Ärztliches Attest

Der Unterzeichner ________________________________, Arzt und Chirurg, ist zur

Ausübung seines Berufes berechtigt.

Zertifiziert
Nach einer medizinischen Untersuchung unter ______________________________________

________________________________ von Geschlecht _______________________ von ______________

Jahren. Er ist in ____________ Gesundheitszustand , so dass es als ________________fü rdie
Freizeitaktivitäten, die der Interessent wünscht.

TA:________________ FC:_______________ FR:______________ TEMP:______________

GEWICHT:___________ GRÖ SSE:_____________

Allergien: __________________

Enfermedades que padece y medicamentos que se administran

___________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Blutgruppe: __________ RH: _________

Diese Bescheinigung wird fü r die Zwecke des Interessenten in der Gemeinde Puebla,
Puebla am ___________ des Monats ________________________ des Jahres 2014 ausgestellt.

________________________________ ________________________________

Name und Unterschrift des Arztes Name und Unterschrift des Patienten
Cédula profesional_____________