Angaben für neue Arbeitnehmer (bis 400 €)

(Minijob/geringfügig Beschäftigte, kurzfristig Beschäftigte)

Arbeitgeber (Stempel): ________________________________________________

________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________

Persönliche Angaben:
Name, Vorname: ______________________________________________
Straße: ______________________________________________
PLZ, Wohnort: ______________________________________________
Telefon-/Handynummer: ______________________________________________
Geburtsdatum: ______________________________________________
Geschlecht:  männlich____________ weiblich________________
Familienstand: ______________________________________________
Schwerbehindert:  ja__________________ nein___________________
Staatsangehörigkeit: ______________________________________________
Sozialversicherungsnummer:

wenn Sozialversicherungsnummer nicht vorliegt:

Geburtsort: ______________________________________________
Geburtsland: ______________________________________________
Geburtsname:

Barzahlung: 
oder
Bankverbindung: Kontonummer:___________________________________
(sofern das Gehalt überwiesen Bankleitzahl: ___________________________________
werden soll) Bank:

Beschäftigung:
Eintrittsdatum: _______________________________________________
Tätigkeit: _______________________________________________
(bitte genaue Angabe der Tätigkeit, Bezeichnung “Aushilfe“ reicht nicht aus!)
Verdienst monatlich Brutto: _______________________________________________
wöchentliche Arbeitszeit: _______________________________________________

Sofern keine wöchentliche/tägliche Arbeitszeit vereinbart wurde, ist das Führen von
monatlichen Stundennachweisen erforderlich!

In diesem Fall geben Sie bitte den vereinbarten Std.-Lohn an: €

Höchster Schulabschluss:  ohne Schulabschluss
 Haupt-/Volksschulabschluss
 mittlere Reife/gleichwertiger Abschluss
 Abitur/Fachabitur

Höchste Berufsausbildung:  ohne beruflichen Ausbildungsabschluss

 anerkennte Berufsausbildung
 Meister/Techniker/gleichwertiger Fachschulabschluss
 Bachelor
 Diplom/Magister/Master/Staatsexamen
 Promotion

Status bei Beginn der  Altersrentner/in

Beschäftigung:  Altersrentner/in vor Vollendung des Regelrentenalters
 Rentner/in wegen voller Erwerbsminderung
 Rentner/in wegen Erwerbsunfähigkeit
 Hinterbliebenenrentenbezieher/in (Witwe/r)
Achtung: Bitte beachten Sie die Hinzuverdienstgrenzen. Die Einhaltung der Grenze muss vom
Arbeitnehmer selbst geprüft werden!
 Arbeitslose/r
 Sozialhilfeempfänger/in
Achtung: Je nach Höhe des Verdienstes kann eine Anrechnung auf die Leistungen der
Bundesagentur für Arbeit erfolgen. Die Bundesagentur für Arbeit kann genaue Auskunft
geben, welcher Hinzuverdienst unschädlich ist. Die Einhaltung der Hinzuverdienstgrenze ist
vom Arbeitnehmer selbst zu überwachen!
 Schüler/in  Selbständige/r
 Student/in  Beamter/Beamtin
 Wehr-/Zivildienstleistender
 Hausfrau/-mann  Arbeitnehmer/in
 Arbeitnehmer/in in Elternzeit

Ich übe:  keine weitere Beschäftigung aus

 eine versicherungspflichtige Hauptbeschäftigung aus
 weitere geringfügige Beschäftigung aus.
Wenn ja, bitte unbedingt folgende Punkte angeben:
Beschäftigungsbeginn und Verdienste aller weiteren geringfügigen Beschäftigungen:

Arbeitgeber:
Adresse:
Beschäftigungsbeginn:
monatlicher Verdienst:
Einmalzahlungen:
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________

weiterer Arbeitgeber: _______________________________________________

Adresse: _______________________________________________
Beschäftigungsbeginn: _______________________________________________
monatlicher Verdienst:
Einmalzahlungen:
wurde bei den auf Seite 2 genannten Beschäftigungen auf die Rentenversicherungsfreiheit
verzichtet?  ja  nein

Sozialversicherung:
Krankenversicherung:  gesetzlich  privat
Name der Krankenkasse: ______________________
bei Vorliegen einer privaten Krankenversicherung, wird eine Bescheinigung über die Mitgliedschaft
benötigt (z.B. Beitragsbescheid, Mitgliedsbescheinigung etc.)

Rentenversicherung (RV):
Der aktuelle Pauschalbeitrag zur Rentenversicherung beträgt 15 % (Haushaltsscheck-
verfahren 5%) und wird vom Arbeitgeber gezahlt und abgeführt. Der Arbeitnehmer hat die
Möglichkeit, durch eine Zuzahlung i. H. v. 4,9 % (Haushaltsscheckverfahren 14,9 %) des
Bruttogehalts auf die RV-Freiheit zu verzichten. Dieser Verzicht hat zur Folge, dass der
Arbeitnehmer zum einen höhere Anwartschaften auf Altersrente erwirbt, zum anderen hat er
damit Anspruch auf Rehabilitationsleistungen, Berufsunfähigkeits- und
Erwerbsunfähigkeitsrente sowie vorgezogene Altersrente.

Ich erkläre, dass ich die Arbeitnehmerbeiträge zur RV i. H. v. 4,9 % (Haushaltsscheck

14,9 %) meines Bruttogehalts zahlen möchte:
 ja, ab:__________________
 nein
Achtung: Die Zuzahlung ist für die gesamte Dauer der Beschäftigung bindend. Sofern bei weiteren
geringfügigen Beschäftigungen auf die RV-Freiheit verzichtet wurde, gilt dies auch zwingend für diese
Beschäftigung!

Steuer:
Steuerliche Behandlung:  Lohnsteuerkarte (Steuerklasse:_________________)
(Achtung: bei Steuerklasse 5 und 6 fällt Lohnsteuer an!)
Steuer-ID-Nummer:_____________________________
 Pauschalversteuerung durch den Arbeitgeber

Erklärung des Arbeitnehmers: (wahrheitsgemäße Angaben)

Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben der Wahrheit entsprechen. Ich verpflichte mich, meinem
Arbeitgeber alle Änderungen, insbesondere in Bezug auf weitere Beschäftigungen (in Bezug auf Art,
Dauer und Entgelt) unverzüglich mitzuteilen.

Erklärung des Arbeitnehmers: (Hinweis auf betriebliche Altersversorgung)

Ich bestätige hiermit, dass mich mein Arbeitgeber über den Entgeltumwandlungsanspruch
gem. § 1 a BetrAVG informiert hat, insbesondere, dass ich von meinen künftigen Entgeltansprüchen bis
zu 4% der jeweiligen Beitragsbemessungsgrenze in der Rentenversicherung umwandeln und in ein
Produkt der betrieblichen Altersversorgung anlegen kann.
___________________________ ___________________________
Datum und Unterschrift Arbeitnehmer Datum und Unterschrift Arbeitgeber