Einstellungsbogen

Sehr geehrter Mitarbeiter, sehr geehrte Mitarbeiterin,

dieser Fragebogen dient der Vervollständigung der Informationen, die Sie uns bereits mit Ihrer
Bewerbung und in Ihrem Bewerbungsbogen gegeben haben. Die Angaben dienen ausschließlich
der Sicherstellung einer reibungslosen und korrekten Durchführung des Arbeitsverhältnisses.

Bitte füllen Sie den Fragebogen vollständig und wahrheitsgemäß aus. Mit einem *
gekennzeichnete Fragen sind nicht verpflichtend und nur freiwillig zu beantworten. Bitte
informieren Sie uns umgehend, sollten sich die in dem Bewerbungsbogen oder diesem
Fragebogen abgefragten Umstände im Laufe des Arbeitsverhältnisses ändern.

Angaben zur Person

Herr Frau
Name: Geburtsname:
Vorname:
Geburtsdatum: Geburtsort:
Geburtsland: Staatsangehörigkeit:
Familienstand: Zahl unterhaltsberechtigter Kinder:
Sind Sie anerkannt schwerbehindert, einem Schwerbehinderten gleichgestellt oder haben Sie
einen entsprechenden Antrag gestellt?* Ja Nein
Wenn ja, Grad der Behinderung*:
Hinweis: Bitte legen Sie ggf. eine Kopie des Schwerbehindertenausweises/Gleichstellungsbe-
scheides vor.
Corona
Sind sie persönlich mit Corona infiziert oder sind Sie Kontaktperson zu einer infizierten Person?
Ja Nein
Stehen Sie corona-bedingt unter Quarantäne? Ja Nein
Wenn ja, bitte Zeitraum angeben: Tagen

Urlaub bei Vorarbeitgeber

• Waren Sie in diesem Kalenderjahr bereits bei einem anderen Unternehmen beschäftigt?
Ja vom bis (bezogen auf das letzte Arbeitsverhältnis)
Nein (weiter mit der Rubrik „Kontoverbindung“)

• Ist Ihnen für das laufende Urlaubsjahr bereits von Ihrem früheren Arbeitgeber
Erholungsurlaub oder Zusatzurlaub gem. § 125 SGB IX* gewährt und/oder ausgezahlt worden?
Ja insgesamt in Höhe von Tagen, davon Zusatzurlaub gem. 125 SGB IX*
Tage.
Nein (weiter mit der Rubrik „Kontoverbindung“)
 Wie hoch war der volle gesetzliche/tarifliche oder arbeitsvertragliche Urlaubsanspruch für ein
Urlaubsjahr bei Ihrem Vorarbeitgeber? Tage.

Die regelmäßige durchschnittliche wöchentliche Arbeitszeit war auf Tage in der Woche
verteilt.
Kontoverbindung
Kontoinhaber:
Name und Sitz der Bank:
IBAN:
BIC:
Steuer
Steueridentifikationsnummer:
Steuerklasse:
Steuerklasse 1-5 = Hauptarbeitsverhältnis
Steuerklasse 6 = Nebenarbeitsverhältnis
Freibeträge (nur bei Steuerklasse 6):
Unterliegen Sie der Kirchensteuerpflicht? Ja Nein
Wenn ja, welcher Konfession gehören Sie an?

Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben. Ich muss mit
arbeitsrechtlichen Konsequenzen rechnen, sollte sich herausstellen, dass die vorstehenden
Angaben bewusst falsch oder unvollständig gemacht wurden.

Ort, Datum Unterschrift ______________________________

 Fragebogen zur sozialversicherungsrechtlichen Beurteilung Erledigungsvermerk PSC:
- durch Arbeitnehmer/-in auszufüllen - bearbeitet am: __________
_____________________________________________________________ _______________________________________________________________ ___________________ ______________________________________________________________

Anrede Vorname, Name ____________________________

Unterschrift PSC
________________________________________________ ______________________________________________________________________ _____________________________________________________

Geburtsdatum Personalnummer (sofern vorhanden)

1. Sozialversicherungsausweis (SVA) und Rentenversicherungsnummer

Das Original des SVA wird vorgelegt. Das Original des SVA wurde schon vorgelegt.

Rentenversicherungsnummer:
Der SVA kann nicht vorgelegt werden.

