Statistischer Erhebungsbogen zum (Data entry form for)

SS/WS 20___________

Mit dem Zulassungsbescheid wurde Ihnen ein Studienplatz zugeteilt. Sollten Sie den Studienplatz annehmen, bitten wir die Einschreibung
innerhalb des im Zulassungsbescheid angegebenen Zeitraumes vorzunehmen. Um Ihre Daten erfassen zu können, bitten wir Sie u.a.
dieses Formblatt vollständig (!) auszufüllen, sonst kann keine Immatrikulation bzw. Registrierung erfolgen!!
Rechtsgrundlage für die Erhebung:
§ 91 a Abs. 1 des Gesetzes über die Kunsthochschulen im Lande Baden-Württemberg (Kunsthochschulgesetz - KHG) in der Fassung vom
01. Februar 2000 (GBl. S. 134)
Please fill in the whole data! It’s necessary for your enrollment/register!

1. Angaben zur Person (personal data)

Name / family name: ___________________________________________________________________

Vorname / first name: ___________________________________________________________________

Geburtsname / maiden name: ___________________________________________________________________

Geburtsort / place of birth: ___________________________________________________________________

Geburtsdatum / date of birth: ____________

(day/month/year) Tag Mon. Jahr

Geschlecht / sex (M = männlich/male, W = weiblich/female): ____________

Staatsangehörigkeit / nationality: ____________

(bitte Internationales Auto-Kennzeichen angeben/international code plate

Heimatort / home town _________________________________________________________________

Ist Ihr Heimatort im Inland / Is your home town in Germany = I Oder / Ausland / or abroad = A? ____________

Bitte geben Sie das Auto-Kennzeichen an (bei Ausland Internationales Auto-Kennzeichen):

(Please fill in the international country code plate): ____________

2. Gültige Anschrift für die Postzustellung (Address for postal delivery)

Straße und Hausnummer (Street and street number):

_________________________________________________________________________________________________

Postleitzahl / Post code/zip code und/and Ort/place:

_________________________________________________________________________________________________

Telefon / phone number: ___________________________________________________________________

1
e-mail /e-mail ___________________________________________________________________
3. Angaben zum Schulabschluss (Kind of school leaving certificate)

Welche Art von Schulabschluss haben Sie?

What kind af school leaving certificate do you have?:_____________________________________

In welchem Jahr erwarben Sie Ihren Schulabschluss?

When did you get this certificate (year)?: __________

Wo erwarben Sie Ihren Schulabschluss?

Where did you get your school leaving certificate?

Im Inland/in Germany = I oder Ausland/ or abroad = A?: I  A

Bitte geben Sie das Auto-Kennzeichen des Erwerbsortes an, (wenn Ausland, das Internationale Auto-Kennzeichen) /

(Please fill in the international country code plate):. _______

Falls kein Abitur – haben Sie eine Begabtenprüfung abgelegt? Ja 

If you don’t get a high school certificate, do you get a university entrance certificate? Yes 

In welchem Jahr erwarben Sie Ihre Begabtenprüfung?

When did you get this certificate (year)?: __________

ANGABEN NR. 4. - 7. NUR AUSFÜLLEN, WENN SIE VORHER SCHON STUDIERT HABEN,
SONST WEITER MIT 8. (No. 4 to 7 has only to be filled in if you studied before. If not, please go to no. 8)

4. Angaben zur Hochschulvergangenheit

An welcher Hochschule/Universität waren Sie zuerst immatrikuliert (ggf. auch Ausland)?
(bitte Auto-Kennzeichen angeben)/
At which university have you been enrolled before (also abroad)?
Fill in the place, please. (country code plate): _________

Ort oder Internationales Auto-Kennzeichen

Place or international country code plate ______________________________________________
(Klartext/plain text)

Welcher Art war diese Hochschule?What kind of university has this

been?:__________________________________________
(Klartext/plain text)

Anfangsdatum/ start of your study ___________ Datum Ende Studium/ when did you complete your
study______________

Anfangsdatum/ start of your study ___________ Datum Ende Studium/ when did you complete your
study______________

Anfangsdatum/ start of your study ___________ Datum Ende Studium/ when did you complete your
study______________

2
Studium/study  Praktikum/internship  and. stud.bez. Aufenthalt/other study related ship 
EU-Programm (EU gefördert)/EU-program (EU funded)  Kein Programm/no program, self-organize 
sonst. intern./nationale Programme/otherw. intern./national programs 

Wieviele Semester studierten Sie insgesamt an Hochschulen/Universitäten

(inclusice Praxis und Urlaubssemester)?
How many semesters did you study at universities?: _____ Sem.

