Franz-Mader-Str.

11
80992 München
Tel. 089 / 149 40 61
www.psv-muenchen.de

Hiermit beantrage ich die Aufnahme als Mitglied des PSV München e. V.
Bitte vollständig und gut leserlich in Druckbuchstaben ausfüllen
Mitglieds-Nr. Eintrittsdatum

O weiblich O männlich
Nationalität:

Name Vorname Geburtsdatum

Straße Hausnummer PLZ Ort

Telefon priv. Handy E-Mail

Abteilung Die aufgelegte Satzung des PSV-München e. V. habe ich zur Kenntnis genommen.

…………………………………………………………………………………………………………
Ort Datum

…………………………………………………………………………………………………………
Unterschrift (bei Minderjährigen die des Erziehungsberechtigten)

Gläubiger-Identifikationsnummer: DE45PSV00000162410

Mandatsreferenz-Nr. (Mitgliedsnummer)…………………………………..
SEPA-Lastschriftmandat
Ich ermächtige/Wir ermächtigen o. g. Zahlungsempfänger Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen.
Zugleich weise ich mein/weisen wir unser Kreditinstitut an, die vom o. g. Zahlungsempfänger auf mein/unser Konto gezogene Lastschrift
einzulösen.
Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belastenden Betrages
verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Kontoinhaber:
Name Vorname

Bankname BIC

IBAN 22-stlg.
/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
Ort, Datum…………………………………………………. Unterschrift des Kontoinhabers………………………………………………..

Abrechnung des Vereins (wird von der Geschäftsstelle ausgefüllt)

1. Aufnahmegebühr €_______________
2. Mitgliedsbeitrag __________/Monat vom: _________ bis ___________ €_______________
3. Versicherung __________/Jahr €_______________
4. Abteilungsbeitrag / Sonderbeitrag
Abteilung: __________________________________ €_______________
5. Kursgebühr / Sondernutzungsentgelt: __________________________________ €_______________
6. Vereinsausweis 10,-- € sowie Pfand 10,-- € €_______________

Gesamtbetrag €_______________
Der Gesamtbetrag wird am ______________________ von Ihrem oben angegebenen Konto abgebucht und künftige Beiträge
jeweils zum zweiten Bankarbeitstag im Januar und zweiten Bankarbeitstag im Juli des laufenden Kalenderjahres.
02/2023/Wa