2. Krankenversicherung
2.1 Ich bin gesetzlich krankenversichert bei folgender Krankenkasse:
........................................................................................................................................................
Eine aktuelle Mitgliedsbescheinigung der Krankenkasse
ist beigefügt.
wird unverzüglich nachgereicht.
2.2 Ich bin bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert/mitversichert:
(Bitte Unternehmen hier eintragen): ...............................................................................................
Im Fall des Eintritts der Krankenversicherungspflicht möchte ich bei folgender gesetzlicher
Krankenkasse versichert werden:
........................................................................................................................................................
In der Vergangenheit war ich bereits gesetzlich krankenversichert:
Ja, bei .....................................................................................................................................
Nein

3. Status bei Beschäftigungsbeginn (bitte Hinweisblatt beachten)

Ich bin zur Zeit:
Hausfrau/-mann
verheiratet
ledig
in eingetragener Lebenspartnerschaft.
Beschäftigte(r) bei einem anderen Arbeitgeber (bitte immer Pkt.4 ausfüllen).
Arbeitsuchende/r
Bezieher einer Sozialleistung (Bescheid in Kopie beifügen, Betrag darf geschwärzt werden)
Arbeitslosengeld I
Arbeitslosengeld II (bei Hartz IV keine Kopie notwendig)
sonstige Leistungen (z. B. Elterngeld, Sozialhilfe)
Schüler/in
Eine aktuelle Schulbescheinigung
ist beigefügt.
wird unverzüglich nachgereicht.
Abiturient/in mit Zeugnis vom: ........................................................................ (Datum)
Eine Kopie des Abiturzeugnisses
ist beigefügt.
wird unverzüglich nachgereicht.
(Schulnoten können geschwärzt werden).

1
Stand: 01.09.2019, DP AG, Version: 10.04.2019
 Ich werde/habe mich um einen Studienplatz im kommenden Semester bewerben/beworben.
Ich werde/habe mich um ein duales Hochschulstudium oder einen Ausbildungsplatz bewerben/beworben.
Freiwilligendienst
Ich übe/übte eine Tätigkeit bei einem Freiwilligendienst (Bundesfreiwilligendienst -BFD-, Freiwilliges Soziales
Jahr -FSJ-, Freiwilliges Ökologisches Jahr -FÖJ- oder freiwilligen Wehrdienst) aus bzw. werde diese Tätigkeit
aufnehmen. (Bitte Zeitraum angeben):

Von (TTMMJJ): ............................................................. bis (TTMMJJ): ............................................................

Student/in
Eine aktuelle Immatrikulationsbescheinigung, aus der die Studieneinrichtung, die Fachrichtung, die
Anzahl der Hochschul- und Fachsemester und der angestrebte Abschluss hervorgehen,
ist beigefügt.
Die Zusatzerklärung für Studenten ist beigefügt und -sofern Sie betroffen sind- von Ihnen zu
unterschreiben.
In Elternzeit bei einem anderen Arbeitgeber von ........................................... bis ...........................................
Selbständige/r
Ich habe unmittelbar vor Beginn der Beschäftigung eine selbständige Tätigkeit bis
(TTMMJJ) ................................................................. ausgeübt.
Ich übe eine selbständige Tätigkeit seit/ab dem ....................................... als .............................................. aus.
Eine Kopie der Gewerbeanmeldung ist beigefügt.
Meine aktuellen jährlichen Bruttoeinkünfte aus selbständiger Tätigkeit betragen ca. ................................. EUR.
Der wöchentliche Umfang der Tätigkeit beträgt: .............................................. Stunden.
Eine Bescheinigung des Steuerberaters in Form einer Gewinn- und Verlust-Rechnung oder
der letzte Steuerbescheid in Kopie ist beigefügt. (bitte Hinweisblatt beachten).
Ich beschäftige mindestens einen sozialversicherungspflichtigen Arbeitnehmer oder mehrere geringfügige
Arbeitnehmer mit insgesamt mehr als 450 EUR monatlich.
Beamtin/-er
Ich habe zur Zeit Urlaub ohne Bezüge.
Rentner/Bezieher einer Beamtenversorgung
Ich erhalte eine Altersrente:
als Vollrente.
als Teilrente.
Ich erhalte eine Rente wegen:
voller Erwerbsminderung.
Ich erhalte eine Beamtenversorgung nach Erreichen der Altersgrenze.
Ich erhalte eine Beamtenversorgung wegen Dienstunfähigkeit.
Eine Kopie des Rentenbescheides bzw. eine Kopie des Bescheides über die Gewährung einer
Beamtenversorgung
ist beigefügt.
wird unverzüglich nachgereicht (Die Höhe der Rentenbezüge kann geschwärzt werden).
Von der gesetzlichen Rentenversicherung befreit
Ich bin Mitglied eines berufsständischen Versorgungswerkes
ja
Eine Kopie des aktuellen Befreiungsbescheides für die Beschäftigung bei der Deutschen Post AG
ist beigefügt.
wird unverzüglich nachgereicht.

