SOZIOÖKONOMISCHE STUDIE

1. ALLGEMEINE BENUTZERDATEN

Name: ____________________________________ Geschlecht: ___________ Alter: ______

Nachname väterlicherseits, Nachname mütterlicherseits, Vorname

Geburtsdatum: _____________ Ort und Herkunft: _____________________

Tag Monat Jahr

Familienstand_____________Ausbildung: _________________ Beruf_______________

Letztes abgeschlossenes Studium

Art der Behinderung: __________________________________

2. HAUSHALTS-IDENTIFIZIERUNGSDATEN

Heim: __________________________________________________________________
Straße, Nr. Köln

__________________________________________________________________________________
CP Delegation der Territorialeinheit

An die Adresse angrenzende Straßen: ______________________________________________________

Telefon: ________________ Verkehrsmittel zur Anreise nach Hause:______________

4.- EINKÜNFTE UND AUSGABEN DER FAMILIE

Monatliches EINKOMMEN (zeichnen Sie auf, wer, wie viel er beisteuert und wie
hoch der Gesamtbetrag ist).
Monatliche AUSGABEN
Arten von Ausgaben Menge Kostenart

Füttern $___________ Transport $__________

Gas oder Kraftstoff $___________ Ausbildung $__________
Mieten $___________ Medizinische Ausgaben $__________
Wasser $___________ Erholung $__________
Vorwahl $___________ Abonnements oder Credits $__________
Elektrizität (Licht) $___________ Kleidung und Schuhe $__________
Telefon $___________ Sparfonds, $__________
Handy $___________ Chargen, Darlehen
Hausbaukredit $__________
$__________

Überschuss
Gesamtausgaben $__________ Defizit $__________
$__________

5. WOHNUNG

Wohneigentum
Eigen ( ) Gemietet ( ) Geliehen ( ) Überfallen ( )
Wohnart
Einzelhaus ( ) Apartment ( ) Nachbarschaft ( ) Camp ( ) Hostel ( ) Zubehör ( )
Anzahl der Schlafzimmer: ________ Überbelegungsindex: ________ Wohnzimmer ( )
Esszimmer ( )
Küche ( ) Privates Badezimmer ( ) Gemeinschaftsbad ( )
Vorherrschendes Material im Wohnungsbau
Wände: Trennwand ( ) Holz ( ) Pappe ( ) Andere Materialien ( ) Geben Sie an: ___________
Dächer: Beton ( ) Asbestplatten ( ) Pappplatten ( ) Metallplatten ( )
Böden: Mosaike ( ) Fliesen ( ) Zement ( ) Stampflehm ( ) Holz ( )
Sonstiges Material: (bitte angeben) _________________
Möbel:
Fernseher ( ) Stereoanlage ( ) Video ( ) DVD ( ) Herd ( ) Mikrowellenherd ( )
Waschmaschine ( ) Wäschecenter ( ) Kühlschrank ( ) Computer ( )
 6. GESUNDHEIT

Medizinische Leistungen, die die Familie hat:

IMSS ( ) ISSSTE ( ) Gesundheitszentrum ( ) Apotheke ( ) Privatarzt ( ) Andere ( ) (Angeben)
________________
Häufigkeit, mit der der Nutzer den Arzt aufsucht:
Einmal pro Woche ( ) Monatlich ( ) Jährlich ( ) Wenn Sie krank werden ( )
Häufige Erkrankungen in der Familie:
Atemwege ( ) Welches ist es)? Wer leidet darunter? ___________
Magen-Darm ( ) __________ Wer leidet darunter? ___________
Dermatologisch ( ) Welches ist es)? Wer leidet darunter? ___________
Neurologisch ( ) __________ Wer leidet darunter? ___________
Krebs ( ) Welches ist es)? Wer leidet darunter? ___________
Hypertonie ( ) __________ Wer leidet darunter? ___________
Fettleibigkeit ( ) Welches ist es)? Wer leidet darunter? ___________
Mellitus-Diabetes ( ) __________ Wer leidet darunter? ___________
Welche Art? __________
Welches ist es)?
__________
Welches ist es)?
__________
Welche Art? __________

7.- ESSEN

Art von Essen Häufigkeit, mit der Sie es konsumieren

Tageb Jeden dritten Wöchentlich Einmal Gelegentlich
uch Tag ein
Monat
Rindfleisch
Hühnerfleisch
Schweinefleisc
h
Fisch Fleisch
Milch
Getreide
Ei
Obst
Gemüse
Hülsenfrüchte
Bohnen,
Saubohnen,
Linsen,
Bohnen, Alverjón
usw.
 8.- ERHOLUNG UND NUTZUNG DER FREIZEIT MIT DER FAMILIE

Familienaktivitäten am Wochenende:
Sport treiben ( ) Ins Kino gehen ( ) Verwandte besuchen ( ) Hausarbeiten erledigen ( )
Outdoor-Aktivitäten ( ) Sonstiges: __________________________________
Angeben
Nutzeraktivitäten: studieren (wenn ja, was studieren Sie)___________________
Sport treiben ( ) Fernsehen schauen ( ) Hausaufgaben machen ( )
Hausarbeit erledigen ( )
Videospiele ( ) Mit Freunden spielen ( ) Mit Bruder oder Familie spielen ( ) Arbeiten ( )
Andere (bitte angeben)_______________________________________________________

9.- FAMILIENDYNAMIK:

A) Organisation und Betrieb

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B) Kommunikation
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_______________________________________________________________
C) Rollen
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D) Autorität
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E) Grenzen
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_______________________________________________________________
F) Ausdruck von Zuneigung
_______________________________________________________________
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G) Lebenszyklus
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10.- FAMILIOGRAMM
11.- SOZIALDIAGNOSE
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12.- BEOBACHTUNGEN DES STUDENTEN DER SOZIALARBEIT

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Antragsdatum

Tag Mona Jahr

t
Studentischer Sozialarbeiter, Lehrerbetreuer

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Name und Unterschrift
Name und Unterschrift
. VERTRAUTE STRUKTUR
(Personen, die im Haus leben )

NE Vollständiger Name Alter Sex Zivilstand Beziehung Stipendium Zur Schule Beruf Gesundheit Beobachtungen
IN. zum gehen szustand
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