Wieviele Semester davon waren- Urlaubssemester / how many semesters on leave _____ Sem.

Wenn Sie Ihr Studium unterbrochen hatten:

Wieviele Semester unterbrachen Sie Ihr Studium im beantragten Studiengang _____ Sem.

Gründe: Auslandaufenthalt  Erwerbstätigkeit  Freiwilligendienst  Kinderbetreuung 

Krankheit  Mutterschutz u. Elternzeit  Praktikum im Inland  andere fam. Gründe 

For how many semester did you interrupt your study?: _____ Semester

Reasons: stay abroad  voluntary  employment  Childcare  Illness  Practical course 

maternity protection/parental leave  othera´s on compassionate /familial ground 

4. Nur ausfüllen, wenn Sie im vergangenen Semester an einer Hochschule immatrikuliert waren
(Please just fill in if you were enrolled at an university in the last semester)

War der Hochschulort im Inland = I oder im Ausland = A? (Was this university placed in Germany = I or abroad = A?):
______
Geben Sie bitte das Auto-Kennzeichen an (bei Ausland Internationales Auto-Kennzeichen) ____
Please fill in the international country code plate:

Wenn Sie im vergangenen Semester an einer Hochschule/Universität immatrikuliert waren

(If you studied at a German university in the last semester):

Geben Sie das Auto-Kennzeichen der Hochschule an.

Car sign of the town of the university and plain text: _____ ____________________________________________
(Klartext/plain text)

Welcher Art war diese Hochschule? What kind of university?:

____________________________________________
(Klartext/plain text)

Welchen Abschluß strebten Sie dort in Ihrem ersten Studiengang an?

What kind of degree did you aim for?: ____________________________________________
(Klartext/plain text)

Welchen Studiengang/welche Studienfächer belegten Sie dort

(Your subjects there): _____________________________________________
(Klartext/plain text)

____________________________________________
3
 (Klartext/plain text)

6. Nur ausfüllen, wenn Sie bereits eine Abschlußprüfung abgelegt haben

(Only fill in, if you have already a final degree)

Wann wurde das Prüfungsergebnis offiziell festgestellt?: ________________

Examination date: day, month, year Tag Mon. Jahr

Wurde die Prüfung bestanden (BE = insgesamt bestanden, EN = endgültig nicht bestanden)? ________
Did you pass the examination = BE / or not = EN?:

Welchen Abschluß hatte diese Prüfung?: ____________________________________________

Degree of the examination? (Klartext/plain text)

In welchem Studiengang / welchen Studienfächern ____________________________________________

wurden Sie geprüft?/ Subjects of the examination?: (Klartext/plain text)

____________________________________________
(Klartext/plain text)

7. Nur ausfüllen, wenn Sie paralell an einer anderen Hochschule (ggf. auch Ausland) immatrikuliert sind
(Please just fill in if you are enrolled also at another university(also abroad)

Bitte geben Sie das Kfz-Kennzeichen der Zweithochschule an

(bei Ausland internationalesAuto-Kennzeichen): _______
Please fill in the international country code plate:

Welcher Art ist die Zweithochschule?: ____________________________________________

what kind of university? (Klartext/plain text)

Welchen Abschluß streben Sie dort an?: ____________________________________________

What kind of degree do you aim for there? (Klartext/plain text)

Welchen Studiengang / welche Studienfächer belegen Sie dort?: ____________________________________________

Your subjects there: (Klartext/plain text)

____________________________________________
(Klartext/plain text)

____________________________________________
(Klartext/plain text)

8. Erklärung/ Confirmation

Ich versichere die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner Angaben. (I confirm that my statement is complete and true).

Trossingen, den_____________________ _________________________________

(Datum / date) (Unterschrift /signature)