Kanton Zürich

Gesundheitsdirektion

Amtlich beglaubigte Unterschrift

Stand Mai 2010

Kantonszahnärztlicher Dienst
Obstgartenstrasse 21
Postfach
8090 Zürich
Telefon +41 43 259 24 21
Fax +41 43 259 51 63
kzd@gd.zh.ch
www.kantonszahnarzt.zh.ch

Unterschrift
Personalien
Name _________________________________________________________________

Vorname _________________________________________________________________

Geburtsdatum _________________________________________________________________

Geschlecht † weiblich † männlich

Staatsangehörigkeit _________________________________________________________________

Bürgerort(e)/Kanton
(bei Ausländern: Geburtsort/-land) _________________________________________________________________

Wohnadresse _________________________________________________________________

Postleitzahl/Ort/Land _________________________________________________________________

Telefon/Fax Privat Telefon _________________________ Telefax ___________________________

Praxisadresse _________________________________________________________________

Postleitzahl/Ort/Land _________________________________________________________________

Telefon/Fax Praxis Telefon _________________________ Telefax ___________________________

Unterschrift _________________________________________________________________

Amtliche Beglaubigung
Die Echtheit der obenstehenden,

† vor mir vollzogenen

† von mir anerkannten

† persönlich bekannt
† ausgewiesen durch ID, Nr. _________________________ Pass, Nr. _________________________

Unterschrift von Name __________________________ Vorname__________________________

wird hiermit amtlich beglaubigt.

Ort und Datum: Stempel:

Unterschrift: