PATIENTENFRAGEBOGEN

Bitte am Aufnahmetag ausgefüllt mitbringen

wird von der Klinik ausgefüllt:

Aufn.-Datum Uhrzeit: Uhr
Name: ________________________________ Aufn.-Nr. _____________________________
Anreise per: _____________________________
Vorname: ________________________________ PKW am Ort: _____________________________
geb.: ______________ Tel.: _____________ PKW-Kennz.: _____________________________
Straße: ________________________________ Reisebegl.: _____________________________
PLZ/Wohnort: ________________________________ Letzter Aufenthalt hier:________________________
************************************************************************************************************
Geburtsort: _____________________________ Geburtsname: ____________________________________________
Familienstand: _________________________ Konfession: ___________ Nationalität: _________________
(vh=verheiratet / nv=nicht verheiratet) (0=ohne / 1=ev / 2=rk / 3=sonst.)

Beruf: erlernt: __________________________ zuletzt ausgeübt: __________________________________________

Arbeitgeber: ____________________________ letzter Arbeitstag: _________________________________________
Berentet: nein / ja, seit: _________________ Art: EU-/BU-/Alters-/BG-/KB-/Haftpflicht/priv. Unfallvers.Rente
(Zutreffendes bitte unterstreichen)
Adresse Angehörige:

Name: _________________________________________________________________Telefon: _____________________________

Anschrift: ___________________________________________________________________________________________________

Bitte unterstreichen, ob Ehegatte/Kind/Geschwister/LebensgefährtIn, sonstige Angehörige

Betreuer: nein / ja __________________________________________ Telefon: _________________________________________

(wenn ja, bitte Name, vollst. Adresse und AZ)

___________________________________________________________________________________________________________

Die nachfolgenden Angaben bitte der Krankenversicherungskarte entnehmen und die Karte unbedingt mitbringen

Krankenkasse gesetzlich: _____________________ Geschäftsstelle _________________________________________________

Nr. der Krankenkasse:___________________________ Versicherungs-Nr._________________________________ Status: ________

Zuzahlung befreit: O ja O nein Karte gültig bis: _________________

Krankenkasse privat: ___________________________ Versicherungs-Nr._________________________________ Status: ________

Beihilfe: ja: O nein O

Name: _____________________________________________________________________________________________________

Einweisender Arzt/Krankenhaus: ___________________________________________________________________________

genaue Anschrift und Tel.-Nr.: ___________________________________________________________________________
Tag der Entlassung aus dem zuweisenden Krankenhaus: ______________________________________________________________
Hausarzt / Name: ___________________________________________________________________________
genaue Anschrift und Tel.-Nr.: ___________________________________________________________________________
Facharzt / Name: ___________________________________________________________________________
genaue Anschrift und Tel.-Nr.: ___________________________________________________________________________
Bisher verordnete Medikamente: ___________________________________________________________________________

- Bitte wenden

FRAGEBOG-neu-Pat1-29-03.12
Wahlleistungen: ja (bitte Wahlleistungsvereinbarung ausfüllen und unterschreiben)

Gewünschte Wahlleistung: Wahlleistung Arzt Wahlleistung Einbettzimmer

Versicherungsstatus: Private Krankenversicherung oder gesetzliche Krankenkasse und Zusatzversicherung

Name der Zusatzversicherung …………………………

Die Information über die zusätzlich entstehenden Kosten der Wahlleistung Arzt und Wahlleistung Unterkunft entnehmen Sie
dem aktuellen Pflegekostentarif bzw. den Erläuterungen zur Wahlleistungsvereinbarung.

Vom Pflegedienst der Kliniken Schmieder auszufüllen:

Zimmer-Nr.: ____________ Rollstuhl: ____________ Begleitung erforderlich: _______________
Station: ____________ Rollator: ____________ umsetzbar? _______________
Diabetes: ____________ Anfälle: ____________