2
Stand: 01.09.2019, DP AG, Version: 10.04.2019
 Vollendung des 55. Lebensjahres bei Beschäftigungsaufnahme
Ich habe bei Beginn der Beschäftigung das 55. Lebensjahr vollendet und war davor in den letzten 5
Jahren privat krankenversichert
ja:
und davon 2 ½ Jahre:
wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze krankenversicherungsfrei.
von der Krankenversicherungspflicht befreit.
Hauptberuflich selbstständig tätig.
Kein Status: Ich gehöre keiner der vorgenannten Personengruppen an.

4. Vorbeschäftigungen und weitere Beschäftigungen

Es sind laufende Beschäftigungen bei anderen Arbeitgebern anzugeben. Bei einer auf 3 Monate oder 70
Arbeitstagen befristeten Einstellung sind zusätzlich Vorbeschäftigungszeiten ab Beginn des laufenden
Kalenderjahres (bei Studenten innerhalb der letzten 12 Monate) anzugeben. Die
DEÜV-Meldebescheinigung zur Sozialversicherung des anderen Arbeitgebers ist in Kopie beizufügen.
Soweit Sie die unten aufgeführte "Freiwillige Einverständniserklärung zum Datenschutz" nicht
unterzeichnen, können Sie den Namen und die Anschrift des Arbeitgebers auf der
DEÜV-Meldebescheinigung schwärzen.

Vom Bis Wochen- Arbeits- Monatl. Arbeitgeber 450 Kurz-

(TTMMJJ) (TTMMJJ) arbeitszeit tage pro Entgelt (Name / Anschrift) EUR fristig
Woche (brutto) (*) Job (***)
(**)
Pkt 4.1
beachten

(*) Angabe freiwillig

(**) Ihr durchschnittliches Arbeitsentgelt beträgt/betrug nicht mehr als 450,- Euro monatlich (bis 31.12.2012 = 400,- Euro monatlich).
(***) Ihre Beschäftigung ist/war im Kalenderjahr auf nicht mehr als 3 Monate oder 70 Arbeitstage begrenzt.

4.1 Minijob (450 EUR-Job) bei Fremdarbeitgebern

Ich übe aktuell einen 450 EUR-Job (Minijob) bei einem Fremdarbeitgeber aus und bin dort von der
Rentenversicherungspflicht befreit
ja

5. Angabe zu Kindern
Sofern kein Kinderfreibetrag bei den individuellen Lohnsteuermerkmalen vorhanden ist, habe/hatte
ich mindestens ein
leibliches Kind (Geburtsurkunde)
Adoptivkind (Bescheid vom Jugendamt)
Stiefkind (Heiratsurkunde, Geburtsurkunde)
Pflegekind (Bescheid des Jugendamts)
Einer der zuvor genannten Nachweise (Geburtsurkunde etc.)
ist in Kopie beigefügt.
Weitere Möglichkeiten eines Nachweises entnehmen Sie bitte dem Merkblatt "Angabe zu Kindern",
welches Sie auf Wunsch von PERSONAL DIREKT erhalten.

