GESICHTSKOSMETIK BLATT

Datum: ___________________________ Aktenzeichen: _______________________

1. PATIENTENIDENTIFIKATION:
Name: _________________________________ Alter: _____ Geschlecht: M ( ) F ( )
Personalausweisnummer: _______________________ Geburtsdatum: ________________
Telefonnummer: _________________ E-Mail: ______________________
Blutgruppe: ______________ In Notfällen: ___________________________

Grund für die Konsultation: _________________________________________________________

2. ANAMNESE:
Krankheiten: ________________________________________________________
Antecedentes Familiares: ________________________________________________
Alergias: ______________________________________________________________
Medikamente: ________________________________________________________
Chirurgisch: ___________________________________________________________
Ästhetik des Gesichts: ______________________________________________________

 Essensgewohnheiten:
Wasser: Gemüse und Obst: Kohlenhydrate:
( ) immer ( ) immer ( ) immer ( ) immer ( ) immer
( ) Gelegentlich ( ) Gelegentlich ( ) Gelegentlich ( ) Gelegentlich
( ) Niemals ( ) Niemals ( ) Niemals ( ) Niemals

 Toxische Gewohnheiten:
Alkohol: Tabak: Sonstiges: ____________
( ) Immer ( ) Immer
( ) Gelegentlich ( ) Gelegentlich
( ) Niemals ( ) Niemals

3. ÄSTHETISCHE ANALYSE
 Regelmäßige Hautpflege
Hautreinigung: _______ Häufigkeit: _________ Produkt: _____________________
Peeling: _______ Häufigkeit: _________ Produkt: ____________________________
Befeuchtung: _______ Häufigkeit: ________ Produkt: ____________________________
Sonnenschutz: ______ Häufigkeit: _______ Produkt: __________________________

 Hautfototyp

( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( ) VI ( ) VII
 Hauttypologie

( ) Normal ( ) Gemischt ( ) Trocken ( ) Fettig ( ) Fettig

( ) Verschmutzt ( ) Devitalisiert ( ) Empfindlich ( ) Empfindlich
Miguel Riofrío zwischen Bolivar und Bernardo Valdiviezo, Loja - Ecuador
0992611362
  Dehydratisierungsgrad
( ) Mild ( ) Mittel ( ) Hoch ( ) Hoch

 Textur
( ) fettig ( ) dünn ( ) rau ( ) glatt und fein ( ) körnig
( ) undurchsichtig ( ) ölig ( ) ölig ( ) ölig ( ) glänzend ( )

 Farbton
( ) Gelb ( ) Rosa

 Pathologien der Haut:

( ) Mimikfalten ( ) Komedonen ( ) Narben ( ) Narben

( ) Falten : ( ) Zwischen den Augenbrauen ( ) Papeln ( ) Keratose ( ) Keratose
( ) Peri orbicular ( ) Pusteln ( ) Hyperpigmentierung ( ) Hyperpigmentierung
( ) Nasogene ( ) Zysten ( ) Telangiektasien ( ) Peribuccal ( ) Milium ( ) nevi ( ) nevi
( ) Erythema ( ) Zysten ( ) Couperose
( ) Angiome ( ) Warzen ( ) Ekzeme

 Gesichtskarte

4. DIAGNOSE:
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______________________________________________________________________________________
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5. PROTOKOLL

PROZESS PRODUKT BEMERKUNGEN

1.

2.

Miguel Riofrío zwischen Bolivar und Bernardo Valdiviezo, Loja - Ecuador

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 3.

4.

5.

6.

7.

8.

6. BEMERKUNGEN
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7. EMPFEHLUNGEN
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*Nach dem Ausfüllen des Formulars wird der Zustand des Patienten bei seiner Ankunft in der
Kosmetikkabine bekannt gegeben und über das durchzuführende Verfahren informiert.
*Mit der Unterschrift auf dem Formular für die Gesichtskosmetik ermächtigt der Patient den Behandler,
das Protokoll zu erstellen.
*Fotos, die zu Beginn und am Ende der Sitzung gemacht wurden, sind als Beweis beigefügt.

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UNTERSCHRIFT DER PATIENTENVOLLMACHT CTLGA. DAYANARA LUCÍA CABRERA JADÁN Name:
C
.I. :

Miguel Riofrío zwischen Bolivar und Bernardo Valdiviezo, Loja - Ecuador

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