KLINISCHE GESICHTGESCHICHTE

Datum der Konsultation: Tag: _______ Monat: _______ Jahr: _______ Krankengeschichte
Nr.___________________
Grund der Beratung: ___________________________________________________________________________
Diagnose: __________________________________________________________________________________
Behandlung: __________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Sitzungen: _____________________________ Nr. Sitzungen: ___ 1___ 2___ 3___ 4___ 5___ 6___ 7___ 8___

Vor- und Nachname: ________________________________________________ ID-Nr. ________________

Alter: ______ Geburtsdatum: Tag: ______ Monat: ______ Jahr: _______ Nr. Von Kindern: ______
Art der Lieferung:
________________________________________________________________________________
Beruf oder Gewerbe: _______________________________ Adresse: _________________________________
Kontakttelefon: _____________________________ WhatsApp: _______________________________
Email:
_______________________________________________________________________________________________
_______

ZU. PATHOLOGISCHE GESCHICHTE

Diabetes ______________
Atemwege _____________
Herz _______________ Anfälle ____________
Verdauungsmittel _______________ Krebs ____________
Verstopfung _______________ Krampfadern ____________
Flüssigkeitsretention _______________ Bluthochdruck _____________
Niereninsuffizienz _______________ Hypoglykämie ____________
Schwangerschaft _____________

Datum der letzten Periode _____________________

B. CHIRURGISCHE GESCHICHTE .

Platten ____________________
Herzschrittmacher ____________________
Ästhetische Implantate ____________________
Operation ____________________
Beobachtungen _________________________________________________

C. Nehmen Sie irgendeine Art von Medikamenten ein

D. GEWOHNHEITEN.

Raucht ________________
Konsumiert Alkohol ________________
Planen ________________
Bleiben Sie häufig lange wach ________________

(M=viel, R=normal, P=ein wenig)

Wasser trinken ______________
(M=viel, R=normal, P=ein wenig)
Kaffee trinken ______________

UND. HAUTPFLEGE

Reinigen Sie die Haut Tag ________ Nacht ___________

Verwenden Sie ______________ Toner

Verwenden Sie ___________________ Tagescreme

Nachtcreme verwenden ___________________

Verwenden Sie Sonnenschutzmittel ___________________
Verwenden Sie ___________________ Augenkontur

F. HAUTBEWERTUNG

G. EMPFOHLENE PRODUKTE FÜR DAS HAUS.

1.___________________________ 3.________________________
2.___________________________ 4.________________________

H. PRODUKTE, DIE SIE ZU HAUSE BRINGEN

___________________________ Datum____________________________
___________________________ Datum____________________________

YO. DURCHZUFÜHRENDE BEHANDLUNG (Art der Behandlung und wöchentliche oder monatliche Häufigkeit angeben)
______________________________ __________________________

Unterschrift des Patienten. Professionelle Unterschrift.