Anlagen:
Hinweisbogen zum Fragebogen SV
(Nur bei Studenten): Zusatzerklärung für Studenten
3
Stand: 01.09.2019, DP AG, Version: 10.04.2019
 6. Belehrung und Erklärung zu den Fragen 1 bis 5
Die Deutsche Post AG ist verpflichtet, für jeden Arbeitnehmer Beiträge zur Sozialversicherung zu entrichten.
Sie sind daher gesetzlich verpflichtet, der Deutschen Post AG die zur Durchführung des Meldeverfahrens und
der Beitragszahlung erforderlichen Angaben zu machen und die mit diesem Fragebogen von Ihnen
abgeforderten Nachweise vorzulegen (§ 28o SGB IV). Erteilen Sie die auf Sie zutreffenden Angaben nicht
oder legen Sie die abgeforderten Nachweise hierfür nicht vor, begehen Sie eine Ordnungswidrigkeit, die
mit einem Bußgeld belegt werden kann (§ 111 Abs. 1 Nr. 4 SGB IV). Darüber hinaus werden von Ihrem
Arbeitsentgelt die Sozialversicherungsbeiträge abgezogen.

Durch meine Unterschrift erkläre ich, dass ich alle Angaben richtig und vollständig gemacht habe. Die
vorgelegten Nachweise sind aktuell und vollständig. Sofern ich innerhalb der nächsten 12 Monate seit der
Ersteinstellung erneut bei dem derzeitigen Arbeitgeber beschäftigt werde, gelten die gemachten
Angaben dieses Fragebogens weiter. Ich bin gesetzlich verpflichtet, jede eintretende
Änderung/Ergänzung (z.B. Aufnahme / Beendigung weiterer Beschäftigungen) der hier gemachten
Angaben während meiner Beschäftigung oder Wiedereinstellung dem zuständigen
Personal-Service-Center der Deutschen Post AG unverzüglich mitzuteilen und die entsprechenden
Nachweise vorzulegen. Das für Sie zuständige Personal-Service-Center können Sie Ihrer monatlichen
Entgeltabrechnung entnehmen.

Ein Doppel dieses Fragebogens, die Hinweise zum Fragebogen, -bei Studenten zusätzlich: Zusatzerklärung für
Studenten- habe ich erhalten.

x _________________________________
Datum, Unterschrift Arbeitnehmer/-in

Freiwillige Einwilligungserklärung zum Datenschutz

Ich gebe meine widerrufliche Einwilligung dazu, dass fehlende Angaben, die zur
sozialversicherungsrechtlichen Beurteilung meiner Beschäftigung bei der Deutschen Post AG ggf. auch 4 Jahre
nach meinem Ausscheiden im Rahmen einer Betriebsprüfung durch die DRV Bund erforderlich sind, nämlich

- der Zeitraum eines Arbeitsverhältnisses,

- die Wochenarbeitszeit und die Höhe des monatlichen Arbeitsentgelts für Beschäftigungen bei einem
anderen Arbeitgeber,
- der Schul- oder Studienverlauf

von der Deutschen Post AG direkt gegenüber dem anderen Arbeitgeber bzw. der Schul- oder
Studieneinrichtung abgefragt werden können. Diese Angaben dürfen ausschließlich zweckgebunden für die
sozialversicherungsrechtliche Beurteilung meiner Beschäftigung bei der Deutschen Post AG verwendet
werden. Ich kann diese Einwilligung zu jeder Zeit schriftlich für die Zukunft widerrufen. Der Widerruf ist zu
richten an: Deutsche Post AG, PERSONAL DIREKT (E-Mail: personaldirekt@dpdhl.com, per FAX:
0661/920-222 oder per Brief an: Deutsche Post AG, PERSONAL DIREKT in 36029 Fulda).

x _________________________________
Datum, Unterschrift Arbeitnehmer/-in

4
Stand: 01.09.2019, DP AG, Version: 10.04.2019
Bitte diese Selbsterklärung ELStAM mit den Einstellungsunterlagen vorlegen!

Deutsche Post AG
PERSONAL DIREKT
- Team EVA -

Name:

Vorname:

Geburtsdatum:

Beschäftigungs-
niederlassung:

SAP-Personalnummer
(falls bereits vorhanden):

Steuerliche Identifikationsnummer
(Steuer-ID), 11-stellig:
(Ziffern bitte deutlich angeben)

Die Deutsche Post AG ist ab dem mein (Zutreffendes bitte ankreuzen)

(TT.MM.JJJJ)

HAUPTARBEITGEBER
wenn zutreffend bitte Steuerklasse ankreuzen: 1 2 3 4 5

Kinderfreibetrag:

Kirchensteuerabzug:

NEBENARBEITGEBER
(Steuerklasse 6 wird angewendet)

Freibeträge (nur bei

Steuerklasse 6):

Datum Unterschrift Beschäftigte/r