Vertrags -Nr.

_________________________ WV ________

Mitglieds-Nr.________________________

Selbstauskunftsbogen zur Begründung eines Mietverhältnisses

Bitte vollständig und deutlich in Druckbuchstaben ausfüllen.
1. Mietinteressent/in als Vertragspartner/in 2. Partner/in

Name: _Viktoriia___________________________ Name:

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Vorname:
Vorname: _Paliutkiina___________________________ ________________________________________
Geburtsdatum: _05.05.1978_______________________ Geburtsdatum:
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Aktuelle Anschrift: _Stettiner Straße 4 Pinneberg,25421
Aktuelle Anschrift:
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Telefon * :_+4917656472556________________________ Telefon * :

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E-Mail * :
_zhenyapalyutkin@icloud.com_______________________________ E-Mail * :
_______ _________________________________________

Beruf: ________Gärtner__________________ Beruf:

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Arbeitgeber: _Blumenhof Pein_______________________ Arbeitgeber:

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*) freiwillige Angaben, die uns die Kontaktaufnahme mit Ihnen

ermöglichen. Sie wählen mit Ihrer Angabe darüber, wie wir Sie
erreichen können.

Gesamtes Netto-Einkommen, das Ihrem Haushalt monatlich zu Verfügung steht.

EUR _1300 Euro im mindestens + Jobcenter(Wohnung)________________________________________

Person, die zur Wohngemeinschaft gehören und mit einziehen werden (z. B. Kinder und
Angehörige). Diese Angabe benötigen wir für die Ausstellung der
Wohnungsgeberbescheinigung nach § 19 Bundesmeldegesetz und anderer Regelungen zur
Durchführung des Mietvertrages.

Namen, Vornamen , Geburtstag

Person 1: Yevhen Paliutkin 08.07.2006_________________________________________

Person 2: _______________________________________________________________________________________

Person 3: _______________________________________________________________________________________

Person 4: _______________________________________________________________________________________
 Halten Sie zustimmungspflichtige Haustiere?  Hund  Katze  nein  ja Anzahl:__________

Sind oder waren Sie schon einmal Mieter bei uns?  ja  nein

Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die vorstehenden Angaben wahrheitsgemäß
gemacht habe und ich über im Zuge der Erhebung meiner Daten entsprechend Art. 13 und 14
DSGVO informiert wurde.

_Pinneberg___, den__28.12,2023______

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Unterschrift Antragsteller zu 1.