WELLNESS ANAMNESE

KUNDENKARTEI
Nachname:_____________________________ Vorname:____________________

Geburtsdatum:___________________

Adresse:_____________________________________________

_____________________________________________

Telefon/Mobil:________________________________________

Email:_______________________________________________

Notfallnummer:_______________________________________

bei weiteren Fragen bitte ankreuzen

Familienstand: O Ledig O Verheiratet O Witwe/r

Haben Sie Kinder:

O Ja Wieviele:____ Wie alt ist das jüngste Kind?____ Stillen Sie?: O Ja O Nein

O Nein O Schwanger

Beruf:_______________________________________________

Tägliche Flüssigkeitsannahme:_________ml

Ihre Ernährungsgewohnheiten/Verzicht auf:

____________________________________________________

Wurde Ihre Ernährung umgestellt und wenn ja, wie lange ist es her?:

O Ja, ____________________________________________________ O Nein

Rauchen Sie? O Ja O Nein

Nehmen Sie Medikamente? O Ja O Nein

Wenn ja, welche? O Marcumar O ASS

Sonstige:_____________________________________________

Haben Sie Vorerkrankungen? O Ja, ________________________ O Nein

Haben Sie Erkrankungen? O Ja O Nein

O Blutgerinnungstörung O Diabetes O Herzkreislaufprobleme O Rhytmusstörungen

O Hypertonie (Bluthochdruck) O Hypotonie (Blutniederdruck) O HIV O Tuberkulose

O Hepatitis O Epilepsie O Ödeme O Heuschnupfen O Asthma O Krebs / Chemotherapie

Sonstige:______________

Haben Sie Allergien? O Ja, _________________________ O Nein

Verhüten Sie: O Ja, _________________________ O Nein

Haben Sie offene Wunden? O Ja, _______________________________ Q Nein

Haben Sie in der letzte Zeit OP gehabt? O Ja, __________________________ O Nein

Wenn ja, wie lange ist es her seit den letzten OP? _______________________

Wurden in den letzten 2 Wochen Ihre Lippen aufgespritzt? O Ja O Nein