Kassia Spa

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GESICHTSDATENBLATT

FECHA:___________________________________________________
1. PERSONENBEZOGENE DATEN
Nombres y Apellidos:_________________________________________________________________________
Geburtsdatum:_____________________ Alter:______ # Kinder :_____ EPS:_______________________
Dirección:__________________________________________________ E- mail:_________________________
Ocupación:________________________________ Teléfonos:________________________________________

2. GRUND FÜR DIE KONSULTATION

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3. KLINISCHE DATEN
a. FAMILIENKRANKHEITEN
Diabetes Asthma Bluthochdruck Krebs Sonstige
Cuál__________________________________
b. PERSÖNLICHE KRANKHEITEN
Enfermedades que ha padecido:_______________________________________________________________
Enfermedades que padece actualmente:________________________________________________________
Medicamentos que esté tomando:_____________________________________________________________
Planungsmethode (Frauen)____________________________________________________________
Verwendung von Prothesen: Zahnärztliche Kontaktlinsen Keine

4. ÄSTHETISCHE DATEN
a. IMPLANTATE ODER TRANSPLANTATE
Kinn Wangen Nase Keine
b. KOSMETISCHE OPERATIONEN UND ÄSTHETISCHE BEHANDLUNGEN
Blepharoplastik Nasenkorrektur Bichektomie Keine
Otoplastik Heben Septumplastik
c. KOSMETISCHE BEHANDLUNGEN
Anmeldung Saures Plasma Vitamin Keine
von autologem hyaluronischem Botox C
Hace cuánto tiempo?_______________________________________________

5. Ästhetische Analyse
a. COLOR DE PIEL__________________________________________________________________________
b. TIPOLOGÍA CUTÁNEA____________________________________________________________________
Normale Haut Normale Haut Gemischte Haut Trockene Haut Fettige Haut
Asphyxierte Haut Devitalisierte Haut Befeuchtete Haut
c. GRAD DER DEHYDRIERUNG
Gering Mittel Hoch
d. HAUTDICKTHEIT
Fein Mittel Fein Mittel Mittel Mittel Grob Grob Grob
e. HAUTPATHOLOGIEN
Erythema Telangiectasia Papeln Melasma Hyperpigmentierungen
Bläschen Couperose Pusteln Pusteln Falten Gefäßsterne
Bläschen Narben Zysten Mycosis Berloque Dermatitis
Angiomas Crustus Millium Ephelides Hirsutismus
Komedonen Warzen Naevus Keratose Urtikaria
Ekzem Knötchen Vitiligo
f. AKNE-TENDENZ JA NEIN Art der Akne__________________________________

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g. PRODUKTALLERGIE
Make-up Feuchtigkeitscreme Nährende Creme Sonstiges Keine
Cuál?____________________________________________________________________________________
Spezifische Wirkstoffe: Honig-Erdbeere-Traube-Mandel Sonstige Keine
Cuál?____________________________________________________________________________________
h. ZU BEFOLGENDES VERFAHREN
_________________________________________________________________________________________
6. ALLGEMEINE BEMERKUNGEN
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____________________________________________________________________________________________

7. RECHTLICHE VERPFLICHTUNG
Ich ____________________________________________________________ identifiziert mit dem
Staatsbürgerschaftsausweis Nr. _____________________ bestätige, dass die hier gemachten Angaben der
Wahrheit entsprechen; ich ermächtige die Kosmetikerin, die folgende Behandlung durchzuführen
______________________________________________________________. Ich bin mir aller Wirkungen und
Kontraindikationen bewusst, akzeptiere die vorgeschlagenen Empfehlungen und entbinde
____________________________________________________ von jeglicher Verantwortung für jegliche
Veränderung, die aufgrund der durchzuführenden Behandlung auftreten kann.

SIGNATUR BENUTZER SIGNATUR KOSMETIKERIN

CC NO CC NO

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8. ANHÄNGE

FECHA:__________________________

TRATAMIENTO A REALIZAR_______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

TRATAMIENTO REALIZADO________________________________________________________________
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OBSERVACIONES___________________________________________________________________________
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______________________________________________________________________________________________
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SIGNATUR BENUTZER SIGNATUR KOSMETIKERIN

CC NO CC NO

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g. PRODUKTALLERGIE
Make-up Feuchtigkeitscreme Nährende Creme Sonstiges
Cuál?____________________________________________________________________________________
Spezifische Wirkstoffe: Honig-Erdbeere-Traube-Mandel Sonstige
Cuál?____________________________________________________________________________________
h. ZU BEFOLGENDES VERFAHREN
_________________________________________________________________________________________
6. ALLGEMEINE BEMERKUNGEN
__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________________
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7. RECHTLICHE VERPFLICHTUNG
Ich ____________________________________________________________ identifiziert mit dem
Staatsbürgerschaftsausweis Nr. _____________________ bestätige, dass die hier gemachten Angaben der
Wahrheit entsprechen; ich ermächtige die Kosmetikerin, die folgende Behandlung durchzuführen
______________________________________________________________. Ich bin mir aller Wirkungen und
Kontraindikationen bewusst, akzeptiere die vorgeschlagenen Empfehlungen und entbinde
____________________________________________________ von jeglicher Verantwortung für jegliche
Veränderung, die aufgrund der durchzuführenden Behandlung auftreten kann.

SIGNATUR BENUTZER SIGNATUR KOSMETIKERIN

CC NO CC NO