekannt
Name: Geb.dat.:
Name: Geb.dat.:
Name: Geb.dat.:

KOSTEN Folgende Schutzbriefleistungen wurden beansprucht:

Pannenhilfe Übernachtung Krankentransport
Abschleppung Taxi
Fahrzeugtransport Telefonkosten (Einzelgesprächsnachweis erforderlich)
Mietwagen Sonstiges: ………………………………………………………..

SCHADENS Nachweis des Fahrzeugausfalls/ der Erkrankung durch:

NACHWEIS Bitte legen sie (wenn vorhanden) die u.a. Unterlagen bei.
Kopie des Zulassungsscheins Kopie der Diebstahlsanzeige
Kopie Ärztliches Attest Kopie der Sterbeurkunde
Kopie des Unfallberichts Kopie der Verschrottungsbestätigung
Kopie der Reparaturrechnung Andere Schutzbriefleistung
ÖAMTC Sonstiges ………………………………………………………………..
Leistungsverrechnung
Baumgasse 129
A-1030 Wien Wurde der ÖAMTC im Zuge der Leistung kontaktiert: Ja Nein
Telefon
(01) 71199 - 22500
Telefax  Bitte Folgeseite beachten.
(01) 71199 – 2022727
 Beachten Sie bitte auch, dass eine Vergütung im Rahmen Ihres Schutzbriefs nur gegen
Vorlage von Originalbelegen möglich ist (bitte bewahren Sie Originalbelege unbedingt bis zum
Eingang der Leistungsinformation bzw. zum Eingang der Zahlung auf)
DATENSCHUTZ Ich nehme zur Kenntnis, dass meine von mir bekannt gegebenen personenbezogenen Daten vom
INFORMATION Österreichischen Automobil- Motorrad- und Touring Club (kurz ÖAMTC), 1030 Wien,
Baumgasse 129, ZVR 730335108, zum Zweck der Verrechnung im Hinblick auf Mitgliedschaft und
Schutzbrief (Art 6 Abs 1 lit a, b und f sowie Art 9 Abs 2 lit a und h DSGVO) verarbeitet und zu
diesem Zweck auch an die UNIQA Österreich Versicherungen AG (1029 Wien, Untere Donaustraße
21, FN 63197) übermittelt werden. Die Datenverarbeitung besonderer Kategorien
personenbezogener Daten erfolgt ausschließlich, wenn ich dafür eine ausdrückliche Einwilligung
erteile. Die Daten, welche zur Verrechnung der Leistungserbringung erforderlich sind und in der
Leistungsverwaltung für gesundheitliche Zwecke (berechtigtes Interesse) begründet sind, werden
grundsätzlich für den Zeitraum der Durchführung der Verrechnung gespeichert, darüber hinaus
werden nur die unbedingt notwendigen Daten aufgrund der anwendbaren gesetzlichen
Bestimmungen bzw. Aufbewahrungspflichten (UGB, ABGB, ÄrzteG etc) gespeichert. Ich nehme
weiters zur Kenntnis, dass ich gegenüber dem ÖAMTC ein Recht auf Auskunft über die mich
betreffenden personenbezogenen Daten, auf Berichtigung, Löschung, Einschränkung der
Verarbeitung, Widerspruch gegen die Verarbeitung sowie ein Recht auf Datenübertragbarkeit und
jederzeitigen Widerruf einer Einwilligung habe. Darüber hinaus habe ich jederzeit das Recht,
Beschwerde bei der Datenschutzbehörde einzubringen. Die Datenverarbeitung durch den ÖAMTC
basiert ausschließlich auf Grundlage der erbrachten Leistungen.

EINWILLIGUNG Ich, _____________________ ________________________________ , _______________

(Vorname) (Nachname) (geboren am)
gem
Art 6 Abs 1 lit a willige ausdrücklich ein, dass der Österreichische Automobil- Motorrad- und Touring Club, 1030
und Wien, Baumgasse 129, ZVR 730335108, meine personenbezogenen Daten (Vorname,
Art 9 Abs 2 lit a Familienname, Adresse, E-Mail-Adresse, Telefonnummer, Clubkartennummer, Bankinstitut, IBAN,
DSGVO Fahrzeugdaten, Schadensdaten, Kosten) einschließlich dazu übergebene Unterlagen und Belege
(Rechnung der Leistungskosten, Kopie des Zulassungsscheins, ärztliches Attest, Kopie des
Unfallberichts, Kopie der Reparaturrechnung, Kopie der Diebstahlsanzeige, Kopie der
Sterbeurkunde, Kopie der Verschrottungsbestätigung, andere Schutzbriefleistung, Sonstiges) zum
Zweck der Leistungsverrechnung verarbeitet und bei Bedarf an die UNIQA Österreich
Versicherungen AG (1029 Wien, Untere Donaustraße 21, FN 63197) weiterleitet. Die Nutzung der
Daten zur Erbringung der sonstigen Leistungen aus Mitgliedschaft und Schutzbrief ist von dieser
Einwilligung unabhängig.

Ich bestätige, dass ich die ausdrückliche Einwilligung der sonstigen im Leistungsdatenblatt
angeführten Personen (Kontoinhaber, Fahrzeuglenker, Fahrzeughalter, Patient, Insassen) und
allenfalls des Ansprechpartners eingeholt habe, dass deren personenbezogene Daten (Name,
Vorname, Geburtsdatum, Kfz-Kennzeichen, Kontodaten, Relation zum Mitglied sowie deren
übergebene Unterlagen und Belege) zum Zwecke dieser Verrechnung verarbeitet und übermittelt
werden dürfen.

Ich kann meine Einwilligung – soweit dem nicht zwingende gesetzliche Bestimmungen
entgegenstehen - jederzeit schriftlich per Brief an ÖAMTC Leistungsverrechnung, 1030 Wien,
Baumgasse 129 oder E-Mail an PostfachLEIV@oeamtc.at widerrufen. Durch den Widerruf der
Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung nicht berührt.

Im Übrigen weist der ÖAMTC darauf hin, dass ab dem Zeitpunkt einer auf Grundlage dieser
Einwilligung erfolgten Übermittlung der in diesem Formular erhobenen Daten der
Übermittlungsempfänger über die Verwendung dieser Daten entscheidet, datenschutzrechtlicher
Verantwortlicher iSd Art 4 Z 7 DSGVO und allein verantwortlich für die Einhaltung der Vorgaben der
DSGVO ist.

Ich erkläre hiermit, die vorhandenen Fragen wahrheitsgetreu beantwortet zu haben. Bei unwahren
oder unvollständigen Angaben kann eine Vergütung im Rahmen dieser Schutzbriefleistung nicht
erfolgen.

Zugleich ermächtige ich den ÖAMTC, bei meinen mit diesem Fahrzeug (mit dieser Leistung)
verbundenen Versicherungen Rückfrage zu halten und entbinde diese von der
Verschwiegenheitspflicht.

Dem ÖAMTC genannte andere Versicherungen oder Kostenträger sind selbstständig

datenschutzrechtlich für die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen verantwortlich.

Datum: ……………................. Unterschrift Antragsteller: ………………..………………

BEMERKUNG