BELLA NOVA SCHÖNHEITSSALON & SPA

GESICHTSDIAGNOSEBOGEN

DATE: ____/____/____

I. PERSÖNLICHE DATEN
NAMEN UND NACHNAMEN:
_____________________________________________________________
GESCHLECHT: ______________ ALTER: _______________ GEBURTSDATUM: ____/____/_______
ADRESSE: ___________________________________________ BEZIRK: ________________
PROVINZ: _________________ ABTEILUNG: ______________ E-MAIL: _________________
BERUF: ________________________ TELEFON: ______________ HANDY: ____________
WIE SIE IN DAS ZENTRUM KAM:
Website ( ) Facebook ( ) Durch Empfehlung ( ) Andere: _____________

II. VERTRAULICHE KUNDENINFORMATIONEN

JA NEIN
 DIABETES ( ) ( ) ( ) ( )
 ALLERGIEN ( ) ( ) ( ) ( )
 PROB. HERZEN ( ) ( ) ( ) ( )
 PROB. ATEMWEGE ( ) ( ) ( ) ( )
 KREBS ( ) ( ) ( ) ( )
 SCHWANGERSCHAFT ( ) ( ) ( ) ( )
 UNTER EINER DER FOLGENDEN
BEDINGUNGEN LEIDET
KRANKHEIT ( ) ( ) ( ) ( )
_____________________________
III. INFORMATIONEN ÜBER DAS GESICHT
HAUTKRANKHEITEN
JA NEIN
 VERHÜTUNGSMETHODEN ( ) ( ) ( ) ( )
 TTO. MIT HORMONEN ( ) ( )
 HERZPROBLEME ( ) ( ) ( ) ( )
 HYPOTONIE ( ) ( ) ( ) ( )
 BLUTHOCHDRUCK ( ) ( ) ( ) ( )
 VERBRAUCHT WASSER ( ) ( ) ( ) ( )
 VERWENDET MEDIKAMENTE ( ) ( ) ( ) ( )
 KONSUMIERT ALKOHOL ( ) ( ) ( ) ( )
 NIMMT DROGEN ( ) ( ) ( ) ( )

 NEVUS ( )  PUSTULA ( )
 MARK ( )  TELAGIECTASIAS ( )
 ACNE ( )  MILLIUM ( )
 FAHRRÄDER ( )  EFELIDES ( )
 DESQUAMATION ( )  ANDERE ( )
 PÁPULA ( )

AUSSEHEN DER HAUT

 PORES Offen ( ) Zusammengezogen ( ) Halb sichtbar ( )

 TEXTUR : Fein ( ) Mittel ( ) Grob ( )
Flexibel ( ) Geschmeidig ( ) Straff ( ) Glatt ( )
 FARBE Weiß ( ) Weiß ( ) Schwarz ( ) Schwarz ( ) Blass ( ) Blass ( ) Rötlich ( ) Opak (
)
 COMEDONS Schwarze ( ) Weiße ( )
 AUSDRUCKSLINIEN : __________________________________________________________
 WRINKLES Augapfel ( ) Nasolabialis ( ) Frontalis ( ) Lippen ( )

HAUTDIAGNOSE (BIOTYP)

NORMAL ( ) ÖLIG ( ) TROCKEN ( ) GEMISCHT ( )

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PROPENSA: __________________________________________________________________

DERZEIT VERWENDETE PRODUKTE: ___________________________________________

DATUM PRODUKT AKTIV ZWECK

AKZEPTANZ DURCH DEN KUNDEN: DIE KOSMETIKERIN IST NICHT VERANTWORTLICH FÜR
VERSTECKTE DATEN IN IHRER ANAMNESE. DENKEN SIE DARAN, DASS JEGLICHE
KOMPLIKATIONEN ODER FEHLENDE ERGEBNISSE WÄHREND ODER NACH DER BEHANDLUNG,
DIE MIT KRANKHEITEN ODER RELEVANTEN GESUNDHEITSINFORMATIONEN
ZUSAMMENHÄNGEN, AUSSCHLIESSLICH IN DER VERANTWORTUNG DES PATIENTEN LIEGEN.
ICH BESTÄTIGE MIT MEINER UNTERSCHRIFT, DASS ALLE VON MIR GEMACHTEN ANGABEN WAHRHEITSGEMÄSS SIND _____________________
DNI _____________________
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IV. EMPFEHLUNGEN FÜR DEN KUNDEN

1. ______________________________________________________________________________
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2. ______________________________________________________________________________
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3. ______________________________________________________________________________
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4. ______________________________________________________________________________
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5. ______________________________________________________________________________
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UNTERSCHRIFT DES KUNDEN UNTERSCHRIFT DES BEHANDELNDEN ARZTES
NAMEN: _____________________ NAMEN: _____________________
DNI: __________________________ DNI: __________________________

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