Ersterhebungsbogen

Psoriasis (Schuppenflechte)
(Bitte beantworten Sie uns nachfolgende Fragen und legen Sie Fremd-/Vorbefunde vor)

 Seit wann besteht Ihre Hautkrankheit? ___________________________________

 Gibt es in der Familie weitere Erkrankte? 0 Eltern 0 Geschwister 0 Großeltern

 Die Erstdiagnose wurde gestellt durch? O Hautarzt 0 Hausarzt 0 Kinderarzt

 Bestehen bei Ihnen Gelenkschmerzen oder -entzündungen? 0 nein O ja

wenn ja, welche Gelenke sind betroffen? _________________________________

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 Aktuell bin ich in Behandlung bei? _________________________________________

 Welche Behandlung wird/ wurde durchgeführt? ___________________________________

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z.B.: O Daivobet O Enstilar O UV-Behandlung

 Wurde bislang (jemals) schon mal innerlich behandelt mit?

0 nein 0 Ciclosporin 0 MTX 0 Fumaderm/Skilarence
0 Humira O Cosentyx O Stelara

O andere: ___________________________________________________________

Wann zuletzt? ______________________________________________________

Wenn abgesetzt, warum? __________________________________________________

 Bestehen andere Begleiterkrankungen bei Ihnen?

0 Diabetes/Zuckerkrankheit, 0 insulinpflichtig 0 Herzerkrankungen 0 Bluthochdruck
0 Fettstoffwechselstörung 0 Asthma 0 Depression

 Dauermedikamente? 0 nein 0 ja, und zwar :

(bei vorhandenem Medikamentenplan, bitte an der Anmeldung abgeben):

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