Ärztliche Bescheinigung

Frau/Herr ______________________________________________________________,

geboren am ______________________________________________________________,

wohnhaft ______________________________________________________________,

ist in gesundheitlicher Hinsicht zur Ausübung des Berufs als

❏ Apotheker/Apothekerin
❏ Arzt/Ärztin
❏ Medizinphysiker/Medizinphysikerin
❏ Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut/Kinder- und Jugendlichenpsychothe-
rapeutin
❏ Psychologischer Psychotherapeut/Psychologische Psychotherapeutin
❏ Tierarzt/Tierärztin
❏ Zahnarzt/Zahnärztin

nicht ungeeignet.

_____________________, den _________________

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Stempel und Unterschrift des Arztes

Stand: Februar 2008

Internetadresse: www.lageso.de