(BERICHTSFORMULAR FÜR

HÄMOGRAMMUNTERSUCHUNG)

LOGO, NAME, ADRESSE und TELEFON DES

KLINISCHES LABOR

Geduldig: __________________________________________
Arzt: ______________________________________________
Tag: _____________ Monat: _____________Jahr: __________

HEMOGRAMM-UNTERSUCHUNG

ROTE BLUTKÖRPERCHEN___ ________X MM³

Hämoglobin ______ ________gr/dl
Hämatokrit ______ ________%
VGM ______ ________ Kubikmikrometer
HCM ______ ________ Mikro-
CHCM ______ Mikrogramm
________ %
WEISSE BLUTKÖRPERCHEN _ ________X MM³
Segmentierte Neutrophile ______ ________%
Neutrophile im Band ______ ________%
Lymphozyten ______ ________%
Monozyten _____ _________%
Eosinophile _____ _________%
Basophile _____ _________ %

Beobachtungen ____________________________________________

Berichtet von:
(Name, Unterschrift und Siegel)
 (FORMULAR FÜR DEN ALLGEMEINEN
URINBERICHT)
Logo, Name, Adresse und Telefonnummer des Labors
KLINISCH

Geduldig: __________________________________________
Arzt: ______________________________________________
Tag: _____________Monat: _____________Jahr: __________

ALLGEMEINE URINUNTERSUCHUNG

PHYSIKALISCH-CHEMISCHE UNTERSUCHUNG
Farbe
Aspekt
Dichte
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Leukozytenesterase

MIKROSKOPISCHE UNTERSUCHUNG

Zylinder
Körnig
Leukozyten
Hematik
Hyalin
Andere

Hämatite
Leukozyten
Epithelzellen
Kristalle
Parasitologisch

Beobachtungen ________________________________________________

Berichtet von:
(Name, Unterschrift und Stempel)
 (FORMULAR FÜR ALLGEMEINEN
FÄCKBERICHT)
Logo, Name, Adresse und Telefonnummer des Labors
KLINISCH

Geduldig: __________________________________________
Arzt: ______________________________________________
Tag: _____________Monat: _____________Jahr: __________

ALLGEMEINE Stuhluntersuchung

Farbe _________________________ Makrophagen ____________________

Konsistenz ____________________ Essen bleibt übrig_________________
Schleim _______________________ Makroskopisch __________________
rote Blutkörperchen ______________ Mikroskopisch __________________
Leukozyten _____________________
PROTOZOEN VERMÖGENSWERT Zysten
Entamoeba histolytica E
Entamoeba coli
Endolimax Nana
Giardia lamblia
Trichomonas hominis
Chilomastix mesnili
Iodamoeba bustchlii
Andere __________________________________________________________

Metazoen ____________________
Ascaris lumbricoides ____________________
Trichuris trichiura ____________________
Hakenwurm ____________________
Strongyloides stercoralis _____________________
Enterobius vermicularis _____________________
Taenias sp ____________________
Andere

Beobachtungen ___________________________________________________

Logo, Name, Adresse und Telefonnummer des Labors

KLINISCH

VERSCHIEDENES

Berichtet von
(Name, Unterschrift und Siegel)
Geduldig: ____________________________________ Alter _____________
Arzt: ______________________________________________
Tag: _____________Monat: _____________Jahr: __________

Probe _______________________________________________________

Prüfung _______________________________________________________

Ergebnis _____________________________________________________

Beobachtungen: _____________________________________________________

Berichtet von:
(Name, Unterschrift und Siegel)