Zahnärztin

D.-A. Alexander MSc

Albrechtstraße 36 a 12167 Berlin
Telefon: 030-81820288Telefax: 030-81820512

Anmelde- /Anamnesebogen 2022

Liebe/r Patient/in ,

bitte überprüfen Sie die unten stehenden Angaben und ergänzen oder verändern
Sie diese bei Bedarf. Danke.

Name: Versicherter:
Vorname:
Geburtsdatum: Name:
Adresse: Vorname:
Geburtsdatum:
Tel. Privat: Adresse:
Tel.Handy:
E-Mail:
Welchen Beruf haben oder hatten Sie ?
: Wer soll die Rechnung erhalten?
Arbeitgeber, Ort: Name:
Adresse:
Tel. Arbeitsplatz:

Krankenkasse: beihilfeberechtigt: 0 ja / 0 nein

pflichtversichert: O ja / O nein Zusatzversicherung: 0 ja / 0 nein

Hausarzt:
Adresse: Tel.:

Bitte beantworten Sie alle nachfolgenden Fragen in Ihrem eigenen Interesse.

Verschwiegenheit unsererseits ist selbstverständlich!
( Zutreffendes Bitte ankreuzen, Danke.) O ja / O nein

_______________________________________________________________
Haben oder hatten Sie eine der folgenden Krankheiten:

- Schilddrüsenkrankheiten O ja / O nein
- Asthma O ja / O nein
- hoher Blutdruck O ja / O nein
- niedriger Blutdruck O ja / O nein
- Schlaganfall/Lähmung O ja / O nein
- Herzinfakt O ja / O nein
- Herzschrittmacher O ja / O nein
- Diabetes O ja / O nein
- MS O ja / O nein
- Epilepsie O ja / O nein
- Hepatitis A - B - C O ja / O nein
- Aids / HIV O ja / O nein
- Tuberkulose O ja / O nein

- andere, wenn ja, welche ?________________________________________

Sind Sie schwanger ? O ja / O nein

- wenn ja, in welcher Woche - Monat ?________________________________

Reagieren Sie überempfindlich gegen bestimmte Stoffe?

- Penicilin O ja / O nein
- Orangenöl O ja / O nein
- Nickel - Chrom - Kobald O ja / O nein
- Latex O ja / O nein
- andere ? O ja / O nein
-- wenn ja, welche ? ______________________________________________

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ? O ja / O nein

- wenn ja, welche: ________________________________________________

_______________________________________________________________

Sind oder waren Sie drogenabhängig ? O ja / O nein

- wenn ja, ......: ___________________________________________________

Trinken Sie regelmäßig Alkohol ? O ja / O nein

-wenn ja, wieviel ? _______________________________________________

Rauchen Sie ? O ja / O nein

-wenn ja, wieviel ?_______________________________________________

Wann wurde bei Ihnen die letzte professionelle Zahnreinigung ( Prophylaxe )

durchgeführt: ____________________________________________________

Wann wurden Sie zuletzt im Kopfbereich geröngt ?_______________________

Über welche der folgenden Themenbereiche wünschen Sie sich eine kostenlose
Beratung:
- Zahnersatz ( Kronen, Brücken ) O ja / O nein
- Zahnaufhellung ( Bleaching, Air Flow ) O ja / O nein
- Implantate O ja / O nein
- Vollnarkose ( meist privat bezahlen ) O ja / O nein
- Prophylaxe O ja / O nein
- Laserbehandlung O ja / O nein
Nach § 2Abs.3 GOZ sind private Kostenpläne kostenpflichtig. Die privaten
Kostenträger zahlen in der Regel nur Pläne für medizinisch notwendige
Behandlung.Eine Zahlung für Alternativpläne kann nicht gewährleistet werden.
Auch bei Kassenpatienten wird eine Alternativplanung nicht von der KK
übernommen.Sie wird bei uns nach §2 Abs.3 GOZ in Rechnung gestellt.

Sind Planungshilfen wie Modelle und, oder Schablonen notwendig, werden diese
gesondert in Rechnung gestellt. Aufklärungs- und Beratungensgespräche können
als Tondokument aufgezeichnet werden.

