Patientenaufnahmebogen

_______________________________________________ __________________________________________
Name, Vorname des Patienten Geburtsdatum

weiblich männlich
_______________________________________________ __________________________________________
Patient Geschlecht ggf. Hauptversicherter (Name+Geb.Datum)

______________________________________________________________________________________________
bei Kindern: Name & Geburtsdatum der Erziehungsberechtigten

_______________________________________________ __________________________________________
Straße / Hausnummer PLZ / Wohnort

_______________________________________________ __________________ _____________________

Familienstand Staatsangehörigkeit Religion

_______________________________________________ __________________________________________
Beruf Arbeitgeber (vom Hauptversicherten)

_______________________________________________ __________________________________________
Telefon- / Handynummer E-Mail-Adresse

Ja Nein Ja
Nein
_______________________________________________ __________________________________________
Krankenversicherung privatversichert? zusatzversichert?

_______________________________________________ __________________________________________
HNO-Arzt Hausarzt/Kinderarzt

Waren Sie schon einmal in der HNO-Uniklinik Köln? Ja Nein

Bitte wenden
_______________________________________________ __________________________________________
Name, Vorname des Patienten Geburtsdatum

Welche aktuellen Beschwerden führen Sie in die HNO-Uniklinik? __________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Sind bei Ihnen Allergien bekannt? Ja Nein Wenn ja, welche? __________________________________

________________________________________________________________________ _______________________

Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig ein (Name, Dosierung)?:_____________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Bitten kreuzen Sie die Krankheiten/Therapien an, die auf Sie zutreffen:

Welche sonstigen bisher nicht erwähnten Krankheiten sind bei Ihnen bekannt? ______________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

Sind Sie schon einmal operiert worden? Ja Nein Wenn ja, bitte Angabe der OPs mit Jahreszahl:

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Rauchen Sie? Ja Nein Anzahl _______________ Zigaretten pro Tag seit _________ Jahren

Trinken Sie regelmäßig Alkohol? Ja Nein Wenn ja, wieviel ungefähr: ____________________________

Bestehen bei Ihnen infektiöse Krankheiten (Hepatitis/HIV) Ja Nein

Wenn ja, welche? ________________________________________________________________________________

Vielen Dank!
2