Antrag auf Zuschuss zum Mittagessen in der Ab teilung Schulen und Bildung

Ganztagsschule im Rahmen des Sozialfonds Paradeplatz 10

76726 Germersheim

Schuljahr 20___/ 20___

1. Angaben über die Schülerin / den Schüler, für die / den die Leistung beantragt wird

 männlich  weiblich (Zutreffendes bitte ankreuzen)

Name ______________________ Vorname____________________ Geburtsdatum ____.____._______

Straße, Hausnummer____________________________________________________________________

PLZ, Wohnort _________________________________________________________________________

Besuchte Schule ______________________________________ Klasse______________________

2. Personensorgeberechtigte/r Ein- Personen- Haushalt mit

kommen sorgerecht der/ dem Schüler/in
Mutter: ja nein ja nein ja nein

Name__________________ Vorname__________________      

Straße, Hausnummer ___________________________________ ___________

PLZ, Wohnort ______ ________________________________________

Tel.-Nr. _________________________________________

Vater:

Name __________________Vorname_____________________      

Straße, Hausnummer ___________________________________ ___________

PLZ, Wohnort ______ ________________________________________

Tel.-Nr. _________________________________________

oder
ggf. Partner/in
eines Elternteils: ___________________________________      
Name, Vorname
Sonstige: ___________________________________      
(z. B. Pflegepersonen) Name, Vorname

Zusatzangaben für Pflegeeltern:

Besitzen Sie das Personensorgerecht für den Schüler/Schülerin?  ja  nein

Für wie viele Kinder erhalten Sie Kindergeld? 1 2 3 4 5

- 2 -
3. Angaben zum maßgeblichen Einkommen

Bei der Einkommensberechnung ist das für die Lernmittelfreiheit maßgebliche Einkommen (Summer der positiven
Einkünfte i.S.v. § 2 Abs. 1 bis 3 des Einkommenssteuergesetzes (EStG) – Bruttoeinkommen vermindert um die
Werbungskosten) zu berücksichtigen.

Maßgebliches Einkommen ist somit

- falls sie/er im Haushalt beider Personensorgeberechtigten lebt deren Brutto-Einkommen oder

- falls sie/er im Haushalt einer/eines Personensorgeberechtigten lebt deren/dessen Brutto-Einkommen und
ggf. das Brutto-Einkommen der/des im Haushalt lebenden Partnerin/Partners
- falls sie/er nicht im Haushalt einer/eines Personensorgeberechtigten lebt das Brutto-Einkommen der
Personensorgeberechtigten, in deren Haushalt die Schülerin oder der Schüler zuletzt gelebt hat.

Sofern die Schülerin oder der Schüler verheiratet ist, ist das Brutto-Einkommen des unterhaltspflichtigen
Ehegatten maßgeblich.

Im vorletzten Kalenderjahr 2020 betrug das maßgebliche Einkommen _______________ EUR. (bei ausländischen
Einkünften den Betrag in der ausländischen Währungseinheit angeben).

Beigefügt sind als Nachweise zu dem angegebenen Einkommen:

 Einkommenssteuerbescheid des vorletzten Jahres ( 2020 )

 Rentenbescheid
 Arbeitgeberbescheinigung über den im vorletzten Jahr gezahlten Bruttolohn (Verdienstabrechnung
Dezember)
 Unterhaltsnachweis des Kindes bzw. des Erziehungsberechtigten bei Alleinerziehenden
 Sonstige Belege (evtl. über geringfügige Beschäftigung, etc.) ______________________________________

Bitte beachten Sie:

Leistungen werden ab dem Zeitpunkt der Antragsstellung übernommen. Eine rückwirkende

Geltendmachung ist ausgeschlossen.

Pro Tag der Teilnahme am gemeinschaftlichen Mittagessen ist ein Eigenanteil in Höhe von 1,00 € selbst zu
erbringen.

Ich versichere, dass meine Angaben richtig und vollständig sind und dass ich alle Änderungen, die sich auf die
beantragte Leistung auswirken, sofort der Kreisverwaltung in Germersheim mitteile.
Mir ist bekannt, dass die Gewährung von Leistungen aus dem Sozialfond für das Mittagessen an Ganztagsschulen
widerrufen und zurückgefordert werden kann, wenn ich falsche Angaben mache.

Ort, Datum, Unterschrift des gesetzlichen Vertreters des Schülers /der Schülerin (Vor- und Zuname)

Den Antrag senden Sie bitte an:

Kreisverwaltung Germersheim
FB 24 – Schulen und Bildung
Luitpoldplatz 1
76726 Germersheim