Kostenpläne verlieren nach 6 Monaten ihre Gültigkeit

Für Prophylaxe, Füllungen als außervertragliche Leistungen und Zahnersatz
ist vor Terminvergabe eine Anzahlung von 50% der veranschlagten Kosten zu
zahlen.Termine müssen rechtzeitig, spätestens 24 Stunden vorher abgesagt
werden. Andernfalls wird der Ausfall in Rechnung gestellt.

Ich erkläre mich damit einverstanden, im Rahmen des Recall, von Ihnen
benachrichtigt zu werden.

Gerne würden wir ein Foto von Ihnen machen und dieses in unserer Patientenakte
aufnehmen.

Datum:
______________________

Unterschrift

Einwilligungserklärung zur Datenverarbeitung gemäß DSGVO

Ab 25.05.2018 tritt die neue Datenschutz- Grundverordnung der Europäischen

Union (EU-DSGVO) in Kraft.

Im Rahmen Ihrer Behandlung erheben wir Daten zu Ihrer Person, Ihrem

Versichertenstatus und zu Ihrem Gesundheitszustand. Die folgende Auflistung gibt
Ihnen einen Überblick über die erhobenen Daten:

Welche personenbezogenen Daten erheben wir?

Wir erheben, speichern, nutzen und übermitteln folgende personenbezogenen
Daten:
-Persönliche Abgaben wie Vor- und Nachnamen, Geburtsdatum und -Ort,
Telefonnummer, Versicherungsstatus, ggf. E-Mail-Adresse.
-Gesundheitsdaten wie z.B. Anamnese, Befunde und Therapien.
Zu welchem Zweck erheben und speichern wir Ihre Daten?
Falls Sie mit uns in Kontakt treten, um einen Termin zu vereinbaren, werden die von
Ihnen mitgeteilten Daten von uns zur Terminvergabe oder der Bearbeitung Ihrer
Anfrage gespeichert. Bei einer Diagnose werden Ihre Befunde dokumentiert.
Werden Sie behandelt, so dienen die hierbei erfassten Daten zur Abrechnung der
erbrachten Leistungen gegenüber den jeweiligen Kostenträger. Rechtsgrundlage ist
der Art.6 Abs.1 DSGVO. Die gesetzlichen Aufbewahrungs und Verjährundsfristen
bestimmen die Dauer der Speicherung.

Wem übermitteln wir gegebenenfalls Ihre Daten?

Für die Abrechnung Ihrer Behandlung übermitteln wir Ihrer Krankenkasse und der
zuständigen Kassenzahnärztlichen Vereinigung nach §294 SGB V die erlangten
Behandlungsdaten. Weiterhin sind wir gesetzlich verpflichtet, bestimmte notwendige
Daten in den nachfolgend beschriebenen Fällen zu übersenden:
-Nach §4 BMV-Z beim Antrags bzw. Genehmigungsverfahren und das
Gutachterwesen an Ihre Krankenkasse.
-Im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung an die Prüfstelle gemäß § 106 SGB V.
-Röntgenbilder gemäß § 28 Röntgenverordnung an Prüfungsstellen zur
Qualitätssicherung.
-An zahntechnische Laboratorien für die Anfertigung Ihres Zahnersatzes.

Welche Rechte haben Sie im Zusammenhang mit der Datenschutz-

Grundverordnung?
Neben dem Recht auf Auskunft haben Sie u.a. das Recht auf Berichtigung,
Einschränkung der Verarbeitung, das Recht auf Datenübertragbarkeit und das
Recht auf Löschung, sofern nicht Aufbewahrungsfristen gesetzlich vorgeschrieben
sind.
Weitere Details sind dem Originaltext der DSGVO zu entnehmen.

Ich stimme hiermit der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten für die
oben aufgeführten Zwecke zu und erkläre ich mich einverstanden, dass Sie
mich über sinnvolle und nötige Behandlungen (wie z.B. PZR, Parodontose und
Zahnersatz) informieren.

Ich kann diese Einverständniserklärung jederzeit widerrufen.

Datum,Unterschrift ____________________