Absender

Frank Jung
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Name

AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen

Beratungscenter Krankengeld Nieder-Ramstädter Str. 77
64285 Darmstadt
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Anschrift

Q255289981
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Krankenversicherungsnummer

09.08.1989
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Geburtsdatum

Erklärung für den Bezug von Krankengeld/Verletztengeld

Arbeitsunfähig ab: ____________

Bitte überweisen Sie mein Krankengeld/Verletztengeld auf das angegebene Bankkonto.

IBAN BIC

Kontoinhaber/in (sofern abweichend vom/von Empfänger/in): ______________________________

Steuer-ID-Nummer: ______________________ Telefon-Nummer*: ________________________

E-Mail-Adresse*: ____________________________________

Ich habe eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation beantragt: ja nein

Ich beziehe eine Rente ja - bitte weitere Fragen beantworten - nein

Ich beziehe eine Rente seit ______________ von der ____________________________________

Ich habe eine Rente beantragt ja - bitte weitere Fragen beantworten - nein

Die Rente wurde am ______________ bei der _________________________________ beantragt.

Ich habe in den letzten 12 Kalendermonaten den/die Arbeitgeber/in gewechselt? ja nein

Wenn ja, wurden in diesem Zeitraum Beiträge aus Einmalzahlungen ja nein

(z.B. Urlaubsgeld, Weihnachtsgeld) gezahlt?

Elterneigenschaft
(Voraussetzung: Sie haben leibliche Kinder, Adoptiv-, Pflege- oder Stiefkinder) ja nein

Mir ist bekannt, dass Krankengeld/Verletztengeld nicht gezahlt wird, wenn ich während der Arbeits-
unfähigkeit Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen beziehe. Bei einem Auslandsaufenthalt ist eine
Zahlung nur möglich, wenn die AOK Hessen dem zugestimmt hat.

Dieses Dokument wurde über „Meine AOK“ erstellt

___________________________________ und ist ohne Unterschrift gültig
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Datum Unterschrift
Datenschutzhinweis:
Die Daten werden zur Erfüllung unserer Aufgaben nach § 284 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3, 4, 17 und 19 SGB V zum Zwecke der
Zahlung von Krankengeld nach § 44 ff. SGB V erhoben und verarbeitet. Ihr Mitwirken ist nach § 60 SGB I erforderlich. Fehlende
Mitwirkung kann zu Nachteilen bei der Zahlung von Krankengeld/Verletztengeld führen. Die mit * gekennzeichneten Felder sind
freiwillige Angaben. Sie erleichtern uns die Kontaktaufnahme mit Ihnen. Allgemeine Informationen zur Datenverarbeitung und
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